Pnevmotoraks

Vacib olanlar

• Qapalı pnevmotoraks müəyyənləşdirilməli və dərhal müalicə edilməlidir. Döş qəfəsi ağrısına və tənəffüs çətinləşməsinə əlavə olaraq xəstəliyin simptomlarına taxikardiya, sianoz, boyunda gərginləşmiş qan damarları və hipotenziya daxildir.
• Spontan pnemotoraks kəskin döş qəfəsi ağrısının və cavan siqaret çəkən şəxslərdə və həmçinin xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi olan xəstələrdə  təngnəfəsliyinin səbəbi kimi gözdən keçirilməlidir. 

Klassifikasiya

• Birincili spontan pnevmotoraks 
  • Digər tərəfdən, sağlam ağciyərləri olan şəxslərdə meydana çıxır.   Adətən, ağciyərin zirvəsindəki ağciyər alveollarının deşilməsi hava sızmasına səbəb olur.
  • Daha sıx hallarda uzun,arıq şəxslərdə və 20-40 yaşlı kişilərdə meydana çıxır. 
  • Xəstələrin 90 %-dən çoxu siqaret çəkənlərdir.Xəstələr adətən, uzun və arıq olur.
• İkincili spontan pnevmotoraks
  • Digər ağciyər xəstəliyinin ağırlaşması (şəkillər )
    • Adətən, XOAX, lakin həmçinin astmada, infeksiyalarda, şişlərdə, interstisial ağciyər xəstəliklərində olur.
    Bu vəziyyət birincili formadan daha kəskindir və həyati təhlükə daşıyır. Çünki ağciyərin funksiyasına artıq ağciyər xəstəliyi təsir etmişdir.
• Travmatik pnevmotoraks
  • Döş qəfəsinin penetrasiya edən travması, qabırğa sınığı, digər zədələnmə ilə birgə döş qəfəsi daxili təzyiqin artması.
• Yatrogenik pnevmotoraks
• Kateterizasiyalar, döş qəfəsi bölgəsində punksiyalar və əməliyyatlar;müsbət təzyiq ventilyasiyası
• Qapalı pnevmotoraks
  • Plevra boşluğunda bir tərəfli qapaq yaradılır ki, inhalyasiya zamanı hava plevra boşluğuna daxil olsun, lakin ordan geri çıxışı mümkün olmasın.Yanaşı təzyiqlərdəki dəyişikliklərə görə ventilyasiya qəflətən pisləşir.
  • Adətən  mexaniki ventilyasiya və reaniimasiya tədbirləri edilməsi ilə əlaqəli travma almış xəstələrdə görsənir.
  • Çox təcili müalicə vacibdir.

Əlamətlər

• Kəskin döş qəfəsi ağrısı, təngnəfəslik və öskürək kimi qıcıqlandırıcı faktorlar başlıca simptomlardır.
  • Başlanğıc sürətlə olur və simptomlar nəfəs almaqla və fiziki güc ilə şiddətlənir. Ağrı eyni tərəfli çiyinə irradasiya edir.
    
    • Simptomlar 24 saat ərzində uyğunlaşma səbəbilə yüngülləşir.
  • Kiçik pnevmotoraks simptomsuz ola bilər və ya çox zəif simptomlar verə bilir. 

Kliniki göstəricilər

• Zəifləmiş və ya itmiş tənəffüs səsləri, pisləşmiş döş qəfəsi hərəkətliliyi və exo verən boşluq (sürətli səslə) perkussiya səsləri adətən, müşahidə edilir
• Döş qəfəsi hərəkəti asimmetrik ola bilər.
• Kiçik pnevmotoraksda kliniki əlamətlər normal ola bilər.
• Taxikardiya, sianoz və və hipotenziya gərginlik pnevmotoraksında müşahidə edilə bilər.
• Subkutan emfizema ortaya çıxa bilər ( təzyiq edilən dəridə krepitasiya)
• Zədələnmə əlaməti ( hematoma, sınmış qabırğadan krepitasiya, və s.) döş qəfəsində görsənə bilər.

