İmplantasiya edilə bilən kardioverter-defibrilyator (İKD)

Əsas məqamlar

• İmplantasiya oluna bilən kardioverter-defibrilyator (İKD) terapiyası üçün göstərişləri bilmək.
• İKD-nin iş prinsiplərini və müalicənin pasiyentin gündəlik həyatına olan təsirini başa düşmək. 
• Cihazın nasazlığını irəli sürən əlamət və simptomları tanımaq. Əgər göstərişdirsə peysmeyker (kardiostimulyasiya) klinikasında əlavə baxış təşkil edilməlidir.  

İKD-nin iş prinsipləri 

• İKD sistemi döş qəfəsinin divarında dərialtı implantasiya edilən nəbz generatorundan və vena vasitəsilə ürəyə yerləşdirilmiş bir və ya daha çox elektroddan ibarətdir.  
• Ağır ürək çatışmazlığında biventrikulyar peysinqə imkan verən İKD istifadə edilə bilər. 
• İKD davamlı olaraq ürək ritmini monitorinq edir. Ürək ritmi azalarsa cihaz konvensional peysmeyker (kardiostimulyator) kimi funksiya göstərəcək. Ventrikulyar aritmiya zamanı cihaz antitaxikardiya peysinqi, kardioversiya və ya defibrilyasiya ilə normal ürək ritmini qaytaracaq. 
  •  Antitaxikardiya peysinqi zamanı (sürətləndirilmiş peysinq) İKD aritmiyadan daha yüksək ritmdə bir neçə impuls çatdırmaqla ventrikulyar taxikardiyanı (VT) dayandırır. 
  • Kardioversiya zamanı İKD qeyd edilən ritmlə zamana görə uyğunlaşdırmaqla  çatdırılan şok verməklə (sinxronlaşdırılmış) normal ritmi geri qaytarır. 
  • Sinxronlaşdırılmamış şok verilən defibrilyasiya ventrikulyar fibrilyasiyanı (VF) müalicə etmək üçün istifadə edilir.
• Antitaxikardiya peysinqi ağrısızdır, lakin xarici kardioversiyaya nisbətən  çatdırılan enerjinin əhəmiyyətli dərəcədə daha kiçik (100-360 C qarşı 5-40 C)  olmasına rəğmən həm kardioversiya, həm də defibrilyasiya ağrıya səbəb olur. 
  • Şok çatdırılması üçün lazım olan eneji adətən 5-10 il işlək vəziyyətdə olan kiçi bir xüsusi batarerya ilə təmin edilir.
• İKD ilə müalicəni trigger edən anormal ritmlər cihazın yaddaşında EKQ formatında yazılır.

İKD implantasiyasından əvvəl müayinələr 

• Cihaza göstəriş olduğuna və heç bir əks-göstərişin mövcud olmamasına əmin olmaq üçün İKD implantasiya edilməzdən öncə pasiyent uyğun bir xəstəxanada mütləq ətraflı müayinələrdən keçməlidir.
• İKD implantasiyasndan öncə ən çox aparılan müayinələr bunlardır:
  • anamnez (hadisələrin tarixçəsi, aritmiyaların yaranması və yaxın qohumlarda qəfil ölümlər, pasiyentdə ürək xəstəlikləri və digər xəstəliklər, bunların pasiyentin proqnozuna təsiri)
  • fiziki müayinə
  • qan zərdabında elektrolitlər, ürək fermentləri
  • exokardioqrafiya 
  • davamlı ambulator EKQ monitorinqi 
  • klinik fiziki çalışma testi 
  • ürəyin və koronar arteriyaların kontrast müayinələri
  • invaziv elektrofizioloji müayinələr.
• Həmçinin, bəzi hallarda ürəyin MRT, miokardın biopsiyası, molekulyar bioloji və ya genetik tədqiqatlar daxil olmaqla ixtisaslı digər kardioloji müayinələrə də göstəriş ola bilər.

İKD terapiyası üçün göstərişlər

• İKD terapiyasının effektivliyi bir sıra randomizə edilmiş tədqiqatda "?>  aşağıdakı cədvəldə təqdim edilən göstərişlərdə nümayiş olunmuşdur. Ən son hesablamalara əsasən İKD terapiyasının qiymət/effektivlik xüsusiyyəti ən azından arterial hipertenziya və ya hiperxolesterolemiyada istifadə edilən farmakoterapiya qədərdir. 

