Ayaq xoralarının müalicəsi

EBM Klinik protokolları

20.03.2017 • Sonuncu dəyişiklik 20.03.2017

KenMalanin HannuKuokkanen

Əsas məqamlar

Yara ortaya çıxan kimi mümkün olduğu qədər tez effektiv müalicəni başlayın, çünki gecikmə sağalma ehtimalını azaldır.
Müalicəni mümkün qədər bahalı olmayan metodlarla aparın və xoranın inkişafına gətirib çıxarmış birincili səbəbi hədəfə alın.
Yaranın etiologiyası müalicəyə təsir göstərir.
- Arterial dövranın çatışmazlığı səbəbindən yaranmış yaraların yeganə effektiv müalicəsi qan dövranını bərpa etməkdir.
- Venoz mənşəli yaralarda vacib tədbirlərə ödemin idarə edilməsi və venoz dövrana ünvanlanan mümkün cərrahi müdaxilə daxildir.
- Sistem xəstəliklərilə assosiasiya olunan yaralarda müalicə əsas xəstəliyə yönəlir.
- Diabetik neyropatik yaralarda təzyiq nəticəsində yüklənmə aradan qaldırılmalıdır.
- Təzyiq xoralarında təzyiq aradan qaldırılmalı və müvafiq qidalanma təmin edilməlidir.
Topikal müalicənin məqsədi sağalma üçün əlverişli mühit yaratmaq, yaranı təmizləmək və onu infeksiyalaşmaqdan qorumaqdır.
Konservativ müalicəyə cavab verməyən xoralar cərrahi terapiya tələb edir.

Diferensial diaqnostika

Ayaq xoralarının 90%-ə qədərinin səbəbi damar xəstəlikləridir.
- Venoz: ən geniş yayılmış (şəkillər )
- Venoz və arterial
- Arterial
- Diabetik
- Vaskulit
Əlavə olaraq, əksər nadir rast gəlinən səbəblər, məsələn, şiş dərinin xoralaşmasına gətirib çıxara bilər.
Arterial qan dövranı qiymətləndirilməlidir. Əgər aşağı ətraflarda periferik nəbz kifayət qədər hiss olunmursa Dopler cihazının probu vasitəsilə dirsək-bazu sistolik qan təzyiqi indeksi (ABİ) təyin edilməlidir (video ). ABİ normada 1 və ya daha çoxdur. ABİ ≤ 0.9 olması aşağı ətraflarda arterial dövranın pozulmasını göstərir.
- Aşağı ətraflarda arteriyaların orta gişasının (tunica media) sklerozu səbəbindən şəkərli diabetli xəstələrdə yalançı yüksək ABİ göstəricisi ola bilər. Belə hallarda damar müayinəsi şöbəsində yerinə yetirilmiş baş barmaq-bazu indeksi (TBİ) arterial qan dövranı barədə daha etibarlı məlumat verə bilər.

Venoz mənşəli aşağı ətraf ödeminin azaldılması

Ayağın qaldırılması
Dəstəkləyici bandaj
- Qısa elastik bandajların 24 saat ərzində gəzdirilməsi məsləhət görülür. Onların istifadəsi yalnız yaranın sarğılanması və yaraya qulluq zamanı müvəqqəti dayandırıla bilər.
- Çoxqatlı bandajlama
- Problemli hallarda dəstəkləyici corablar bandajlar
Kompression corablar
- Kompressiyaedici corabların növləri kompressiya dərəcəsinə əsasən 1 və 3 arasında dəyişir. Kompressiya dərəcəsi o zaman düzgün seçilmiş sayılır ki, corabların istifadəsi ödemi azaldır, pasiyent onları asanlıqla və ya azacıq köməklə geyinə bilir və corablar rahatlıqla geyinilir.
- Təcrübədə kompressiya dərəcəsi 2-i olan corablar səhiyyə xidmətinin ilkin səviyyəsində çox istifadə olunur. Corabın altına yerləşdirilmiş təzyiq ölçən cihaz vasitəsilə corabın təmin etdiyi təzyiq səviyyəsi müəyyən oluna bilər.
- Aşağı ətraflarda arterial dövranın adekvatlığı kompressiyaedici corablar təyin edilməmişdən əvvəl təmin edilməlidir (ABİ ən azı 0.8 olmalıdır).
Fasiləli pnevmatik kompressiyaedici müalicə
Xoralar müalicə olunduqdan sonra əgər altda yatan (əsas) venoz xəstəlik cərrahi yolla korreksiya olunmursa, kompressiyaedici corablar daimi olaraq istifadə olunmalıdır.

