Qadınlarda enurez (seyri-iradi sidik ifrazı)

Əsasları

• Gərginlik (stress) tipli qeyri-iradi sidik ifrazının digər ginekoloji, uroloji və nevroloji tipli müalicə edilə bilən xəstəliklər nəticəsində yaranan qeyri-iradi sidik ifrazı növlərindən fərqləndirmək vacibdir.
• Çanaq dibi əzələlərinin fiziki hərəkətlərlə möhkəmləndirilməsi hər növ qeyri-iradi sidik ifrazı (QSİ) üçün effektiv sayılır.
  • Gərginlik (stress) tipli QSİ zamanı konservativ müalicə qeyri-effektiv olduqda mini-invaziv sərbəst slinqin (ilgək) suburetral implantasiyası (TVT əməliyyatı,  suburethral sling) tətbiq edilir.
• Bədən çəkisinə nəzarət, çanaq dibi əzələlərinin möhkəmliyinin qorunub saxlanılması, siqareti tərgitmək, qəbizliyi müalicə etmək və eləcə də fiziki fəallıq qeyri-iradi sidik ifrazının qarşısını alır. 

Qeyri-iradi sidik ifrazının növləri

1. Stress tipli QSİ- də sidiyin ifrazı fiziki güc və ya gərginlik (məs. öskürmək və ya asqırmaq) zamanı baş verir və bu hal QSİ-dən əziyyət çəkən yetkin şəxslərin üçdə birindən çoxunda təsadüf edilir.
2. İmperativ  tipli QSİ (urge incontinence) qəfləti yaranan və məcburedici  sidiyə getmə istəyi  anında ya da ondan dərhal sonra qeyri-iradi sidik ifrazı ilə xarakerizə olunur. Bu hal xüsusi olaraq postmenopauza dövründə olan yaşlı qadınlarda və elecə də cavan qadınlarda müşahidə edilir.
3. Qarışıq tipli QSİ yuxarıda qeyd edilmiş iki növün kombinasiyasıdır. Bu növ əsasən 70 yaşdan yuxarı qadınlar arasında geniş yayılmışdır.
4. Sidik kisəsinin natamam boşalması və sidik ləngiməsi (urinary retention)   xroniki və ya kəskin olmasından asılı olmayaraq sidik kisəsinin həddindən artıq dolması nəticəsində QSİ-yə səbəb ola bilər.

 Epidemiologiya

Bax A

• Epidemioloji tədqiqatlar zamanı yaşlı populyasiyanın qadınları arasında müşahidə edilən qeyri-iradi sidik ifrazının yayılma tezliyi  5-58 % təşkil etmişdir (mediana 28%-dir). 50%-dən çox xəstələr isə problemi gizlədirlər.
• Populyasiyanın təqribən 6-7% -i həyat keyfiyyətinə təsir edə biləcək səviyyədə qeyri-iradi sidik ifrazından əziyyət çəkirlər. 
• QSİ-nin rast gəlmə tezliyi yaşın artması ilə artır. 70 yaşdan yuxarı təqribən 60% qadınlar bu problemdən əziyyət çəkir.

Etiologiya

• Stress tipli QSİ-nin yaranmasına sidik kanalının saxlayıcı strukturlarının zəifləməsi və ya sfinkter çatışmazlığı səbəb olur. Stress tipli QSİ-nin risk faktorlarına piylənmə (BMI > 25), hamiləlik və doğum və eləcə də həddindən artıq çox siqaret çəkmə aid edilir. Birləşdirici toxumanın anadangəlmə zəifliyi də həmçinin stress tipli qeyri-iradi sidik ifrazının risk faktoru ola bilər.
• İmperativ  tipli QSİ zamanı sidik kisəsinin əzələləri qeyri-düzgün yığılır. Bunun səbəbləri aşağıdakılar ola bilər:
  • neyrogen (dağınıq skleroz xəstəliyi, yaddaş pozğunluqları, beyin qan dövranında pozulmalar, Parkinson xəstəliyi, diabet) 
  • qeyri-neyrogen (kəskin və ya residivləşmiş sidik yolu infeksiyaları, sidik yollarının keçirilmiş ağır infeksiyaları, şiş, sidik kisəsinin divarına təsir edə bilən xəstəliklər, sidik daşı, postmenopauzal dövrdə yerli estrogen çatışmazlığı, sidik kisəsinin tez dolması hissi, diuretiklər, histerektomiya (uşaqlığın çıxarılması əməliyyatı).
  • idiopatik: təxminən 80% hallarda patologiyanın səbəbi bilinmir.
• Sidik kisəsinin həddindən artıq dolması nəticəsində QSİ-nin səbəbi həm sidik ifrazı refleksinin pozulması (məs. neyrogen etiologiyalı, cərrahi əməliyyatdan sonra, dərmanın əlavə təsirlərı) və ya mexaniki obstruksiya (şiş, prolaps) ola bilər.

