Miozit

Əsasları​

• İltihabi autoimmun xəstəliklər
• İlkin səhiyyə xidmətində (I səviyyə) əzələ zəifliyi və bəzi hallarda əzələ fermentinin yüksəlmiş səviyyəsi aşkar edildiyi təqdirdə miozitin mövcudluğundan şübhələnmək lazımdır.
• Ağır simptomlardan, məsələn, ağır dərəcəli təngnəfəslik (dispnoe) və udma aktının ciddi problemlərindən əziyyət çəkən pasiyentlər təcili bir şəkildə xəstəxanaya yönləndirilməlidirlər.
• Tətbiq olunan dərman preparatları və reabilitasiya prosesi polimiozit, dermatomiozit və nekrotik autoimmun miopatiyanın (digər adla, immun-vasitəli nekrotik miopatiya, idiopatik iltihabi miopatiyalar qrupuna daxildir) gedişatına və proqnozuna təsir göstərə bilər.
• Əlavə cisimcikli miozit (“İBM”- Inclusion body myositis) xroniki olaraq proqressivləşən bir xəstəlikdir. Onun müalicəsi bərpaedici, dəstəkləyici tibbi xidmətin tətbiqindən ibarətdir və xəstəliyin gedişatını dəyişdirən hər hansı bir dərman preparatı mövcud deyildir.
• Bütün pasiyentlər əzələ gümrahlığını və gücünü qorumaq məqsədilə aparılan müntəzəm məşqlərdən fayda əldə edirlər.

Klassifikasiya​

• Xəstəliyin ən çox rast gəlinən yarımtiplərinə əlavə cisimcikli miozit (ƏCM), polimiozit (PM), dermatomiozit (DM) və nekrotik autoimmun miopatiya (NAM) daxildir.
• Miozitin nadir tiplərinə infeksiya (qrip A və ya B virusu, İİV, Denqe (dengue) virusu, toksoplazma) və ya xərçəng ilə əlaqəli olanlar daxildir.
• Miozit generalizə olunmuş birləşdirici toxuma pozğunluğunun (mixed connective tissue disease- qarışıq birləşdirici toxuma xəstəliyi- sistemli qırmızı qurd eşənəyi (SLE), sklerodermiya və polimiozitin simptomlarının birlikdə müşahidə edildiyi xəstəlik) bir simptomu olaraq üzə çıxa bilər.
• Polimiozit ilə əlaqəli antisintetaz sindromunun mövcudluğu halında miozitə əlavə olaraq prosesə interstisial ağciyər xəstəliyi, artrit, qızdırma, Reyno sindromu və "mexanikin əlləri" (quru, çatlayan barmaq ucları) simptomu qoşula bilər.

Simptomlar​

• Adətən 45 yaşından sonra pasiyentlərdə yuxarı və aşağı ətrafların proksimal əzələ zəifliyi təzahür etməyə başlayır; pilləkənlərlə yuxarı və aşağı istiqamətdə hərəkət, çöməlmə (squat) vəziyyətindən qalxmaq kimi fəaliyyətlərin icrası zamanı çətinliyin yaranmasına səbəb olur.
• Dermatomiozit dəri simptomlarına səbəb olur (aşağıdakı daha ətraflı məlumatlara nəzər yetirin).
• Yüngül dırəcəli qızdırma, yorğunluq və çəki itkisi kimi sistem xarakterli simptomlar müşahidə edilə bilər.
• Əzələ ağrısı və həssaslığı qeydə alına bilər.
• Bəzi pasiyentlərdə tənəffüs simptomları mövcuddur (öskürək və dispnoe).  Bu simptomlar əsas xəstəliklə əlaqədar olan interstisial ağciyər xəstəliyi, aspirasion pnevmaniya və ya zəifləmiş tənəffüs əzələləri səbəbindən yaranır.
• Bəzi pasiyentlər udmaqda çətinlik çəkirlər, bu da olduqca əhəmiyyət kəsb edən bir problem ola bilər.
• Dəri və ağciyərlərlə yanaşı xəstəlik oynaqlara, ürəyə və ya mədə-bağırsaq traktına da təsir göstərə bilər.
  • Xəstəliyin oynaq təzahürlərinə oynaq ağrısı və qeyri-eroziv artrit daxildir.
  • Ürək əlamətləri nadir olaraq təzahür edir, lakin xəstələrdə ürək ötürücülüyündə pozğunluq qeydə alına bilər və ya ürək çatışmazlığı inkişaf edə bilər.
  • Udma aktının problemləri ilə yanaşı reflüks-ezofaqit, ishal, qəbizlik və qarın ağrısı kimi mədə- bağırsaq simptomları da çox rast gəlinir.