Ümumi menecment

Qidalanma vəziyyətinin qiymətləndirilməsi (məsələn, qanda hemoqlobinin səviyyəsi və plazmada albuminin konsentrasiyası)
Anemiyanın korreksiyası
Şəkərli diabetin düzgün müalicəsi
Ürək çatışmazlığının düzgün müalicəsi
Periferik qan dövranının yaxşılaşdırılması. Kompressiya ilə pentoksifillinin kombinasiyası faydalıdır.
Pasiyent tütündən istifadə edirsə (siqaret çəkirsə), tütünçəkmənin dayandırılması təşviq edilməlidir.
Əgər xorada infeksiyanın klinik əlamətləri müşahidə olunursa bakterial əkilmə üçün nümunə götürülməli və daxili antimikrobial müalicə başlanmalıdır.
Kliniki baxımdan infeksiyalaşmış yaralar və hemolitik streptokokk ilə infeksiyalaşmış xoraların müalicəsi sistem antibiotiklər ilə aparılmalıdır.

Lokal müalicə

Satışda yüzlərlə lokal xora müalicəsi üçün preparatlar vardır: xoranın müalicəsinin müxtəlif mərhələləri üçün uyğun olan bir neçəsini seçin və onların necə istifadə olunmasını öyrənin.
Məqsəd hər hansı ölü toxumanı və irinli eksudatı aradan qaldırmaqla xoranın sağalması üçün optimal vəziyyət yaratmaqdır.
Lidokain geli və ya lidokain-prilokain kremi plastik örtüklə örtülməklə yaranın təmizlənməsilə assosiasiya olunan ağrıdan azad etməkdə kömək edir.
Topikla müalicə üçün müxtəlif alternaitvlər haqqında müqayisəli elmi məlumatlar lazımınca deyildir.

Qara nekrozlu xoralar

Nekrozu yumşaltmaq üçün yaranın yuyulması və ya kompresslər
- Kalium permanqanat məhlulu (KMnO₄, hər 5 litr suya 0.5 qr)
  - Bir 400 mq Permitabs tabletini (və ya ekvivalentini) 4 litr suda həll edin və xoranı gündə bir dəfə nəmləndirin. Məhlulun istifadəsi konteyner, dəsmal və dırnaqlarda ləkə olaraq qalacaqdır.
- Natrium hipoxlorid məhlulu 0.3%
- Alüminium subasetat 0.5%
- Gümüşü nitrat məhlulu 0.1 - 0.01%
- Povidon-yod (lokal antiseptik)
Cərrahi işlənmə
Lokal ferment terapiyası (məsələn, klostridiopeptidaza məlhəmi)
Propilen qlikol geli
Alqinatlı hidroqel
Hipertonik duz məhlulu

Quru və sarı qabıqla örtülmüş xoralar

Nekrotik kütlənin yumşalması üçün duş qəbulu və ya kompresslər (yuxarıya baxın)
Mexaniki təmizlənmə
Hidrokolloid pasta + lövhə
Yara gelləri
Topikal ferment terapiyası
Larva terapiyası

Sekresiyalı nekrozlaşmış xora

Duş qəbulu / çimmək (yuxarıya baxın)
Mexaniki işlənmə (təmizləmə)
Lokal ferment terapiyası (yuxarıya baxın)
Hidrolifli sarğı
Alqinatlı sarğı
Absorbent poliuretan membran

İnfeksiyalaşmış və irinli xoralar

Antiseptik duşlar
- Kalium permanqanat (yuxarıya baxın)
Yaranın mexaniki işlənməsi
Nəmli sarğılar: gümüşü nitrat məhlulu 0.1-0.01%, sink sulfat məhlulu 0.25%
Kadeksomer yod tozu, -məlhəmi, -məlhəmli sarğısı (sarğıların nəmləndirilməsi ağrını azaldır)
Qatran mazı (təbii qatrana qarşı allergiyanın olub olmadığını müəyyən edin)
Arı balının yerli tətbiqi
Aktivləşmiş kömürlü sarğılar yaranın xoşagəlməz iyini azaldır.
Qurğuşun əlavəsi ilə və ya onsuz hidroliflli və alqinatlı sarğıları.

