Aşağı ərtrafların işemiyası

ƏSAS MƏQAMLAR

• Aşağı ətrafların kəskin işemiyası  əksər hallarda   emboliya və ya tromboz səbəbindən arteriyanın qəfil tıxanması səbəbindən yaranır .  Ehtimal oluna biləcək  nadir səbəblərə  aortanın  disseksiyası və dizaltı anevrizmanın  trombozu  halları aiddir  .
•  aşağı ətrafların xronik işemiyası ləng proqressivləşən xəstəlik olub, adətən obliterasiyaedici arterial xəstəlik nəticəsində baş verir. 
• Aşağı ətrafların kəskin  işemiyasına diaqnozu qoyulduqda, xəstə sonrakı müalicə üçün,  dərhal yönləndirilməlidir.
•  Aşağı ətrafların xronik işemiyasına  diaqnoz qoyulduqda, onun ağırlıq mərhələsi qiymətləndirilməlidir, belə ki, xəstəliyin ağırlığı onun müalicə taktikasını müəyyənləşdirir. 
  • Yüngül işemiya asimptomatikdir, lakin ümumi kardiovaskulyar riskin artması baxımndan şübhəlidir. 
  • Orta dərəcəli işemiya, fasiləli axsaqlığa səbəb olur,  xoşxassəli olsa da, xoşagəlməz bir şikayətdir . Axsaqlıq konservativ olaraq müalicə oluna bilər, lakin, o xəstənin funksional vəziyyətini və ya əmək qabiliyyətini pisləşdirərsə, o zaman  damar cərrahına yönləndirilməsi göstərişdir.
  • Çox ağır işemiya sakitlikdə ağrı ilə təzahür edir və ayaqlarda  sağalmayan xoraya, son nəticədə isə  qanqrenaya gətirib çıxara bilər. Ətrafların çox ağır işemiyası olan xəstələrin dərhal damar cərrahına yönləndirilməsi tələb olunur. Əgər ətrafın işemiyası infeksiya və yaxud da  sürətli qanqrena inkişaf edərsə,  təcili yönləndirilmə göstərişdir.
• Əgər işemiyaya şübhə olarsa, Doppler ultrasonoqrafiyası vasitəsilə topuq və baldırda təzyiqin ölçülməsi ilə işemiyaya bütün şübhəli hallar təsdiqlənməlidir.   /Xəstənin müayinəsi, baxın./
• Aşağı ətrafların  aterosklerozu olan pasiyentlərdə aşağı ətraf arteriyalarından  əlavə, də hardasa  ateoskleroz vardır.(ASO). Buna görə də, ürəyin işemik xəstəlikləri və işemik serebrovaskulyar xəstəliklərin profilaktikası  risk faktorları idarə olunmaqla aparılmalıdır .(hipertenziya, dislipidaemiya, siqaretçəkmə, diabet). Bunun xəstənin proqnozuna böyük təsiri vardır. 