Profilaktik müalicə (birincili profilaktika) 

• Birincili profilaktikanın məqsədi yüksək riskli pasiyentlərdə ürək dayanmasının qarşısını almaqdır. 
• Həyati təhlükəli aritmiyaların və qəfil ölümün riski miokard infarktından sonra sol mədəciyin yığılma qabiliyyətinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması (sol mədəciyin atım fraksiyası ≤ 35%) olan pasiyentlərdə xüsusilə yüksəkdir.
  • İKD bu pasiyentlərdə proqnozu əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdıracaq. Xüsusilə əgər davamsız VT yazıldıqda İKD tövsiyə edilir. 
  • İKD üçün ehtiyac miokard infarktından yalnız ən azı 40 gün keçdikdən sonra qiymətləndirilir.
  • Əgər QRS kompleksinin davam müddəti > 130 ms-dirsə və Nyu-York Ürək Assosiasiyasının təsnifatı üzrə pasiyentdə ürək çatışmazlığı III-IV sinifdirsə ürək yığılmalarını sinxronlaşdrımaq üçün əlavə ürək çatışmazlığı peysinqi (ürək resinxronizasiya terapiyası) tövsiyə edilir.
• Həmçinin, profilaktik müalicə ürək elektrofiziologiyası mütəxəssisi tərəfindən uyğun hesab edildikdə ürəyin digər üzvi xəstəliklərində (məsələn, dilatasion və hipertrofik kardiomiopatiya) və ventrikulyar aritmiyalara səbəb olma potensialı olan irsi xəstəliyə (məsələn, uzun QT sindromu, Bruqada sindromu) görə həyati təhlükəli aritmiyaların yüksək riski qarşısında olan pasiyentlərdə istifadə edilə bilər.

Ürək dayanmasından sonra müalicə (ikincili profilaktika) 

•  İKD cihazları ilkin olaraq həyati təhlükəli mədəcik aritmiyaları diaqnozu qoyulmuş pasiyentlərdə qəfil ölümün qarşısını almaq üçün yaradılmışdır.
• İnfarktdan sonrakı gec dövrdə VT/VF İKD üçün ən çox qeyd edilən göstərişdir. Bununla birlikdə bu cihazın digər vəziyyətlərdə effektivliyi mübahisələdir və ürək dayanması müalicə edilə bilən və ya geri qaytarıla bilən səbəbdən olmadıqda implantasiya həmişə nəzərdən keçirilməlidir. 
• Davamlı VT zamanı, xüsusilə aritmiya bayılmaya səbəb olduqda və ya  pasiyentdə üzvi ürək xəstəliyi varsa (sol mədəciyin atım fraksiyası < 40%) İKD göstərişdir.
• Əgər QRS kompleksi > 130 ms və  sol mədəcəiyin atım fraksiyası < 35%-dirsə ağır ürək çatışmazlığında (Nyu-York Ürək Assosiasiyası təsnfiatı üzrə III-IV sinif) əlavə ürək çatışmazlığı peysinqi (kardiostimulyasiya) tövsiyə edilir.

İKD terapiyasına əks-göstərişlər 

• Əgər VT/VF aşağıda göstərilənlər kimi geri dönə bilən və ya müalicə edilə bilən səbəblərdən yaranırsa İKD terapiyası əks-göstərişdir: 
  • kəskin miokard infarktı və ya işemiya 
  • travma
  • miokardit
  •  elektrolit pozulması 
  • dərmanla induksiya edilən proaritmiya
  • Volf-Parkinson-Vayt sindromu, sağlam ürəkdə VT və ya kateter ablasiyası ilə müalicə edilə bilən digər aritmiyalar. 
• İKD terapiyasına digər əks-göstərişlər 
  • Yanaşı mövcud olan xəstəliklərə görə gözlənilən həyat müddəti 12 aydan azdır. 
    • Bununla birlikdə İKD ağır ürk çatışmazlığı olan pasiyentlərdə ürək transplantasiyası üçün körpü müalicəsi rolunu oynaya bilər.
  •  Müalicəyə pis riayət (məsələn, psixi xəstəliyə görə) 
  • Vəziyyət farmakoterapiyanın və ya digər vasitələrin köməyi ilə stabilləşdirilənə kimi arasıkəsilməz VT və ya tez-tez təkrarlanan  VT/VF (”arithmiya tufanı”).
• Pasiyentin əsas xəstəliklərinin əhəmiyyətini qiymətləndirən zaman pasiyentin müalicə  həkiminin rolu kritik əhəmiyyətə malikdir. Buna görə də ilkin göndəriş sənədində invaziv müdaxilələrə və İKD terapiyaya mümkün əks-göstərişlər daxil edilməlidir. 

