Bud-çanaq oynağının və bud sümüyünün sınıqları

Giriş

• Sınığın düzgün seçilmiş və həyata keçirilmiş cərrahi müalicəsi, erkən mobilizasiya və pasiyentin ümumi xəstəliklərinin yaxşı idarə edilməsi vacibdir– daimi olaraq müalicə müəssisəsində qayğıya möhtac qalmaq bir təhlükədir.
•  Əgər nəql olunma (köçürülmə) uzun çəkərsə, pasiyentə müayinə və müalicə üçün göndərliməzdən öncə ən azından dalteparin 5000 BV  və ya enoksaparin 40 mq dərialtı inyeksiyası ilə trombozun profilaktikasına artıq başlanılması məsləhət görülür. Vaxt və dozanı diqqətlə qeyd (spinal anesteziya üçün vacib məlumat) edin!
• Bud sümüyü boynunun yerdəyişməyən sınığının gedişatı sezilməz (nisbi ağrısız, pasiyent ətrafına ağırlıq salmağa qabil ola bilər, rentgen müayinəsində pis görünmə) ola bilər. Hətta əgər məsələn, dizindən şikayətlənsə də yıxıldıqdan sonra həmişə yaşlı pasiyentdə bud-çanaq oynaqlarını müayinə edin. 
• Xərçəng və ikincili osteoporozun digər səbəbləri nəticəsində baş vermiş patoloji sınıq istisna olunubsa kiçik enerjili sınıqdan sonra sümük densitometriyası aparmadan osteoporoz üçün farmakoterapiya başlanıla bilər. Baxın: Osteoporoz.

Bud-çanaq oynağının sınığı 

Etiologiya və simptomlar

• Tipik olaraq qoca pasiyentdə, çox zaman aşağı enerjili zədələnmədən sonra (sürüşmə, yıxılma, yataqdan yıxılma).
• Daha gənc pasiyentlərdə adətən yüksək enerjili bədbəxt hadisədən sonra (hündürlükdən yıxılmaq, yol qəzası)
• Bu sınıqlar bud sümüyü boynu, burma, burmaaltı sınıqlara bölünür.
• Yerdəyişən sınıqda ətrafın qısalması və xarici rotasiyası adətən aşkardır.
• Bud sümüyü boynunun yerdəyişməyən sınığı nisbi ağrısız (pasiyent aşağı ətrafına ağırlıq salmağa qabil ola və cərrahiyyəyə öz ayağı ilə gələ bilər) ola bilər.
• Bud sümüyü proksimal hissəsinin sınığı əks olunmuş diz ağrısı kimi hiss edilə bilər və bu da öz növbəsində diqqəti yalnız diz oynağı nahiyəsinə yönəltdiyindən diaqnozu ləngidə bilər.

Təsnifat və görüntüləmə müayinəsi 

• Bu sınıqlar bud sümüyü boynu, burma və burmaaltı sınıqlara bölünür.
• Bud-çanaq oynağının ön-arxa və lateral rentgenoqramları həmişə çəkilməlidir. Sınığa məruz qalmış bud-çanaq oynağı sağlam oynaqla müqayisə edilir.
• Əgər sınıq üçün kliniki şübhə güclüdür (bud-çanaq oynağına ağırlıq salmağa qabil olmayan ağrılı pasiyent), lakin rentgen müayinəsi normaldırsa MRT müayinəsi aparılır. MRT skanı pərçimlənmiş, yerdəyişməyən sınığı aşkar edə bilər.