Xronik işemiyanın simptomları və əlamətləri 

• İşemiyanın bütün mərhələlərində pasiyent ayaqlarında soyuqluqdan və dəriyə toxunanda soyuq olmasından şikayət edəcəkdir. 
• Növbələnən (fasiləli) axsaqlıq: aşağı ətraflarda təkrarlanan ağrılar, adətən baldırlarda yeriş zamanı inkişaf edir.  5–15 dəqiqəlik istirahətdən sonra ağrı yüngülləşir və  xəstə yenidən eyni məsafəni gedə bilmək iqtidarında olur.
  • Növbələnən (fasiləli) axsaqlığın ağırlıq dərəcəsi xəstəliyin mərhələsi ilə korrellyasiya olunmur. Kritik işemiyalı pasiyentlərin 50%nin anamnezində növbələnən axsaqlıq halları olmamışdır. Bir çox yaşlı xəstələrin hərəkəti çox məhdudlaşmışdır. 
  •  Leriş sindromunda okkluziya aortanın distal hisssəsində yerləşir, və pasiyentdə  hər iki ayaqda sağrı nahiyəsinə qədər axsaqlıq olacaqdır. Kişilərdə həmçinin erektil disfunksiya da  ola bilər. 
  • Qalça arteriyasının okklüziyası  budun və baldırın axsaqlığına səbəb olacaqdır. Səthi bud arteriyasının okklüziyası baldırlarda  axsaqlıqla  və dizaltı okklüziya isə  fiziki məşq zamanı pəncənin keyiməsi ilə nəticələnəcənir. 
•  Sakitlik zamanı ayaqlarda yaranan ağrı vertikal vəziyyətdə  və  ətraf çarpayının kənarından asıldıqda yüngülləşirsə, kəskin işemiya  ehtimalına əsas verir.; ayaqda ağrı, topuq -braxial indeksi (TBİ) daha çox < 0.5. olur.
•  Toxumaların işemik zədələnməsi: nekrozlaşmış nahiyələr və xoralar quru, lokallaşmış ola bilər və yaxud infeksiyalaşa bilər və ən pis halda septik infeksiyaya səbəb ola bilər. 
• • Diabetli xəstələrdə bütün toxuma zədələnməsinin  10%-  işemik mənşəlidir. 50% -kombinə olunmuş neyropatik və işemik mənşəlidir. İsti və quru neyropatik  dəri yanlış klinik qiymətləndirməyə səbəb ola bilər. Buna görə də digər mənşəli olması sübut olunana qədər dəri zədələnməsinin işemik mənşəli olmasını güman etmək ən təhlükəsizdir.
• Ayaqda nəbzin palpasiyası 
  • 1-ci dərəcəli müayinə. Palpasiya olunan arteriyalar  Ayağın arxa arteriyası (A dorsalis pedis) və Arxa Qamış Arteriyasıdır.  
  •  Ödem palpasiyaya mane olacaq. 
  • Müayinə edən şəxsin öz kapillyar nəbzi palpasiyaya mane ola bilər.
• Əgər hər iki :Ayağın Arxa arteriyası və Arxa Qamış arteriyası  dəqiq  palpasiya oluna bilirsə, çox ciddi stenozun olması həqiqətə uyğun deyil. Dəqiq müəyyən oluna bilməyən  nəticə  hər zaman Doppler müayinəsinə göstərişdir.
•  Periferik təzyiqin və Topuq-braxial indeksin (TBİ) ölçülməsi 
  •  Periferik təzyiqin Doppler metodu ilə ölçülməsi (videoya baxın)  ;  ən vacib diaqnostik vasitədir. TBİ topuq təzyiqinin braxial təzyiqə nisbəti ilə  hesablanır. Nəticə   həmçinin,  xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini göstərəcəkdir. Topuqda təzyiqin ölçülməsi adətən, ümumi təcrübə üçün kifayət edəcəkdir;  normal TBİ > 0.9-dir. Əgər TBİ < 0.7. olarsa nəbz adətən əllənmir.
  • 0.9 həddində TBİ spesifikliyi və həssaslığı təqribən  95%-dir. TBİ-in  0.9–0.7 olması adətən yüngül işemiyanın,  ABI 0.7–0.4 orta ağırlıqlı  və TBİ  < 0.4 olduqda  isə ağır işemiyanın göstəricisidir.
  • TBİ > 1.3  olduqda  medial skleroza görə  kompressiya olunmayan  arteriyaların göstəricisidir və ölçülmə işemiyanın olması ilə bağlı informativ olmayacaqdır. Medial skleroza diabetli xəstələrdə  çox rast gəlinir. 
  • TBİ < 0.9 vəTBİ > 1.3 həmçinin ümumi kardiovaskulyar riskin artması ilə əlaqədardır.