İKD cihazının tətbiqi və pasiyentin monitorinqi

İKD cihazının tətbiqi 

• İKD cihazının tipi hər bir pasiyentin ehtiyacları nəzərə alınaraq fərdi əsasla seçilir.
  • Daimi peysinq (kardiostimulyasiya) tələb olunan pasiyentlər fizioloji peysinqdən, ağır ürək çatışmazlığı olan pasiyentlər isə biventrikulyar peysinqdən faydalanır.
  • Digər hallarda tək mədəcik peysinqinə qabil bir bir cihaz tövsiyə edilir.
• Adi peysmeyker (kardiostimulyator) cihazında  olduğu kimi adi İKD nəbz generatoru yerli keyləşdirmə altında adətən sol körpücük sümüyündən aşağıda dərialtı implantasiya edilir.  Elektrodlar vena vasitəsi ilə ürəyə yerləşdirilir. Əvvəlki cihazlar böyük ölçüdə idi və onların ümumi anesteziya ilə ya döş əzələsinin altında, ya da qarın divarında yerləşdirilməsinə ehtiyac var idi. 
• Seçilmiş hallarda ürək daxilinə yerləşdirilmiş heç bir elektrodsuz tamamilə dərialtı cihaz ("dərialtı İKD" adlandırlan) istifadə edilə bilər.
  • Əgər ürəyin peysinqinə heç bir ehtiyac yoxdursa və ya elektrodların ürək daxilinə yerləşdirilməsi mümkün deyilsə belə bir cihaz nəzərdən keçirilə bilər.
• Əvvəllər implantasiya prosedurunun bir hissəsi kimi pasiyent adətən narkoz olunurdu və İKD-nin aritmiyanı doğru aşkar etməsinə və bitirməsinə əmin olmaq üçün VF induksiya edilirdi. Müasir cihazlar o qədər etibarlıdır ki, dərailtı İKD-lərin tətbiqindən savayı bu təcrübədən demək olar ki, tamamilə imtina olunmuşdur. 
• Əksər pasiyentlər implantasiyadan bir gün sonra xəstəxanadan evə yazılır. Evə yazılmazdan öncə normal ürək ritminin tanınması, bradikardiya və mədəcik aritmiyalarını avtomatik müalicə edilmsi üçün pasiyentin vəziyyəti, aritmiyanın xarakteri və kardioloji müayinələrin nəticələri nəzərə alınmaqla İKD  fərdi olaraq proqramlaşdırılır. 
  • Ağrılı "şok terapiyası"-nın qarşısının alınması üçün proqramlaşdırmada aritmiyalara görə birinci sıra müalicə kimi uzun müddətli aşkar etmə müddətlərinə və antitaxikardiya peysinqinə üstünlük verilir. 
• Antitaxikardiya peysinqi ağrısızdır və aritmiyaların birinci sıra müalicəsi kimi üstünlük verilir."?>

Peysmeyker (kardiostimulyasiya) klinikasında təqib

• İlk təqib baxışı adətən peysmeyker klinikasında 1-3 aydan sonra, daha sonrakı baxışlar isə təqribən hər 6-12 aydan bir aparılır.
  • Peysmeyker klinikasında baxışlar arasındakı intervallar pasiyentin təhlükəsizliyini zərbə altına qoymadan məsafəli monitorinq sistemləri  ilə uzadıla bilər. Həmçinin, məsafəli monitorinq cihazın müxtəlif funksional nasazlığını əvvəllər olduğuna nisbətən daha tez tanınmasına imkan verir. 
• Peysmeyker klinikasında həkim pasiyentin klinik vəziyyətini yoxlayacaq və müntəzəm peysmeyker ölçmələrini aparacaq. Bundan əlavə, İKD-nin yaddaşında qorunulan məlumatları oxumaq, son baxışdan bəri cihazın hər hansı bir aritmiya tapması və müalicə etməsini yoxlamaq üçün xarici proqramlaşdırma qurğusu  istifadə ediləcək.
• Yaddaşda saxlanılan bütün epizodlar diqqətlə öyrənilir və İKD-nin aritmiyaların uyğun olaraq aşkar və müalicə edilməsində effektivliyi qiymətləndirlir.
• Hesablamalara görə, İKD aktivləşmələrinin 10-30%-i qeyri-müvafiqdir.
  • Qeyri-müvafiq aktivləşmələrin ən çox rast gəlinən səbəbləri sinus taxikardiyası və qulaqcıqların fibrilyasiyasıdır.
  • İKD-nin proqramlaşmasını dəyişdirmək vasitəsi ilə qeyri-müvafiq aktivləşmənin təkrarlanmasının qarşısını almaq üçün cəhd göstərilməlidir. Aritmiyanın tezliyi mədəcik aritmiyalarını aşkar etmək üçün istifadə edilən əsas meyardır. Lakin İKD, həmçinin, aritmiyanın başlanmasının qəfilliyini, tezliyin müntəzəmliyini, taxikardiyanın davam müddətini və mədəcik kompleksinin formasını  aşkar etmək üçün də proqramlaşdırıla bilər. 
  • Təkrar proqramlaşdırmaya əlavə olaraq çox zaman pasiyentin dərman vasitəsini modifikasiya (məsələn, beta-blokatorun dozasının artırılması vasitəsi ilə) etmək lazımdır.
• İzolə olunmuş, lazımi surətdə müalicə edilmiş epizod adətən əlavə tədbir tələb etmir.  Bununla birlikdə, əgər İKD terapiyası hadisələri tez-tez olsa adətən ya pasiyentin qəbul etdiyi dərman vasitəsinin, ya da qurğunun proqramlaşdırmasının düzəlişlərə ehtiyacı vardır. 