Müayinə

Anamnez

• Hansı hallarda qeyri-iradi sidik ifrazı müşahidə olunur?
  • Klinik praktikada simptomlar üzrə standartlaşdırılmış sorğu anketlərindən (standardised symptom questionnaires ) yararlanmaq mümkündür.
•  Neçə müddətdir qeyri-iradi sidik ifrazı başlayıb?
  • Kifayət qədər qəfil başlanğıclı orta ağır imperativ tipli QSİ-də üzvi etiologiyadan şübhələnmək olar, məsələn, sidik kisəsi xəstəlikləri, iltihab və ya çanaq orqanlarının şişləri.
• Ağırlıq dərəcəsi?
  • Xəstədə həftədə neçə dəfə qeyri-iradi sidik ifrazı aktı müşahidə edilir, xəstə qoruyucu bezlərdən istifadə etməyə ehtiyac duyurmu və QSİ-nin onun həyatına təsiri?
• Tezlik /həcm cədvəli sidik kisəsinin funksiyasını izləmək və qeyri-iradi sidik ifrazının növünü və ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün istifadə edilən sadə bir üsuldur.
• Ginekoloji anamnez: doğuş, cərrahi əməliyyat, menstrual tsikl
• Sidik kisəsinin funksiyasının pozulmasına gətirib çıxara bilən sistem xəstəlikləri və dərman preparatları (məsələn, diuretiklər, antixolinergiklər, mərkəzi təsirli analgetiklər, kalsium kanal blokatorları).

Klinik müayinələr

• Ümumi klinik müayinələr: ümumi sağlamlıq vəziyyəti, mobilliyi, çəkisi, nevroloji pozulmalar.
• Ginekoloji müayinələr: selikli qişanın müayinəsi, prolapsın müəyyən edilməsi, şişi inkar etmək üçün palpasiyanın həyata keçirilməsi, öskürək stress testi, çanaq dibi əzələlərinin vəziyyətinin  barmaqla qiymətləndirilməsi (digital assessment) və nataman sidik ifrazı hallarında qalıq sidiyin ölçülməsi (150 ml-dən az normaldır).

Laborator müayinələr və funksional diaqnostika üsulları

• İmperativ  və ya qarışıq tipli qeyri-iradi sidik ifrazı hallarında sidiyin kimyəvi analizi, hüceyrələrin sayılması və sidiyin əkilməsi həyata keçirilməlidir
  • Təsadüfi mikroskopik hematuriya  fiziki aktivlik, menstruasiya, cinsi əlaqə və ya kiçik travmalar nəticəsində yarana bilər.
  • Təkrarlanan mikroskopik hematuriya zamanı daha dərin müayinələrin aparılması tələb olunur (Bax A; NB: tək test-zolaq üsulu ilə /reagent strip test/   kifayət etmir). 

Mütəxəssis müayinəsinə göstərişlər

• Hematuriya və ya sidik kisəsi xəstəliklərindən şübhələnmək (sidik ifrazı aktının çətinliyi, qeyri-iradi sidik ifrazı ağrı ilə müşayiət olunur)
• Qalıq sidiyin miqdarının 300 ml-dən çox olması
• Simptomatik prolaps
• Çanaq orqanlarının şişi
• Nevroloji problemlər
• Cərrahi əməliyyatla artıq müalicə edilmiş ağır qeyri-iradi sidik ifrazı
• Fistula şübhəsi
• Müalicəyə rezitent imperativ tipli QSİ
• Ağır stress tipli qeyri-iradi sidik ifrazı və ya fizioterapiyanın kifayət qədər effektiv olmadığı hallarda 
• Differensial diaqnostikada problemlər yarandıqda

Konservativ müalicə üsulları

• Həyat tərzi dəyişiklikləri həm imperativ, həm də stress tipli QSİ-nı yüngülləşdirə bilər.
  • Çəkinin azalması (5-10%) qeyri-iradi sidik ifrazı simptomlarını azaldır və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır.
  • Artıq miqdarda maye qəbul edənlərə maye qəbuluna məhdudiyyət qoyulması (adətən 1.5-2 l/gün kifayət edir).
  • Qəbizliyi müalicə etmək
  • Siqareti tərgitmək
• Çanaq dibi əzələlərinin fiziki hərəkətlərlə möhkəmləndirilməsi
  • 2-6 ay müddət ərzinində çanaq dibi əzələlərinin möhkəmləndirilməsi bütün qeyri-iradi sidik ifrazı tiplərinə uyğun bir terapiya növü sayılır. Bu, daha sonra isə dəstəkləyici məşq şəklində həftədə iki və ya üç dəfə davam etdirilməlidir.
  • Çanaq dibi əzələlərinin fiziki hərəkətlərlə möhkəmləndirilməsi həmçinin doğuşdan sonra meydana gəlmiş QSİ hallarında da faydalı sayılır.
  • Əgər 2 ay davam edən nəzarət altında aparılan məşqlərin nəticələri qənaətbəxş olmazsa, xəstə müvafiq hazırlıq keçmiş fizioterapevtə göndərilməlidir.
• İmperativ tipli QSİ-də sidik kisəsinin hiperaktivliyini azaltmaq məqsədilə qamış sinirinin (lat. nervus tibialis) və ya pudendal sinirin elektrik stimulyasiyası və eləcə də sidik kisəsinin məşq etdirilərək möhkəmləndirilməsi.

