Birincili müalicədən sonra qalxanabənzər vəzi xərçənginin ilkin səhiyyə səviyyəsində aparılması

Əsas məqamlar

• Papilyar və ya follikulyar qalxanabənzər vəzi xərçənginin izlənilməsi ilkin müalicənin aparılmasından 5 il sonra, xəstədə xəstəlik əlamətləri müşahidə edilmədiyi halda ilkin tibbi yardım səviyyəsində həyata keçirilə bilər.
• İzləməyə TSH, sərbəst T4 və tiroqlobulin (Tg) konsentrasiyalarının ölçülməsi və eləcə də tiroid vəzinin strukturunun qiymətləndirilməsi məqsədilə boyun nahiyyəsinin ultrasəs müayinəsinin (USM) həyata keçirilməsi daxildir.
• İzləmə təlimatlarında bəzi ölkəyə spesifik dəyişikliklərə rast gəlmək mümkündür.

Qalxanabənzər vəzinin epidemiologiyası

• Qalxanabənzər vəzi xərçəngi nadir hallarda müşahidə edilsə də o, endokrin xərçəngin ən geniş yayılmış növü hesab olunur.
• Papilyar və follikulyar karsinomalar bütün tiroid xərçənglərinin 85-95%-ni təşkil edir. Onların hər ikisi əlverişli proqnoza malik olur.
• Uzaq nahiyyələrə metastazların böyük əksəriyyəti ilkin müalicədən sonra 3 il ərzində  qeydə alınır. Yeni Finlandia tədqiqatına əsasən xəstələrin 10.3% -də 16 il ərzində aparılan təkrari müayinələr zamanı xəstəliyin residivləşməsi halına təsadüf edilir. Residivləşmələrin əksəriyyətinə 10 ilin ərzində diaqnoz qoyulur. Metastazların ən geniş yayıldığı nahiyyə boyunun limfa düyünləridir.

Qalxanabənzər vəzinin müalicəsi

• Təyin edilmiş müalicə, tam tiroektomiyadan sonra radioaktiv yod terapiyasından  ibarət olur.
• Diametri 1 sm-dən kiçik olan tək, kiçik şişlərin müalicəsi yalnız cərrahi yolla aparılır və radioaktiv yod terapiyası adətən təyin olunmur.
• Yeni klinik təlimatlara əsasən radioaktiv terapiyanın bütün xəstələrə rutin olaraq tətbiq edilməsi artıq həyata keçirilmir. Tiroksin də həmçinin daha ehtiyatla tətbiq edilir; TSH-ın supressiyası məqsədilə istifadə edilən dozaların aşağı risk qrupuna mənsub xəstələrə tətbiqi artıq tövsiyə edilmir.

Xərçəng müalicəsindən sonra tiroksin

• Xəstəlik əlamətləri müşahidə edilməyən xəstələr tiroksini normal hipotiroidizm hallarında TSH və T4 səviyyələrinin monitorinqi zamanı  rutin olaraq istifadə etdikləri dozalar şəklində qəbul etməlidirlər.
• Əgər ilkin müalicədən sonra qalıq xərçəngə rast gəlinərsə və ya ondan şübhələnilərsə, onun böyüməsi TSH və T4 səviyyələrinin müntəzəm şəkildə yoxlamasıyla tiroksinin dozasını artırmaqla supressiya edilir.