Növbələnən axsaqlığın konservativ müalicəsi 

• Siqaretin tərgidilməsi?>
  • .Siqaretin tərgidilməsi konservativ müalicədə ən vacib yeganə tədbirdir və o xəstəliyin proqressivləşməsini ləngidəcəkdir.
  • Əgər xəstə siqaret çəkməkdə davam edərsə amputasiya riski artacaqdır. Pasiyentə "siqaret yaxud ayaqlar" arasında seçim etmək tövsiyə olunur.
• Fiziki məşq "?>
  • pasiyentə hər gün 1 saat gəzmək tövsiyə olunmalıdır.
  • Əgər ayaqlarda ağrı artarsa, pasiyent dincəlməli,daha sonra gəzməyə davam etməlidir.
  • Nəticələr təqribən 3 ay sonra nəzərə çarpmalıdır.
  • Amma, 50 m-dən az gəzdikdə Növbələnən (fasiləli) axsaqlıq yaranan pasiyentlər və ya qalça arteriyasının stenozu  səbəbindən simptomlar  yaranan pasiyentlərdə adətən fiziki məşq  rejimi effektiv deyil.( femoral nəbz qasıqda təyin olunmur.)
•   Dərman müalicəsi 
  •   Gündəlik olaraq 100 mq Aspirin.Onun effekti Periferik  Arteriyaların Okkluzion Xəstəlikləri (PAOX) zamanı ağırlaşmaların profilaktikasında  tamamilə sübuta yetirilməmişdir, lakin onun istifadəsi  bu xəstələrdə çox rast gəlinən Ürəyin İşemik Xəstəliklərinin müalicəsində faydalı olması özünü doğrultmuşdur.  Onun effektivliyi vaskulyar rekonstruktiv  əməliyyatlardan  sonrakı   dövrdə təyin olunmuşdur."?>.
  • Klopidoqrel "?> aspirinə hiperhəssaslığı  olan  və aspirinlə müalicə alarkən yeni okklüziyalar yaranan pasiyentlərdə istifadə edilə bilər. Varfarin  və kiçik molelullu heparinin aşağı ətrafların xronik işemiyasının müalicəsində faydası yoxdur.
  • Lipidləri azaldan dərmanlar "?>.  Yanaşı gedən ürəyin işemik xəstəliyinin proqressivləşməsi statinlərlə ləngidilə bilər. Bundan əlavə statinlər həmçinin PAOX-nin inkişafını yavaşıda bilər.   Bir qayda olaraq , statinlə müalicəyə həmişə, hədəf kimi LDL konsentrasiyası< 1.8 mmol/l  olduqda başlanılır. 
  •  Pentoksifillinin effektivliyi müəyyən edilməyib e"?>. Klinik cavab reaksiyası ya qısamüddətlidir, zəif yaxud əhəmiyyətsizdir"?>.
  • Vitamin E-nin növbələnən (fasiləli) axsaqlıqda effekti yoxdur "?>.  Əgər xəstədə kritik işemiya olmazsa, əlavə təsirləri olmadan selektiv beta-blokator istifadə edilə bilər.  Beta-blokator Ürəyin işemik xəstəlikləri  yaxud hipertenziyanın müalicəsində göstəriş ola bilərdi.  Hipertenziv maddə kimi AÇF ingibitorlarının seçimi  PAOX-də özünü doğruldur, belə ki, o digər mövcud  yanaşı vaskulyar patologiyalarda  da faydalı olacaqdır.  
  •  Diabetlərdə qlükozaya ciddi nəzarətin olması vaskulyar ağırlaşmaları qarşısını alacaqdır.  Hədəf göstərici  HbA_1c < 53 mmol/mol-dir  (< 7%).
• Ayağa qulluq.
  • Diabetli xəsttələrdə bu xüsusilə vacibdir.; tünd rəngli və ya rəngsiz ləkə xoranın inkişafına gətirib çıxara bilər və  ləkə təzyiq olunmasından qorunmalıdır.
  • Pasiyent ayağın travmasından həmçinin də soyuq və isti vannalardan  çəkinməlidir. 
  • Yaxşı nəticə qazanılması və saxlanması məqsədilə diabetli xəstə  bütün müddət ayağa olan təzyiqi azaltmaq üçün xüsusi ayaqqabı geyinməlidir (qəliblənmiş içliklər,sifarişlə tikilmiş ayaqqabı və s. ) "?>.