Diaqnoz

• Diaqnozu təsdiqləmək üçün döş qəfəsi rentgenoqrafiyası, ( ön-arxa, ayaq üstə çəkilişə üstünlük verilir) və ya ultrasəs müayinəsi həmişə vacibdir.
  • Kollaps olmuş ağciyərdən havanın çıxmağı görsənir.
  • Kiçik pnevmotoraksı müəyyənləşdirmək (şəkil) çətin ola bilər. Tənəffüs vermə zamanı çəkilən rentgenoqrafiya faydalı ola bilər.
  • Kiçik emfizematoz qabarcıq pnevmotoraksa bənzədilə bilər və səhv nəticəyə səbəb ola bilər.
• Xüsusi hallarda KT-a ehtiyac ola bilər ( diaqnostika problemlərində, əməliyyat planlaşdırılarsa, etiologiyanın araşdırılması zamanı)

Müalicə

Konservativ müalicə

• Aşağıdakı hallar mövcuddursa konservativ müalicə ( hər 1-3 gündən bir döş qəfəsi rentgenoqrafiyası ilə təqib edilməlidir) spontan pnevmotoraksda  icra edilə bilər:
  • Xəstə sağlamdırsa.
  • Xəstənin təngnəfəsliyi yoxdursa, hava dolmuş sahə plevral boşluğun yarıısından da azdırsa (ən maksimal ölçü 3 sm-dən kiçikdir) və təqib zamanı böyümürsə. 
• Pnevmotoraks ölçüsü 2-3 gün ərzində kiçilməlidir və ən az iki həftədə yox olmalıdır.
• Təqib  ev şəraitində müalicə ilə icra edilə bilər. Simptomlar pisləşərsə xəstə dərhal həkim ilə əlaqə saxlamalıdır.
• Əgər konservativ müalicə xəstəxana şəraitində aparılırsa  oksigen terapiyası havanın plevra boşluğundan sorulmasını sürətləndirə bilir. ( ağciyər kapilyarlarındakı qanın azot tərkibi azalır və bu sorulma üçün lazım olan qradientin 10 dəfə artmasına səbəb olur)