Təkrari müayinə protokolu

• Bütün xəstələr ilkin müalicədən sonra növbəti 5 il ərzində ixtisaslaşmış tibbi xidmət bazasında təkrari müayinələrdən keçir.
• Xəstə əgər mütəxəssis nəzarətindədirsə, ilkin tibbi yardım səviyyəsində  tiroksinin dozası dəyişdirilməməlidir.
• 2-5 ildən sonra xəstələr xəstəlikdən azad hesab olunur və yaxşı proqnoza malik olduqda ilkin tibbi yardım həkiminin nəzarəti altına alınır.
• Rezidual xərçəngi olan və ya ondan şübhələnilən xəstələr ən azı 10 il ərzində, bəzi hallarda isə hətta daimi olaraq ixtisaslaşmış tibbi xidmət bazasında nəzarət altında saxlanılır. Bu xəstələrdə şiş adətən tiroid vəzidən kənarda inkişaf edir və histopatoloji diaqnoz zamanı damar invaziyası təyin edilir.
  • Bu qrupa, aparılmış ilkin müalicəyə orqanizmin verdiyi reaksiyanı qiymətləndirmək məqsədilə ölçülən, TSH tərəfindən stimulyasiya olunan serum Tg-nin nəzərə çarpacaq səviyyəsinə malik olan xəstələr aid edilir. Bundan əlavə, rezidual xərçəngi aşkar etmək məqsədlə 
  • Təkrari müayinə hər bir xəstə üçün fərdi olaraq təyin edilir və əgər zərurət yaranarsa, TSH tərəfindən stimulyasiya olunan serum Tg-nin ölçülməsi təkrari müayinə olaraq boyun nahiyyəsinin USM-nə əlavə olunur. Funksional diaqnostika üsulları ilə bütün bədənin müayinəsi də həyata keçirilə bilər.
  • Məqsəd serum TSH -ın səviyyəsini norma hüdudlarından aşağı həddə (0.05–0.1 mU/l səviyyəsində), sərbəst T3 -ü isə norma hüdudları daxilində saxlamaqdır.
    • Amma, xəstədə həyat keyfiyyətinə zərər verəcək hipertiroid simptomlarının inkişaf etməsinə yol verilməməlidir.
    • Ürək xəstəliklərindən əziyyət çəkən və ya yaşlı şəxslərdə TSH -ın yüksək səviyyəsini qəbul etmək əksər hallarda vacib sayılır.
    • Uzun müddətli subklinik hipertiroidizm postmenopauzal qadınları osteoporoza və bütün xəstələri qulaqcıqların fibrilyasiyasına və sol mədəcik hipertrofiyasına təşviq edə bilər.
    • Hazırda əldə olan biliklərə əsasən TSH konsentrasiyasının 0.1–0.05 mU/l -dən aşağı səviyyəyə supressiya edilməsilə əlavə fayda əldə edilmir.
    • Tiroksinin dozası ən axırda, xəstənin təkrari müayinələri ilkin tibbi yardım bazasına köçürüldüyü halda azaldıla bilər (TSH -ın hədəf səviyyəsi 1 mU/l).
• İlkin tibbi yardım bazasında
  • Yoxlama tiroksinin dozası yeniləndən zamanı asanlıqla həyata keçirilə bilər.
  • Ümumi vəziyyətin monitorinqi
    • Hipertiroidizmin hər hansı bir əlamətinin olub olmadığını müəyyən etmək.
    • Məsələn, menopauzaya aid simptomlar hipertiroidizm əlamətlərinə bənzəyə bilər. Tiroksinin çox yüksək dozaları taxikardiyanın yaranmasına səbəb ola bilər.
  • Qan zərdabında TSH, sərbəst T4 və Tg səviyyələrinin ildə bir dəfə təyin edilməsi.
    • TSH təxminən 1 mU/l səviyyəsinə çatdırılmalı və sərbəst T4 norma hüdudları daxilində olmalıdır.
    • Radioaktiv yod terapiyasından sonra serum Tg təyin edilə bilinməyən səviyyədə olmalıdır və ya əgər xəstə radioaktiv terapiyadan keçməyibsə əvvəlki səviyyədə qalmalıdır. Əgər həssas metodlar tətbiq edilisə, analiz həddi  0.2 µg/l olur. Tiroqlobulinə qarşı anticisimlər (normal halda təyin edilə bilinmir) testin etibarlılığını müəyyən etmək məqsədilə təyin edilir. 
  • Boyun nahiyyə ildə bir dəfə olmaqla palpasiya edilməlidir.
  • Boyun nahiyyəsinin USM -si əvvəl hər 2-3 ildən bir, 5 illik təkrari müayinə dövründən sonra isə hər 5 ildən bir həyata keçirilməlidir. 
  • Qan zərdabında Tg səviyyəsi yüksələrsə, və ya boyun palpasiyası, boyun USM-si və incə iynə biopsiyası ilə təsdiqlənmiş limfa düyünlərinə metastazla bağlı və ya yerli residivləşməyə şübhələr artarsa, bu sahə üzrə mütəxəssisin konsultasiyası tələb olunur.

Müvafiq resurslar

• Koxreyn icmalları

Pelttari H. Long-term outcome of patients with low-risk papillary or follicular thyroid carcinoma. Academic dissertation. University of Helsinki, Helsinki 2012 .