Hipokalsiemiya ,hipoparatireoz və vitamin D defisiti

Əsas müddəalar

• Hipokalsiemiyanın səbəbi əvəzedici müalicə başlamadan əvvəl aşkarlanmalıdır
  • Kalsiumun konsentrasiyası əsas olaraq paratiroid hormonu (PTH),vitamin D və fosfat metabolizmasını requlyasiya edən fibroblast böyümə faktoru FGF-23 tərəfindən requlyasiya edilir.
• Əmin olmaq lazımdır ki,xəstədə bir çox hallarda ağır xəstəliklər və yetərsiz qidalanma ilə əlaqədar və ya hipoalbuminemiya bağlı  psevdohipokalsiemiya yoxdur.Serum albumin səviyyəsinin hər 10 g/l azalmasına plazma kalsium səviyyəsi  0.2 mmol/l azalır.Bu  ağır xəstəliklərin  və yetərsiz qidalanmanın nəyə görə çox vaxt mülayim asimptomatik hipokalsiemiya ilə asosiasiya olunduğunu izah edir; bu klinik hallarda plazmada ionlaşmış kalsium konsentrasiyası normal qalır və referans   üçün istifadə oluna bilər
• Hipoparatireozun uzunmüddətli müalicəsində kalsium konsentrasiyası  normal referans aralığa yüksəldilməməlidir; bunun yerinə hədəf  ionlaşmış kalsium səviyyəsi  1-1.1 mmol/l-dir.

Hipokalsiemiyanın etiologiyası 

 Hipoparatireoz 

• PTH defisiti ; sekresiyasında və ya periferial effektində disfunksiya
  • Aşağı PTH səviyyəsinin ən geniş yayılmış səbəbi tiroid və ya paratiroid əməliyyatından sonra  tez-tez yaranan müvəqqəti hipoparatireozdur.
  • Ailəvi disfunksiya  (APS-1 sindromu,PTH gen mutasiyası ,kalsiuma həssas reseptorların mutasiyası ) nadirdir.
  • Hipoparatireoz toplanma xəstəlikləri (hemoxromatoz,Vilson xəstəliyi ),bədxassəli törəmələr və ya maqnezium defisiti ilə assosiasiya oluna bilər.

Vitamin d defisisti

• İkincili hiperparatireoza və osteomalyasiyaya gətirib çıxarır.Hətta mülayim çatışmazlıq (25-OH vitamin D < 50 nmol/l ) osteoporoz riskini artırır. 25 OH vitamin d-nin <20 nmol/l  konsentrasiyası ağır çatışmazlığı göstərir.
• Qanda 25-OH vitamin D-nin hədəf dəyəri haqqında fikirlər 50-100 nmol/l arasında dəyişir.
• Finlandiyanın coğrafi yerləşməsi səbəbiylə ,adi Finn pəhrizi vitamin D-yə olan ehtiyacı ödəmək üçün kifayət deyil.
• Vitamin d defisitinin səbəbləri
  • Günəş işığının çatmamazlığı və balanslaşdırılmamış pəhriz ( yaşlı əhalidə )
  • Sorulmada problemin olması ; çölyak xəstəliyi,yetərsiz qidalanma
  • Vitamin d-nin qeyri normal sintezi (qaraciyər xəstəlikləri,böyrək çatmamazlığı )
  • vitamin D rezistentliyi
  • Epilepsiyanın müalicəsində istifadə olunan fenitionin və karbamazepin vitamin D-nin ekskresiyasını stimiulyasiya etməklə  vitamin D-nin defisitinə səbəb ola bilər və ya pisləşdirə bilər.Bu dərmanlar istifadə olunduqda 25-OH-D-nin səviyyəsinə  baxılması və ya vitamin D-nin əlavə olunması nəzərdə tutulmalıdır.
• Simptomlara daxildir sümükdə ağrılar,osteomalyasiya,əzələ zəifliyi,osteoporoz,sınıqlar və deformasiyalar.
• Profilaktika ;60 yaşdan yuxarı hər kəs üçün il boyunca   800 IU/gün  vitamin D (20 μg). İl boyunca vitamin D-nin verilməsi həmçinin 18 yaşdan aşağı hər kəs və hamilə olan və ya ana südü verən qadınlar üçün də tövsiyyə olunur. Yəqin ki,bütün əhali qrupları vitamin D əlavəsidən ,xüsusilə, ilin tutqun vaxtlarında fayda alacaqlar.Yetişkinlərdə, vitamin D -nin 100 &#x03BC$g/g maksimum təhlükəsiz dozası nəzərdə tutulur.Ağır vitamin D defisitində yüksək dozada başlanmasına  ehtiyac ola bilər (məsələn,50 000 IU/gün  2&#x2013; 3 həftə və sonra 20 000&#x2013;50 000 IU/həftə  defisit korreksiya olunana qədər )."?>