İlkin səhiyyə xidmətində müalicə və təqib 

• Əsasında duran vəziyyətin optimal idarə edilməsi mədəcik aritmiyalarının riskini azaldacaq və İKD ilə generasiya edilən elektrik şoklarının ehtimalnı aşağı salacaq.
•  Adətən, əsasında duran vəziyyətin idarə edilməsi pasiyentin müalicə həkiminin cavabdehliyindədir. Müalicə həkimi hər təqib baxışı zamanı müalicəni və dərman  vasitələrini yoxlamalı və optimallaşdırmalıdır.
• Bununla birlikdə, antiaritmik dərman vasitəsi peysinq klinikasının həkimi ilə əvvəlcə konsultasiya edilmədən əsla dəyişdirilməməlidir.

Peysmeyker (kardiostimulyasiya) klinikası ilə konsultasiya üçün göstərişlər

İKD funksiyası

• İKD aritmiyaların qarşısını almır. Bu cihaz yalnız artıq başlanmış VT/VF-ni dayandıracaq. İKD tərəfindən şok verilməsi həmişə peysmeyker klinikasında bir yoxlanma və ya məlumatları məsafədən ötürülməsi üçün bir göstərişdir. 
  • Əgər izolə olunmuş şok verilibsə, pasiyent bayılma epizodu və ya davamlı ürəkdöyünmə hissləri keçirirsə peysinq klinkasına növbəti iş günü müraciət edilməlidir. 
• Əgər cihaz bir neçə dalbadal şok verirsə və ya pasiyentin vəziyyəti şokdan sonra pisləşirsə təxirəsalınmaz tibbi yardıma müraciət edilməlidir.
  •  İlk yardım verildikdən sonra pasiyent İKD-nin funksiyasının yoxlanıla bildiyi bir xəstəxanaya göndərilməlidir. 

İKD nasazlığı

• Müasir İKD-lər xarici maneələrə qarşı yüksək dərəcədə rezistentdir və gündəlik həyatda onlara  birdəfəlik zədələnmə vurulması ehtimalı praktik olaraq qeyri-mümkndür (cədvəl ).   
• Bununla birlikdə, bir çox xəstəxana müayinələri və prosedurları İKD-nin işləməsinə təsir göstərəcək və peysmeyker klinikasının həkimi ilə əvvəlcədən konsultasiya həmişə lazımdır.
  •  Diatermiya VF səbəbindən şok vurulması kimi yanlış şərh edilə bildiyindən  cərrahiyyə zamanı  İKD mütləq müvəqqəti olaraq deaktivasiya edilməlidir. 
• Müasir İKD sistemləri pasiyent təhlükəsizliyini artırmaq üçün bir neçə özünü-yoxlama xüsusiyyətini özündə cəmləşdirir.
  • Məsələn, İKD müntəzəm intervallarla batareynın davam müddəti və elektrodların tamlığını yoxlamaq üçün proqramlaşdırıla bilər. Əgər müəyyən vəziyyətlər mövcuddursa monitorinq sistemi pasiyenti eşidilə bilən səs siqnalları ilə xəbərdar edir və pasiyent daha sonra kardiostimulyasiya (peysinq) klinikasında baxış təyin edir. 
  • Məsafəli monitorinq sistemi kardiostimulyasiya (peysinq) klinikasındakı həkimin vəziyyəti internet vasitəsi ilə yoxlamağa qabil olması üçün mümkün nasazlıq barədə məlumatın avtomatik olaraq yönəldilməsinə imkan verir. 
• İKD batareyasının davam müddəti adətən 5-10 ildir. Batareya sistemin ayrılmaz bir hissəsi olduğu üçün və təkrar yüklənilə bilmədiyindən batareya müddətinin sonunda nəbz generatoru bütünlüklə dəyişdirilməlidir. 
• Problemin və ya nasazlığın hətta əgər ötəri olması barədə şübhələnilsə də İKD sisteminin funksiyası mütləq  kardiostimulyasiya (peysinq) klinikasında mümkün qədər tez yoxlanılmalıdır. 