Cərrahi müalicə 

• Cərrahiyyədən öncə əvvəllər hərəkətlilik vəziyyəti, farmakoterapiyalar və digər yanaşı xəstəliklər qiymətləndirilməlidir. Zədələnməyə səbəb bir xəstəliyin kəskin hücumu olmuşdur? 
• Cərrahiyyə zədələnmədən sonra 24 saat ərzində arzu olunmaqla mümkün qədər tez həyata keçirilməlidir.
• Tromboz əleyhinə profilaktika (adətən, əməliyyatdan sonra 3-4 həftə ərzində davam etməklə aşağı molekulyar çəkili heparin), antibakterial profilaktika (adətən, kloksasillin və ya birinci nəsil sefalosporin) əməliyyatdan öncə başlanılmalıdır.
• Bud sümüyü boynunun yerdəyişməyən sınığı 
  • Əsasən cərrahi müalicə
    • Yerdəyişmənin qarşısını alan vintli fiksasiya istifadə edilməsi ilə osteosintez 
    • Əgər sümüyün keyfyyəti aşağıdırsa və osteosintezin stabilliyi güman ki, pisdirsə oynaqda hemiartroplastika və ya total protezləşdirmə. 
  • Konservativ müalicə bir istisna kimi nisbi ağrısız daimi yataq xəstəsi üçün nəzərdən keçirilə bilər.
• Bud sümüyü boynunun yerdəyişən sınığı
  • Gənc pasiyentlərdə, qapalı reduksiya və sınığın vintlə fiksasiyası 
  • Yaşlı pasiyentlərdə adətən, hemiartroplastika. Bud-çanaq oynağının total artroplastikası məsələn, osteoartrit və ya revmatoid artrit səbəbindən bud-çanaq oynağının vəziyyəti pis olan pasiyentlər üçün nəzərdə tutula bilər.
• Bud sümüyü burma sınıqları lövhə-sürüşən vint (dinamik vint) və ya intramedullyar mil sistemi istfadə etməklə osteosintezlə müalicə olunur.
• Qeyri-stabil burmaarası və burmaaltı sınıqlar intramedullyar mil-sürüşən vintli osteosintezlə fiksasiya edilir.
• Bud sümüyü boynunun sınıqları vint fiksasiyası ilə və ya sement istifadə edərək hemiprotezlə müalicə olunur. Xüsusi vəziyyətlərdə (məsələn, revmatoid artritlə zədələnmiş oynaq), total endoprotez istifadə oluna bilər. Hemiartroplastika (hemiendoprotez, yəni bud sümüyünün yalnız yuxarı hissəsini dəyişən hallar) əsasən yaşı 70-dən yuxarı olan pasiyentlərdə bud sümüyü boynunun yerdəyişən sınıqları üçün istifadə edilir. Yaxşı vəziyyətdə olan daha gənc pasiyentlərdə sınığı reduksiya edərək onu kanyulyasiya edilmiş üç vintlə fiksasiya edilməsilə məqsəd həmişə pasiyentin öz oynağını xilas etməkdir. Lakin qeyri-bitişmənin və bud sümüyü başının nekrozunun riski 10-30%-dir. Cərrahiyyədən öncə pasiyentin zədələnmədən qabaq hərəkətliliyi, dərman maddələrin qəbul edilməsi və yanaşı digər xəstəliklər mütləq qiymətləndirilməlidir. Zədələnməyə səbəb xəstəliyin kəskin bir hücumu olub? Cərrahi əməliyyat travmadan sonrakı 24 saat ərzində arzu edilməklə mümkün qədər tez aparılmalıdır. Əməliyyatdan öncə antitrombotik profilaktika (adətən, əməliyyatdan sonra 3 - 4 həftə ərzində davam edilən aşağı molekulyar çəkili heparin), eləcə də antibiotik profilaktikası (adətən, kloksasillin və ya birinci nəsil sefalosporin)  başlanılmalıdır.
• Əməliyyatdan sonra aşağı ətrafa ağırlıq salınması 
• Osteosintez (lövhə-sürüşən vint, intramedullyar mil-sürüşən vint) o dərəcədə stabil olmalıdır ki, ətrafına tam ağırlıq salmaqla pasiyentin dərhal mobilizasiyasına imkan versin. Qəlpəli burmaaltı sınıqlarda 6-12 həftəlik bir dövr ərzində "yerə toxunuş" ağırlıq salınması (həmçinin, "ayaq barmaqları ucunun toxunuşu ilə ağırlıq salınması" adı ilə məlumdur) lazım ola bilər (aşağı ətraf döşəməyə toxuna bilər, lakin zədələnmiş ətrafa heç bir ağırlıq salınmamalıdır).
• Hemiartroplastikadan və bud-çanaq oynağının artroplasikasından sonra tam ağırlıq salınmasına dərhal icazə verilir.
• Yaşlı pasiyentlə hissəvi ağırlıq salınması və ağırlıq salınmaması ilə mobilizasiyanın əldə olunması heç də həmişə mümkün deyil. Digər tərəfdən isə yaşlı pasiyent uzun müddətli yataq rejiminə yaxşı dözmür və ona görə də yardım edilən erkən mobilizasiyaya çalışmaq lazımdır. Mobilizasiyaya başladıqda qoltuq ağacları, təkərli yerimə vasitəsi (rollator) və ya Zimmer çərçi vəsi müvafiq zaman müddəti ərzində istifadə olunur.