Müayinə və diaqnoz

• Miozitin mövcudluğundan şübhələnildiyi təqdirdə ilkin səhiyyə xidmətinin göstərildiyi müəssisələrdə aşağıdakı laborator testlər icra olunmalıdır: kreatinkinaza (CK), trombosit sayının qeyd olunduğu ümumi qan analizi, EÇS, CRZ, TSH, kreatinin və nüvə əleyhinə anticismlər.
  • Trombosit sayının qeyd olunduğu ümumi qan analizində əksərən normal nəticələr əldə olunur. CRZ norma hüdudları daxilində və ya bir qədər yüksək, EÇS həm norma daxilində, həm də yüksək təyin oluna bilər.
• Hazır şəkildə mövcud olduğu təqdirdə ilkin səhiyyə xidmətinin göstərildiyi müəssisələrdə elektroneyromioqrafiya (ENMG) icra oluna bilər.
• Diaqnoz ixtisaslaşdırılmış səhiyyə xidmətinin göstərildiyi müəssisələrdə təsdiqlənməlidir.
• İlkin olaraq revmatik və ya anticism pozitiv miozit və ya dermatomiozitdən şübhələnildikdə pasiyentlər revmatoloqa yönləndirilməlidirlər. Əlavə cisimcikli miozitdən şübhələnilirsə, onlar ambulator nevroloji xidmət göstərən müəssisəyə yönləndirilməlidirlər.
• Diaqnoz kliniki mənzərə, yüksəlmiş kreatinkinaza səviyyəsi, əzələ MRT-si və elektroneyromioqrafiyaya (ENMG) əsaslanır.
• Əzələ biopsiyasının nəticəsi diaqnostikanın ən əsas halqasını təşkil edir.
• İxtisaslaşmış tibb müəssisələrində miozit-spesifik autoanticismlərin təyini üçün testlərin (S-miozit testləri) icra olunması xəstəliyin təsnifatı, müalicənin seçimi və proqnozun qiymətləndirilməsi baxımından vacibdir.
• Ürəyin və ya ağciyərin vizualizasiya metodları və funksional testləri kimi ətraflı müayinə üsulları kliniki mənzərədən asılı olaraq fərdi şəkildə  planlaşdırılmalıdır.

Differensial diaqnostika​

• Rabdomioliz
• Revmatik polimialgiya
• Hipotiroidizm
• Fibromialgiya
• Dayaq-hərəkət sisteminin xəstəlikləri
• Normal yaşlanma ilə əlaqəli yaranan sarkopeniya (Yaşlılarda qidalanma pozğunluqları haqqında məlumatlara nəzər yetirin)
• Dərmanların mənfi əlavə təsirləri (məsələn, statinlərin)
• Miasteniya qravis
• İrsi əzələ xəstəlikləri

Əlavə cisimcikli miozit (ƏCM)

• 50 yaşdan yuxarı şəxslərdə ən çox yayılmış miyopatiyadır, təqribən 2.2–7.1/10⁵rastgəlmə tezliyinə malikdir.
• Kliniki mənzərə differensial diaqnostikada köməklik göstərir: dördbaşlı əzələ və qol əzələlərinin ləng inkişaf edən (asimmetrik) zəifliyi; xəstəliyin erkən mərhələsində distal əzələ simptomları.
• Kreatinkinazanın qanda miqdarı normal hüdudlar və bunun on qatı səviyyəsi arasında dəyişilir. 
•  Pasiyentlərin yarıdan çoxunda xəstəliyin bəzi mərhələlərində udma aktında problemlər mövcud olur.
• Tənəffüs əzələlərinin zəifliyi qeydə alına bilər; bu cür simptomların mövcudluğu halında spirometriya və/ və ya polisomnoqrafiya (PSQ) icra olunmalıdır.
• Əzələ biopsiyası zamanı aşkarlanan əsas əlamətlər: iltihab, miodegenerasiya və zülal akkumulyasiyası, həmçinin mitoxondrial patologiya.