 Böyrək çatışmazlığı

• GFR < 30–40 ml/dəq (GFR hesablama).
• Böyrək çatmamazlığı olan xəstələrdə,müstəsna olaraq,vitamın D-nin səviyyəsi  serumda vitamin D-1.25-OH konsentrasiyasını ölçməklə aşkarlanır. Aktiv vitamin D-nin  (1.25-(OH)₂- vitamin D,kalsitriol ) əmələ gəlməsi azalır.Bu hipokalsiemiya və ikincili hiperparatireozla nəticələnir,hansi ki,kalsium karbonat və alfakalsidol  ( bax,xroniki böyrək çatmamazlığının müalicəsi ) ilə müalicə olunur.Hiperfosfatemiya da həmçinin bu kompleksin bir parçasıdır ;bu  fosfat qəbulunun məhdudlaşdırılması ilə müalicə olunur.
  • Hipofosfatemiya PTH-ın aktivləşməsinə səbəb olur,ən pis halda isə böyrək osteodistrofiyası və qaşınma ilə nəticələnir.

 Digər nadir səbəblər

• Metabolik sümük xəstəliklərinin sağalma fazası (paratiroid vəzdə əməliyyatdan sonra sümüklərin kalsiuma ehtiyacı artması," sümük aclığı " )
• Sepsis,şok,pankreatit və təcili yardım tələb edən digər ağır xəstəliklər
• Osteosklerotik metastazlar
• Bifosfonat,əgər xəstədə yanaşı olaraq D vitamini defisisti varsa
• Neonatal hipokalsiemiya

Kəskin hipokalsiemiyanın simptom və əlamətləri

•  Mülayim hipokalsiemiyanın ( ionlaşmış kalsium < 1 mmol/l ) simptomlarına paresteziya və hiperrefleksiya daxildir ; qarışqa gəzintisi,keyləşmə və ağız ətrafında,həmçinin əl və ayaq barmaqlarında əzələ spazmları.
• Ağır simptomlar adətən,ionlaşmış kalsiumun <0.9 mmol/l  (plazma kalsium < 1.8 mmol/l) səviyyəsində özünü  göstərir.
• Tetaniya və larinqospazm,həmçinin QT intervalının uzanmasına səbəb olan  ventrikulyar aritmiya ağır hipokalsiemiyanın həyati təhlükəli simptomlarıdır.
•  Klinik müayinələr
  • Chvostek əlaməti : almacıq sümüyünə reflektor çəkic ilə yüngül vurmaqla yanaq əzələsində spazm meydana cıxa bilər.
  • Trousseu əlaməti :sistolik qan təzyiqindən  bir az çox  təzyiqlə manjetə təzyiq olunur.2-3 dəqiqədən sonra əldə tetanik spazm görülə bilər.
  • Hər iki testin həssaslığı aşağıdır

Hipokalsiemiyanın differensial diaqnostikası

• Analizlər : plazma PTH,serum 25-OH vitamin D,plazmada qələvi  fosfataz (ALP),plazmada fosfat ,plazmada maqnezium,24 saatlıq sidikdə kalsium
• Hipokalsiemiyası olan xəstədə aşağı PTH konsentrasiyası hipoparatireozun diaqnostik əlamətidir.
• Yüksək PTH konsentrasiyası ikincili hiperparatireozu düşündürür və hipokalsiemiyanın səbəbini  hardasa paratiroid vəzindən kənar yerdə axtarmaq lazımdır.İkincili hiperparatireozun ən geniş yayılmış səbəbi vitamin D defisitidir.
  •  Xroniki böyrək çatmamazlığında fosfat ekskresiyası azalır,bu da hiperfosfatemiyaya və plazmada  kalsiumunun azalmasına gətirib çıxarır,bu da sonradan PTH konsentrasiyasının artmasına səbəb olur.Plazma kalsiumu,həmçinin 24 saatlıq sidikdə kalsium,adətən  normal daxilində qalır. 