Ətrafın hərəkətlərinə məhdudiyyətlər Osteosintezdən sonra bud-çanaq oynağı hərəkətlərində heç bir xüsusi məhdudlaşdırmaya ehtiyac yoxdur. Hemiartroplastikadan sonra protezin çıxığının qarşısının alınması üçün cərrahi yanaşmanın göstərişinə uyğun olaraq əməliyyatdan sonra 2 ay  müddətə kimi aşağıda sadalanan  hərəkətlərdən yayınmaq lazımdır: geniş daxili rotasiya və fleksiya; 100° (arxa yanaşmada) xarici rotasiya və tam ekstensiya (ön yanaşmada). Cərrahi yanaşmanın üsulu əməliyyat qeydlərindən oxunula bilər. Həmçinin, bunun haqqında əməliyyat yarasının görünüşünə əsasən nəticə çıxarıla bilər: arxa yanaşmada yara horizontal müstəviyə doğru arxaya qövs edir, ön yanaşmada (Hardinge yanaşması) isə yara vertikaldır.

Fiziki çalışma terapiyası və digər əməliyyatdan sonrakı müalicə

• Aktiv fiziki çalışma terapiyası vacibdir; ilk öncə oturmaq, sonra ayaq üstə durmaq, daha sonra isə yerimək. Mobilizasiya əməliyyatdan sonrakı ilk gün arzu edilməklə mümkün qədər tez başlanılmalıdır. Gündəlik həyat fəaliyyətlərinin erkən təlimi vacibdir. 
• Mexanii qurğularla fizioterapiya xüsusi fayda ilə təmin etmir.
• Əgər yaşlı pasiyentlər xüsusi müəssisəyə (qocalar evi) və ya öz evinə qayıtdıqda sərbəst hərəkət etməyə qabildirsə onlarda osteoporoz üçün dərman maddəsi nəzərdən keçirilməlidir.
• Əgər bud-çanaq oynağının qoruyucularının müntəzəm istifadəsi təmin edilirsə, bu qoruyucular qocalar evində olan yaşlı pasiyentlərdə bud sümüyü sınıqlarının riskini azalda bilər.
• Nəzarət rentgen müayinələri
  • Cərrahiyyədən sonra nəzarət rentgenoqramlar çəkilir.
  • Osteosintezin stabilliyinə kliniki olaraq və əməliyyatdan 6-8 həftə sonra nəzarət rentgenoqramı ilə nəzarət edilir.
  • Adətən hemiartroplastika ilə müalicə edilmiş pasiyentlərdə nəzarət rentgen müayinələrinə ehtiyac yoxdur.

Ağırlaşmalar 

• Bud sümüyü sınıqlarından sonra adəti ağırlaşmalara ətrafın qısalması, deformasiyalar, eləcə də əməliyyatla əlaqəli infeksiyalardır. Oynaq əvəzetməsi cərrahiyyəsindən sonra ağırlaşmalar üçün, baxın.

Bud sümüyü diafizinin sınığı

• Adətən yüksək enerjili travmalar, yaşlılarda həm də aşağı enerjili zədələnmələr 

Müayinə və tapıntılar 

• Bud qısalıb və ödemlidir.
• Distal nəbzləri və hissiyyatı yoxlayın.
• Diaqnoz rentgenoqrafiya ilə təsdiqlənir.