Təmiz və qranulyasiya edən yara

Yüngül duş qəbulu
Hidrokolloid yara sarğıları (yuxarı baxın)
Polyuretan köpüklü sarğılar
Məlhəmli corab
Neqativ təzyiqli yara terapiyası
Dəri transplantasiyası

Yerli müalicədə yadda saxlanmalıdır

Müalicə preparatları tez-tez allergik kontakt dermatitə səbəb olur (yaranın ətrafında ekzema kimi görünür)
Yaranın mexaniki işlənməsindən əvvəl ağrılı xora lidokain geli və ya lidokain-prilokain mazı istifadə etməklə ağrısızlaşdırılır. Əgər lazım olarsa inyeksiyalı anestetik istifadə edilə bilər.
Yaralar işləndikdən və sekresiya azaldıqdan sonra sarğıların dəyişilməsi arasındakı zamanı uzadın.
Sarğını dəyişərkən yaranı qurutmaqdan çəkinin.
Venoz mənşəli ayaq xoralarında ödemin qarşısının alınmasına diqqət yetirin.
Yaranın mənşəyi haqqında məlumat olmadıqda və ya müalicənin başlanğıcından sonrakı bir neçə ay ərzində sağalma əlamətləri müşahidə olunmursa, mütəxəssislə konsultasiya aparılmalıdır.

İxtisaslaşmış yardıma yöməldilmə

Təxirəsalınmaz yardım: sistem simptomlara səbəb olan kəskin yara infeksiyası.
Təcili və ya təxirəsalınmaz yardım: xəstədə işemik mənşəli ağrı inkişaf edirsə.
Planlı yönəltmə: müvafiq müalicəyə baxmayaraq xoranın ölçüsü kiçilmir və ya kiçilmə prosesi dayanmışdır. Əgər yarada sümük, oynaq və ya bağ görünürsə, cərrahi müalicə göstərişdir.
Yaranın mənşəyinə əmin olmadıqda və ya müalicənin başlanğıcından sonrakı bir neçə ay ərzində sağalma əlamətləri müşahidə olunmadıqda, mütəxəssislə məsləhətləşmə aparılmalıdır.

Cərrahi müalicə

Ayaq xoralarının cərrahiyyəsi sadə plastik cərrahi prosedura olmaqla xoranın kəsilib götürülməsi, sonradan isə sağlam toxumalarla azad dəri transplantatı vasitəsilə örtülməsindən ibarətdir.
Aşağıdakı hallarda ayaq xoralarının müalicəsi həmişə cərrahi olmalıdır:
- travma səbəbindən yaranmış xoralar,
- bədxassəli törəməyə şübhə olduqda.
Venoz mənşəli ayaq xorasında 1-2 aylıq konservativ müalicədən sonra yaxşılaşma əlamətləri müşahidə olunmursa və yara ölçüsündə kiçilmə yoxdursa, ən sonda plastik cərrahla konsultasiya aparılmalıdır. Əgər lazımdırsa plastik cərrahdan sonra damar cərrahı ilə konsultasiyası aparıla bilər.
Əməliyyatdan sonra pasiyent dəstəkləyici bandaj geyinməli və dəri qrefti təmiz saxlamalıdır.
Arteriosklerotik və diabetik ayaq xoraları damar cərrahı, plastik cərrah, terapevt və dermatoloqun daxil olduğu mütəxəssislər komandası tərəfindən müalicə olunmalıdır.
"Çimdik" tipli dəri transplantasiyası dermatoloq və ya ümumi terapevt tərəfindən yerinə yetirilə bilər. Plastik cərrahlar böyük (3 sm-dən böyük) xoralar üçün "çimdik" tipli dəri transplantasiyasını məsləhət görmürlər.
Dəri transplantasiyasından sonra davamlı müalicə və monitorinq ən vacibdir. Əgər ayaq şişkinliyi kompressiyaedici bandaj və ya corablar vasitəsilə aradan qalxmırsa, yara asanlıqla residivləşəcəkdir.