Farmakoterapiya

• Gərginlik (stress) tipli QSİ: dərman terapiyasının faydası çox azdır
• İmperativ tipli QSİ: 
  • Estrogen terapiyası postmenopauza dövründə olan qadınlarda simptomları müalicə edə və ya azalda bilər. Urogenital atrofiya aradan qaldırıldıqca və sidik kanalının infeksiyası azaldıqca sidik kisəsinin qıcıqlanması da azalır. Müalicənin başlanğıcında qaşınma və yanğı hissinin yarana biləcəyi barəsində xəstə əvvəlcədən məlumatlandırılmalıdır.
  • Antixolinergik dərman preparatları imperativ tipli QSİ-nin müalicəsində geniş şəkildə tətbiq edilir. Bu qrup dərman preparatlarına  oxybutynin, , tolterodine, trospium chloride, solifenacin, darifenacin və fesoterodine aid edilir.
    • Əks göstərişlər: sidik ləngiməsi (sidiyə çıxa bilməmək), dar bucaqlı nəzarət edilə bilinməyən qlaukoma, miasteniya qravis, ağır kolit .
    • Qarşılıqlı əlaqələr nəzərə alınmalıdır.
    • Ən çox təsadüf edilən əlavə təsirlərə aiddir: quru ağız, dumanlı görmə, postural hipotenziya, qəbizlik və sidik ləngiməsi . Əlavə olaraq onu da qeyd etmək lazımdır ki, bu dərman preparatları xəstənin mərkəzi sinir sisteminə də təsir göstərə bilər (koqnitiv pozulmalar və çaşqınlıq). Bu da xüsusilə yaşlı xəstələrdə problemlərin yaranmasına səbəb ola bilər.
    • Dərman preparatlarının effektivliyi vaxtaşırı qiymətləndirilməlidir (təxminən 2 aydan sonra), çünki müalicədən yalnız xəstələrin bir qismi faydalanacaqdır və digər tərəfdən də bu yolla əlava təsirlərin az olduğu hallarda dozanın artırılması da mümkündür.
    • Müxtəlif preparatlar arasında effektivlik fərqinə təsadüf edilmir. Əlavə təsirləri isə fərdi xarakter daşıyır: fərqli preparatları sınaqdan keçirin.
  • Beta-3 aqonisti olan mirabeqron-un antixolinergik dərman preparatları üçün xarakterik sayılan ağız suyu vəziləri və mədə-bağırsaq traktına hər hansı bir əlavə təsiri müşahidə edilmir. Böyrək və qaraciyər funksiyalarının normal olduğu halda adi doza gün ərzində bir dəfə  50 mq olmaqla peroral yolla təyin edilir. Mirabeqron qan təzyiqini qaldıra və taxikardiyaya səbəb ola bilər. Tənzimlənə bilinməyən ağır hipertenziya halları (sistolik təzyiq ≥ 180 mm c.süt. və/və ya diastolik təzyiq ≥ 110 mm c.süt. ) və eləcə də uzanmış QT intervalı dərman qəbulu üçün əks göstəriş hesab olunur.
  • Antixolinergik dərman preparatları ilə beta-3 aqonistinin səmərəliliyində ciddi fərqlər yoxdur. 

Yeni dərman preparatları. Mövcud olan ən yeni dərman preparatı mirabeqrondur (25-50 mq gün ərzində bir dəfə peroral ). Onun antixolinergik dərman preparatları üçün xarakterik sayılan ağız suyu vəziləri və mədə-bağırsaq traktına hər hansı bir əlavə təsiri müşahidə edilmir.