İKD ilə olan pasiyentlərdə aritmiyaların müalicəsi

• İKD yerləşdirilmiş pasiyentlərin 40-70%-i antiaritmik dərman vasitəsi istifadə edir.
• Dərman müalicəsi həyati təhlükəli mədəcik aritmiyalarına əlavə olaraq xüsusilə qulaqcıqların fibrilyasiyası üçün lazımdır.
  • Qulaqcıq aritmiyalarının effektiv müalicəsi qeyri-müvafiq İKD terapiyasının riskini azaldır.
  • Qulaqcıqların fibrilyasiyasında antikoaqulyant müalicəsi üçün olan təlimatlar digər pasiyentlər üçün verilənlərə oxşardır.
  • İKD-nin elektrodlarını istifadə edərək elektrik kardioversiyasını aparmaq ən təhlükəsizdir. Əgər bu mümkün deyilsə implantasiya edilmiş peysmeykerləri olan pasiyentlərdəki kimi eyni ehtiyat tədbirlərinə riayət edilməlidir. Xarici kardioversiyadan sonra İKD cihazının funksional fəaliyyəti mütləq peysmeyker klinikasında yoxlanılmalıdır. 
• Antiraritmik dərman vasitəsi başlanan zaman pasiyentin monitorinqi intensivləşdirilməlidir. Həmçinin, İKD cihazının təkrar proqramlaşdırılmasına və hətta təkrar sınaqdan keçirlməsinə ehtiyac ola bilər.
• Əgər intensivləşdirilmiş dərman müalicəsinə baxmayaraq İKD tez-tez aktivləşirsə ("aritmik tufan" adlandırılan) kateter ablasiyası lazım ola bilər.

İKD-nin gündəlik həyat fəaliyyətinə təsiri 

• Müasir İKD-lər kiçik, yüngül çəkildir və buna görə də kiayət qədər az gözəçarpandır. Əksər pasiyentlər onların mövcudluğuna tezliklə öyrəşir. 
• İlkin mərhələdən sonra bu cihaz pasiyentin əmək, ev həyatına və ya hobbilərinə demək olar ki, təsir etmir.
  • Yüngül fiziki çalışmalar tövsiyə olunur, lakin qəfil, gərgin çalışmalar aritmiyaya səbəb ola bildiyi üçün qaçınılmaldır.
  • Təklikdə üzmək, 5 metdən dərinə suya baş vurmaq və döyüş-idman növləri qadağandır.
  • Pasiyentin normal intim həyatdan və ya səyahətlərdən zövq almaması üçün heç bir əsas yoxdur.
• Nəqliyyat vasitəsini idarə etməklə bağlı məhdudiyyətlər pasiyentin əsas xəstəliyi və aritmiyanın səbəb olduğu simptomlardan asılıdır.
  • VF-dən və ya az da olsa bir müddətə huşun pozulmasına səbəb olan VT-dən sonra nəqliyyat vasitəsini idarə etmək 3 ay ərzində qadağan edilməlidir. Əgər simptomlar təkrar baş verməyibsə bu müddətdən sonra nəqliyyat vasitəsinin idarə edilməsi bərpa oluna bilər. 
  • Huş səviyyəsinə təsir göstərməyən aritmiya zamanı antitaxikardiya peysinqi adətən nəqliyat vasitəsinin idarə olunmasının dayandırılması üçün bir göstəriş deyil.
• Peşəkar sürücülük birdəfəlik qadağandır və digər peşə məhdudiyyətləri ilə bağlı peysmeyker (kardiostimulyasiya) klinikasının heyəti ilə konsultasiya edilməlidir.

 Müvafiq resurslar 

• Digər Sübutların xülasələri 
• Ədəbiyyat