Polimiozit (PM)​

• Yarımkəskin proksimal, dəri əlamətləri olmadan qeydə alınan simmetrik əzələ zəifliyi
• Rastgəlmə tezliyi təxminən 9.7/10⁵-dir.
• Xüsusilə digər miozit tiplərilə (DM və ƏCM) və irsi miopatiyalarla differensial diaqnostikası vacibdir.
• Kreatinkinaza səviyyəsi normal hüdudlar daxilində ola bilər, lakin əksər hallarda normal səviyyədən10-50 dəfə yüksək qeydə alınır.
• Bəzi pasiyentlərdə antisintetaz anticismləri aşkarlanır (məsələn, Jo-1anticismi).
• Erkən mərhələdə əzələ MRT-si atrofiya və ya piy toxuması toplanmasının olmadığı təqdirdə T1 rejimində ödematoz dəyişikliklər nümayiş etdirir.
• Əzələ biopsiyası sitotoksik CD8 + hüceyrə invaziyasını əks etdirir.
• Az dərəcədə yüksəlmiş xərçəng riski mövcuddur.

Dermatomiyozit (DM)​

• Həm uşaqlarda, həm də böyüklərdə təxminən 5.8/10⁵ tezliyində rast gəlinir.
• Dəri dəyişikliklərindən əvvəl və ya onunla eyni vaxtda kəskin başlanğıclı əzələ ağrısı və yorğunluq qeydə alınır.
  • Bənövşəyi rəngli periorbital dermatit
  • Sinə nahiyəsi və ya kürəyin yuxarısında dermatit
  • Barmaq falanqalararası oynaqlar nahiyyəsində Gottron papulaları (metakarpofalanqeal və proksimal interfalanqeal oynaqlar nahiyəsində əlin açıcı (ekstensor) səthində eritematoz- bənövşəyiyə çalan zədələnmələr)
  • Barmaq uclarında genişlənmiş kapillyarlar qeydə alınır; kapillyarları video kapillyaroskopiya ilə müayinə etmək mümkündür.
  • Xüsusilə antisintetaza anticismlərinə sahib olan pasiyentlərdə dərinin qalınlaşması və barmaq uclarının çatlaması ("mexanikin əlləri") müşahidə edilir.
• Qanda kreatinkinazanın miqdarı norma və normadan 50 dəfə yüksək həddlər arasında dəyişilir.
• Bəzi xəstələrdə dermatomiozitlə əlaqəli anticismlər (S miozit testi) aşkarlanır: anti-Jo-1, anti-MDA-5, anti-Mi-2. Anti-TIF-1ɣ anticismləri bədxassəli şiş ilə əlaqələndirilir.
• Əzələ biopsiyası zamanı perivaskulyar, perimizial və perifassikulyar iltihab; CD4 + hüceyrələrin invaziyası aşkarlanır.
• Qeydə alına biləcək digər orqan təzahürləri: interstisial ağciyər xəstəliyi, ürək, qan damarları, mədə-bağırsaq traktı
• Xərçəng riskinin yüksəlməsi səbəbindən (xüsusən süd vəzi, yumurtalıq, ağciyər və prostat vəzi xərçəngi) diaqnozun qoyulmasından sonra 3 il ərzində illik skrininq müayinələr həyata keçirilməlidir.

Nekrotik autoimmun miopatiya (NAM)​

• Polimiolitlə müqayisədə daha geniş yayılmışdır və böyüklərdə təsadüf edilən miopatiyaların təxminən 19%-ni təşkil edir.
• Xəstəliyin kəskin başlanğıcı zamanı yaranan əzələ zəifliyi hər hansı bir təşviqedici faktorlar olmadan və ya aşağıdakılarla əlaqəli şəkildə qeydə alınır:
  • virus infeksiyası
  • xərçəng
  • sistem sklerodermiya kimi birləşdirici toxuma xəstəliyi
  • dərman preparatı (statinlər).
• Kreatinkinaza səviyyəsi əhəmiyyətli dərəcədə yüksəlmişdir, normadan 50 dəfə yüksək təyin olunur.
• Anticismlər (S miozit testi, S-HMGCR-Ab 1):
  • Siqnal tanıma hissəciyi- SRP (signal recognition particle)
  • HMGCR (3-hidroksi-3-metilqlutaril-koenzim A reduktaza)
• Əzələ biopsiyası nəticəsində nekrotik miopatiya, makrofaqlar, komplement-pozitiv kapillyarlar (komplement sistemi komponentlərinin damarlarda toplanması) aşkarlanır.