 Labarator nəticələr

• Cədvələ bax

Müalicə (yetişkinlərdə)

Aydın əlamətlərlə kəskin vəziyyətlərdə (çox vaxt əməliyyatdan sonra )

• Simptomlar vəziyyətin nə dərəcədə tez inkişaf etməsindən asılıdır
  • Məsələn,tiroid və paratiroid əməliyyatı,pankreatit
• Ən az 10 dəqiqə ərzində vena daxili 10 ml kalsium qlükonat 100 mg/ml ( məhlulda ümumi kalsium konsentrasiyası 0.23 mmol/ml olduğu halda tərkibi 92 mg kalsiumdan ibarətdir) qəbul edilir
• Əgər ehtiyac olarsa,12 saat ərzində 100 ml ( 10 • 10 ml ampul = 920 mg kalsium ) kalsium qlükonat infuziyası  1 000 ml 5% qlükozada davam edə bilər.
• Əgər hipokalsiemiyanın simptomları mülayimdirsə (tikan batma hissi,uyuşma ), vitamin D preraratı ilə kombinasiyada 1-3 g/gün oral kalsium karbonat  ilə müalicə başlanmalıdır

 Vitamin D profilaktikası və defisitinin müalicəsi

• Profilaktika:75 yaşdan yuxarı hər kəs üçün il boyunca 800 IU/gün vitamin D (20μg ).İl boyunca Vitamın D əlavəsinin verilməsi həmçinin 18 yaşdan aşağı hər kəs üçün və hamilə olan və ana südü verən qadınlar üçün də tövsiyyə olunur.Osteoporozu olan xəstələr üçün 25- OH vitamin D konsentrasiyasının müəyyən edilməsi tövsiyyə olunur: hədəf səviyyə 75-120 nmol/l-dir.Yəqin ki,bütün əhali qrupları vitamin D əlavəsindən fayda alacaqlar,xüsusilə ilin tutqun vaxtlarında.Yetişkinlərdə vitamin D-nin 100 μg/gün dozası təhlükəsiz maksimum doza hesab edilir.
• .Ağır vitamin D çatmamazlığında yüksək dozada başlanmasına  ehtiyac ola bilər .(məsələn,2-3 həftə ərzində 50 000 IU/gün və ardından 20 000 - 50 000 IU/həftə çatmamazlıq korreksiya olunana qədər)

 Hipoparatireozda xroniki hipokalsiemiya

• 1-3 g/gün kalsium
• Əgər 2-3 gündən sonra hipokalsiemiya davam edirsə,sxemə vitamin D törəmələri,ya dehidrotaxisterol,ya da alfakalsidol əlavə edilməlidir.
• Dihidrotaxisterolun təyinatında 1-2 mg/gün ilə başlanmalı və 0.2-0.6 mg/gün ilə davam edilməlidir.Həmçinin ,alfakalsidiolun daha yüksək başlanğıc dozası ,0.5-2.0 μg/gün istifadə olunmalıdır.
• Bundan başqa , 25-OH-vitamin D-nin aşağı dozası (10-20 μg) sümükləri yaxşı vəziyyətdə saxlamaq üçün tövsiyyə olunur.
• Teriparatid hipoparatireozun müalicəsində ayrı ayrı xəstələrdə və kiçik tədqiqatlarda istifadə olunmuşdur.
• Ağır hipoparatireozu olan xəstələrin müalicəsi daxili xəstəliklər üzrə mütəxəsis tərəfindən başlanmalıdır.
• İonlaşmış kalsiumun hədəf  səviyyəsi 1.0-1.1 mmol/l (plazma kalsiumu 2.0-2.20 mmol/l ),yəni normal referans aralığın aşağı sərhəddində ; daha yüksək konsentrasiya nefrokalsinozla nəticələnən hiperkalsiuriya riski ilə asosiasiya olunur,bu da öz növbəsində böyrək çatmamazlığına gətirib çıxarır.Bu xəstələrdə plazma kalsium konsentrasiyası normal referans aralığa yüksəlməməlidir!
  • Kalsiumun absorbsiyası PH səviyyəsindən asılıdır və qastrik axlorhidriyada bu 70% azala bilər; xəstə proton pompa inhibitorları və ya H₂ reseptor blokatorları qəbul etməyə başladıqda hipokalsiemiya gözlənilmədən pisləşa bilər.
• Plazmada kalsium və ya ionlaşmış kalsium,plazmada fosfat,plazmada kreatin və vaxtaşırı 24 saatlıq sidikdə kalsium yoxlanmalıdır.Başlanğıcda muayinələr həftədə 1 dəfə və sonra 3-6 ay aralıqlarla aparılmalıdır.
• Böyrək çatmamazlığının müalicəsi üçün ,bax "?>

Related resources

• Literature

Fong J, Khan A. Hypocalcemia: updates in diagnosis and management for primary care. Can Fam Physician 2012;58(2):158-62. Cooper MS, Gittoes NJ. Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 2008;336(7656):1298-302.