Müalicə və təqib 

• Pasiyent köçürülən zaman bud şina ilə yaxşı bağlanmalıdır. Çox zaman venadaxili infuziya (pasiyent 2000 ml-ə kimi qan itirə bilər) tələb edilir.
• Bud sümüyü diafizinin sınığında pasiyentin çəkisinə 1:10 nisbətində qamış sümüyü traksiyası əməliiyat üçün gözləmə zamanı tətbiq edilə bilər.
• Sınıq kilidləyici intramedullyar mil osteosintezi və ya kilidləyici lövhə ilə stabilləşdirilir.
• Əməliyyatdan sonra bud əzələlərinin güclənməsi və dartılması üçün çalışmalar unudulmadan diz və bud-çanaq oynağı sərbəst mobilizasiya edilir.
• İlk 6 həftə ərzində ətrafın öz çəkisi ilə ağırlıq salınması və bundan sonra yükdə tədricən artım. Tam ağırlıq salınmasına adətən 10-12 həftədən sonra icazə verilir.
• Sümük bitişməsi ləng gedə bilər və təkrar əməliyyatlar tələb edilə bilər (intramedullyar milin dinamikləşdirilməsi, sümük transplantasiyası əməliyyatı).
• Təqib ixtisaslı ambulator klinikada aparılır.
• Gənc pasiyentlərdə intramedullyar mil əməliyyatdan ən tezi 1,5-2 il sonra kənarlaşdırılır.

Bud sümüyünün distal hissəsinin sınığı

• Sağlam sümükdə sınığın baş verməsi üçün yüksək enerjili travma tələb olunur (yol qəzası, hündürlükdən yıxılmaq və s.)
• Yaşlı adamlarda osteoporozlu sümüyün tipik sınığı kimi pasiyent yıxılarkən diz oynağı qüvvətli fleksiya və ya eksteziya vəziyyətində burulduqda baş verir. Sağlam sümükdə bu tip sınığa səbəb olmaq üçün yüksək enerji tələb olunur (yol qəzası, yıxılmaq və s.; həmçinin, dağ xizəksürmə və ya snouboardinq idmanı ilə də bağlı ola bilər). 
• Tapıntılar: sınıq sahəsi şişkin, əhəmiyyətli dərəcədə həssas, qeyri-stabildir. Əsas müalicə üsulu kilidləyici lövhə fiksasiyasıdır. Osteosintez diz oynağının hərəkətlərinə əlavə xarici dayaq kimi imkan verən bir şarnirli asqı-kəməri (breysi) tələb edə bilər. Əgər pasiyent məhdudlaşdırılmış ağırlıq salınması proqramını bacarmırsa, tələb edilən zaman ərzində pasiyenti hərəkət etdirmək üçün əlil arabası istifadə edilir. Sınığın bitişməsi adətən 10 -12 həftə ərzində baş verir.  Təqib baxışları bir qayda olaraq ixtisaslaşmış ambulator klinikada aparılır.

 Müayinə və tapıntılar 

• Sınıq sahəsi ödemli, ifadə olunmuş dərəcədə palpator həssas, qeyri-stabildir.
• Diaqnoz rentgenoqrafiya ilə təsdiqlənir.

Müalicə və təqib 

• Yaşlı pasiyentdə stabil yerdəyişməyən sınıq immobilizəedici (gips) sarğısı ilə müalicə edilə bilər.
• Bir qayda olaraq kilidləyici lövhə ilə və ya millə daxili fiksasiya.
• İxtisaslaşmış ambulator klinikada təqib baxışları 
• Cərrahiyyə əməliyyatından dərhal sonra, eləcə də 6 və 12 həftə keçdikdən sonra sadə rentgenoqrafiya müayinəsi.
• Ağırlıq salınması olmadan çox zaman şarnirli asqı-kəmərlə (şarnirli pərçim) mobilizasiyaya dərhal icazə verilə bilər.
• Tam ağırlıq salınması cərrahiyyədən 10-12 həftə sonra
• Adətən lövhələr və ya vintlər kənarlaışdırılmır.

Əlaqəli mənbələr

• Koxreyn bazası icmalları 
• Digər sübut xülasələri 
• Literature