İnvaziv müalicə

• Qapalı pnevmotoraks həmişə təcili müalicə üçün göstərişdir. Aspirasiya edici iynə plevra boşluğuna salınır və plevral drenaj yerləşdirilir, beləliklə də qapalı pnevmotoraks açıq pnevmotoraksa çevirilir.
  • Torakosentez travma qurbanlarında və ya reanimasiya tədbirləri icra edilmiş tənəffüs etməkdə çətinlik çəkən və qapalı pnevmotoraksın əlamətləri düşünülən xəstələrdə əgər təsdiqləyici döş qəfəsi rentgenoqrafiyası icra edilə bilmirsə göstərişdir.
  • Qapalı pnevmotoraksda çox təcili hallarda hər hansı bir iynə (geniş vena kanyulasına üstünlük verilir) istifadə edilə bilər.
    • Aktiv  müalicə (drenaj və ya aspirasiya), əgər aşağıdakı halların biri olarsa pnevmotoraksın digər növlərində göstərişdir:
      • Ağciyər əgər nəzərə çarpacaq qədər və ya tam olaraq kollapsa uğrayıbsa.
      • Xəstənin xroniki ağciyər xəstəliyi varsa.
      • Xəstənin əhəmiyyətli dərəcədə təngnəfəsliyi varsa ( məs. əvvəllər sağlam olan xəstənin piyada gəzmək kimi yüngül fiziki aktivlikdə təngnəfəsliyi mövcuddur)
    • Yeganə olaraq, xəstəni plevral vakuum üçün xəstəxanaya istiqamətləndirməkdə çətinlik çəkilməsi kimi çox az hallarda aspirasiya tətbiq edilə bilən müalicə üsuludur. Aspirasiya artıq pnevmotoraksın bütün növlərində seçim müalicəsi kimi tövsiyyə edilən müalicə üsuludur.  "?>. Aspirasiyanın nəticələri xəstələrin 70 %-də yaxşıdır."?>.Prosedur aşağıdakı kimi həyata keçirilir:
      • ikinci və üçüncü qabırğalar ( ikinci qabırğa döş sümüyü bucağı səviyyəsindədir ) arasından orta körpücük xəttindən yerli keyləşdirmə edərək iynə (ən az 3 sm uzunluğunda ) və kateter ilə (məs. qalın  Viggo^® kateteri ilə) plevral sahəni punksiya edin .
      • İynəni kateterdən keçirərək çıxardın və kateteri 50-100 ml-lik şırınqaya birləşdirin (Luer açarı).
      • Müqavimət hiss edilənəcən və ya xəstənin şiddətli öskürəyi yarananadək və ya 2.5 l hava aspirasiya edilənəcən havanı aspirasiya edin.
    • Plevral vakuum travmatik pnevmotoraksda, kollaps olmuş ağciyərdə və kəskin təngnəfəsliyi olan xəstələrdə tövsiyyə edilir. Prosedura aşağıdakı kimi icra edilir:
      • Plevral sahədə maye olmazsa kiçik plevral punksiya kateterini (9-12 Frenç) istifadə edin. Digər kateterlər əgər kateterin son 10 sm--də dəlik varsa istifadə edilə bilər.
      • Yerli ağrısızlaşdırma ikinci və ya üçüncü qabırğanın altından infiltrasiya edilir. Qabırğa sümüyünün ətrafındakı toxuma xüsusilə yaxşı keyləşdirilməlidir.
      • Qabırğanın yuxarı kənarına mümkün olduqca yaxın yerdən neştərlə dəri və dərialtı toxumanı kəsin. Plevral sahəyə küt alətlə (kril) yol yaradın.
      • Troakarı plevral sahəyə güc tədbiq etmədən salın.
      • Kateteri dərhal vakuumla (10-20 sm H₂O) birləşdirin və ya Heimlich qapağı istifadə edin. 
      • Travmatik pnevmotoraks tez-tez hemotoraksla əlaqəli olur. Belə hallarda plevral sahə orta və ya arxa qoltuq xəttindən altıncı qabırğarası sahədən (döş giləsi adətən beşinci qabırğaarası sahədə yerləşir) geniş (20-24 Frenç) kateterlə drenaj edilməlidir.Kəsiyi neştərlə etmək və sonra plevral sahəyə yol açmaq üçün barmaqlardan istifadə etmək daha etibarlıdır Adətən, xəstəxanaya köçürülməmişdən əvvəl hemotoraksı drenaj etmək vacib deyil.
      • Əgər ağciyər şişmirsə digər drenajı salın.
    • Əgər hava sızıntısı vakuuma baxmayaraq davam edirsə sızma cərrahiyə ilə, günümüzdə isə adətən, endoskopik olaraq müalicə ediləcəkdir .Döş qəfəsinin açılmasına nadirən ehtiyac olur. 
    • Müalicədən sonra xəstə 2-4 həftə fiziki aktivlikdən və 2 həftə boyunca hava uçuşlarından uzaq durmalıdır. 

Aktiv müalicə"?>

Proqnoz

• Həm birincili , həm də ikncili pnevmotoraks xəstələrin 50 %-də yenidən yaranmağa meylli olur. 
• Cərrahi müalicə barədə ən geci ikinci pnevmotoraks hadisəsindən sonra düşünülür.

Əlaqəli mənbələr

• Literature

Henry M, Arnold T, Harvey J; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58 Suppl 2():ii39-52. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2():ii18-31.