Müalicə​

• Müalicə taktikası, proqnoz və xəstəliyin sonrakı təqibi diaqnozdan asılıdır.
• Bütün pasiyentlər əzələ gümrahlığını və gücünü qorumaq məqsədilə aparılan müntəzəm məşqlərdən fayda əldə edirlər.
• Fərdi reabilitasiya planları multidisiplinar əməkdaşlıq əsasında (həkim, fizioterapevt, reabilitasiya üzrə məsləhətçisi) hazırlanmalıdır.
• Əlavə cisimcikli miozit (ƏCM) xroniki şəkildə proqressivləşən bir xəstəlikdir. Onun müalicəsi bərpaedici xarakterli tibbi yardımdan ibarətdir və hazırda xəstəliyin gedişatına təsir edəcək dərman preparatı mövcud deyildir.
• DM və PM-ə malik olan pasiyentlərin immunosupressiv müalicəyə cavab reaksiyası yaxşıdır.
• NAM xəstəliyində pasiyentlərin immunosupressiv müalicəyə cavab reaksiyası müxtəliflik göstərir.
• Başlanğıc müalicə
  • Birinci sıra müalicə: qlükokortikoidin, məsələn, prednizolonun 4-6 həftə ərzində 1 mq/kq dozada təyin edilməsi, sonra isə tədricən azaldılması ilə aparılır.
  • Proqressiv şəkildə ağırlaşan simptomlar üçün:  3-5 gün ərzində, hər gün 1q vena daxili metilprednizolon təyin edilir.
  • Saxlayıcı müalicə +/– qlükokortikoid: azatioprin (3 mq/ kq/gün dozadan çox olmayaraq) və ya metotreksat (həftədə bir dəfə 20 mq) və ya mikofenolat (2000-3000 mq/gün) və ya siklosporin (300 mq/gün dozadan çox olmayaraq).
  • Xüsusilə DM-yə sahib olan və qlükokortikoidlə müalicəyə cavab verməyən xəstələr üçün: 2 q/ kq dozada, hər 4-8 həftədən bir 2–5 gün ərzində venadaxili immunoqlobulin təyin olunur.
  • Zəruri hallarda digər preparatlarla müalicə: məsələn, rituksimab (hədəf preparat)
• Lazım gəldikdə xora və osteoporozun profilaktikasını yadınıza salın; Farmakoloji qlükokortikoid müalicəsi və Osteoporoz haqqında məqalələrə nəzər yetirin).
• Dermatomiozitə sahib olan pasiyentlər günəş şüalarından qorunmalıdırlar (qoruyucu geyim, yüksək qoruma faktoruna malik günəşdən qoruyucu məhsulların istifadəsilə). Ehtiyac olduqda dəri simptomlarına qarşı yerli tətbiq üçün nəzərdə tutulmuş qlükokortikoidlərdən və ya kalsinevrin inhibitorlarından istifadə edilə bilər.

Xəstəliyin izlənilməsi və proqnozu​

• Müalicəyə zəif cavab verildiyi təqdirdə diaqnozun düzgünlüyü yenidən qiymətləndirilməlidir.
• Müalicəyə verilən cavaba pasiyentin vəziyyəti (pasiyentin və həkimin xəstəlik fəaliyyətini ümumi qiymətləndirməsi), əzələ gücünün yoxlanması, lazım gəldikdə kreatinkinaza səviyyəsi, əzələnin MRT müayinəsi, autoanticism testi əsasında nəzarət olunur.
• Kreatinkinazanın qanda səviyyəsi yüksəkdirsə, qaraciyər və ya ürək zədələnməsinin olmadığı halda, aminotransferaza (AST, ALT), LD və TnT səviyyələrinin yüksək olması da tez-tez müşahidə edilir. 
• Müalicə aparıldıqda proqnoz yaxşı olur və 10 illik sağ qalma ehtimalı 90%-dən çox olur.
• Xəstəlik hətta yüngül dərəcəli aktivliyə malik olduqda ixtisaslaşdırılmış tibbi yardım çərçivəsində uzun müddətli izlənilmə tələb olunur.
• Xəstəlik uzun müddət remissiya vəziyyətində qalırsa və immunosupressiv dərman preparatının tətbiqi tələb olunmursa, pasiyentlərin ümumi vəziyyətinə və əzələnin vəziyyətinə nəzarət edilə biləcək, lazım gəldikdə kreatinkinaza səviyyəsinin ölçüləcəyi və dərmandan asılı olaraq digər laborator analizlərin icra edilə biləcəyi bir ilkin tibbi xidmət müəssisəsində xəstəlik izlənilə bilər. (nəzər salın: Revmatoid artrit> Dərman terapiyası üçün təhlükəsizlik monitorinqi testləri).
• Təkrari müayinələr zamanı miozitin təkrarən aktivləşməsi qeydə alınarsa, ixtisaslaşdırılmış tibbi xidmət üçün müraciət olunmalıdır.

Adiyyatı mənbələr

• Digər dəlillər icmalı
• Klinik təlimatlar
• Digər internet mənbələri
• Ədəbiyyat

Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases. N Engl J Med 2015;372(18):1734-47.