Cərrahi müalicə

• Konservativ terapiyanın müvafiq nəticə göstərməməsi hallarında uroginekoloqun göstərişi ilə  gərginlik (stress) tipli QSİ cərrahi yolla müalicə edilə bilər.
  • Mini-invaziv slinqin (ilgək) suburetral (suburetral sling) implantasiyası  prosedurları effketiv sayılır və yerli anesteziya altında həyata keçirilə bilir.
    • Sərbəst vaginal sintetik ilgək (Tension-free vaginal tape -TVT) polipropilen tordan düzəldilmişdir və onun qasığın arxa nahiyyəsindən (retropubically ) uretranın orta hissəsinin (midurethral region ) altından  yerləşdirilməsi mümkündür.
    • Transobturator slinq prosedurlarında (TOT, TVT-O) ilgək, vaginadan budun yuxarı istiqamətinə və ya əksinə (budun yuxarı tərəfindən vaginal istiqamətdə) keçirilir .
    • Əməliyyatdan sonra müayinə yalnız vacib göstəriş olduqda həyata keçirilir.
    • Xalis gərginlik (stress) tipli qeyri-iradi sidik ifrazında uzunmüddətli nəticə qənaətbəxş sayılır.
      • TVT əməliyyatından 11 il sonra 84-90% qadınlarda obyekyiv, 77% isə subyektiv olaraq gərginlik (stress) tipli qeyri-iradi sidik ifrazı problemi aradan qaldırılmışdır.
    • Qarışıq tip qeyri-iradi sidik ifrazında nəticələr qənaətbəxş sayılmır.
    • Ciddi əməliyyat riski olan və  gərginlik (stress) və ya qarışıq tip qeyri-iradi sidik ifrazından əziyyət çəkən xəstələr üçün polyacrylamide hydrogel-in  uretranın ətrafına inyeksiya edilməsilə aparılan müalicə üsulu münasib ola bilər.
• İmperativ tipli qeyri-iradi sidik ifrazı Ən son halda botulinum toksin A-nın intradetruzor (sidik kisəsinin yığılmasını təmin edən əzələ) yeridilməsi(inyeksiya), oma sinir kökünün neyromodulyasiyası və ya sidik kisəsinin həcminin artırılması üçün sistoplastika (augmentation cystoplasty ) həyata keçirilə bilər.
  • Həqiqi imperativ tipli QSİ hallarında cərrahi əməliyyat effektiv olmaya bilər. Digər müalicə üsullarına rezistent olan bəzi ağır QSİ hallarında sidik kisəsinin divarına botulinum toksin A -nın (botulinum toxin type A) inyeksiya edilməsilə perspektivli nəticələr əldə etmək olar.
    • Müalicə ambulator şəraitində aparıla bilər; ilk əvvəl sidik kisəsinin daxilinə lidokain məhlulunu yeridərək yerli anesteziya aparılır və daha sonra isə sistoskopla daxilə yeridilən endoskopik iynə ilə inyeksiya vurulur.

Botulinum toksin A inyeksiyası təqribən xəstələrin 50%-də sidik saxlama qabiliyyətini bərpa edir və təsiri təxminən 6 ay ərzində davam edir. Həqiqi imperativ tipli QSİ-də cərrahi əməliyyat faydalı sayılmır.

• Oma sinir (lat. sacral nerve) kökünün neyromodulyasiyası
• Ən son halda sistoplastika həyata keçirilə və ya urostoma qoyula bilər.
• Qarışıq tipli QSİ hallarında müalicə dominantlıq təşkil edən tipə qarşı təyin edilir.

Qeyri-iradi sidik ifrazının profilaktikası

• Vaginal konuslar (çanaq və uşaqlıq yolu əzələlərinin məşqi üçün nəzərdə tutulmuşdur) və tamponlar qısa müddətli fiziki məşqlər zamanı qeyri-iradi sidik ifrazının qarşısını alır.
• Hopdurucu bezlər, tumanlar və qoruyucu yataq ləvazimatları qorumanı təmin edir. Davamlı və ağır qeyri-iradi sidik ifrazı hallarında xəstə ictimai qurumlardan köməkçi cihaz və/və ya bezlər və böyüklər üçün pampers (diapers) kimi baxım vasitələri əldə etmək hüququna malik ola bilər. QSİ üzrə ixtisaslaşmış tibb bacısı xəstənin maarifləndirilməsinə və müvafiq məhsullarla təmin edilməsinə cavabdeh olacaqdır.

Mənbələr

• Koxran nəzəriyyələri
• Digər dəlillər icmalı
• Ədəbiyyat

Cheater FM, Castleden CM. Epidemiology and classification of urinary incontinence. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 Apr;14(2):183-205. Olsson I, Abrahamsson AK, Kroon UB. Long-term efficacy of the tension-free vaginal tape procedure for the treatment of urinary incontinence: a retrospective follow-up 11.5 years post-operatively. Int Urogynecol J 2010;21(6):679-83. Apostolidis A, Dasgupta P, Denys P et al. Recommendations on the use of botulinum toxin in the treatment of lower urinary tract disorders and pelvic floor dysfunctions: a European consensus report. Eur Urol 2009;55(1):100-19.