Növbələnən axsaqlıqla gedən xronik işemiyanın cərrahi müalicəsi.

• Xronik işemiya ilə törənən axsaqlıq xoşagəlməz şikayət olub  nadir hallarda ciddi təhlükə daşıyır.    Risklər  pasiyentin proqnozunu təyin edən birgə mövcud  Ürəyin İşemik Xəstəlikləri  və serebro- vaskulyar xəstəliklər   olduqda yaranır.
• İlkin olaraq  PAOX-in müalicəsi əsasən konservativ müalicədən  ibarət olmalıdır,  başqa sözlə "Siqaret çəkməyi dayandırın və gəzməyə davam edin. ""?>
• Əgər Növbələnən (fasiləli) axsaqlıq xəstənin əmək  və funksional qabiliyyətinə  təhlükə yaradarsa damar cərrahiyyəsinin mümkünlüyü  nəzərdən keçirilməlidir.
  • Endovaskulyar prosedura və cərrahi revaskulyarizasiya   arasında seçim bir xəstə üçün fərdi olaraq vizual müayinələrin nəticələrinə müvafiq aparılır.
  • PAOX ilə ola xəstələrdə, perkutan  translüminal angioplastika  (PTA) sadə və effektiv müalicə formasıdır."?>, və  simptomatikanın pisləşdiyi pasiyentlərdə prosedurun məqsədəuyğunluluğu barədə  damar cərrahı ilə  məsləhətləşmə aparılmalıdır. Proksimal okklüziyalar aşkarlanmalı və hətta zəif  simptomatika olduqda belə müalicə olunmalıdır. Siqaret çəkən şəxslərdə proksimal okklüziya, diabetli pasiyentlərdə isə  distal okklüziyalar tipikdir. 
• Xronik işemiya zamanı proqnoz: 25% hallarda pisləşmə ,  5% halda revaskulyarizasiya  1–2% hallarda isə amputasiya. 

Kritik  işemiya

• Kritik işemiya termini aşağı ətrafda qanqrena təhlükəsinə səbəb olan xronik işemiyanın pisləşməsini ifadə etmək üçün işlədilir. Simptomlara sakitlikdə ağrı və /və ya qanqrena və yaxud pəncə nahiyəsində sağalmayan xora aiddir. 
• Əgər 2 həftə müddətində pəncə xorasında  yaxşılaşma əlamətləri olmazsa  şübhə doğurmalıdır. İşemiyanın  tipik əlaməti distal qanqrenadır ("ayaq barmaqlarının infarktı ")  və adətən təztyq düşən nahiyədən kənar / Daban və pəncənin önündə/  xoradır. Xora kor-koranə deyil, səbəbi aradan qaldırılmaqla  müalicə olunmalıdır. 
• Toxunulduqda ətrafın  sərin və yaxud soyuq olması hiss olunacaq və  ətraf qeyri-normal rəngdə malik olur. 
•  Kritik işemiyalı pasiyentlərin 50%-i diabetlə xəstədir. 
• Pasiyent işemiyanı keylik kimi hiss edə bilər.
•  Yanaşı olaraq dərin venaların çatışmazlığı  və venoz xora diaqnostikanı çətinləşdirə bilər. və nəzərdə tutulmalıdır ki,   arxa planda həm venoz, həm arterial çatışmazlıq da ola bilər, və həmçinin də ayaqda xora olan pasiyentdə  TBİ ölçülməlidir.
• Kritik işemiya nəzərdə tutulmalıdır:
  • Sakitlik zamanı gecələr xəstədə kəskin ağrı olarsa,
  • Əgər xəstədə  pəncədə qanqrena olarsa, və yaxud pəncə xorası  sağalmazsa və  ya da Topuq -Braxial İndeksi (TBİ)  < 0.85 olarsa . Diabetli xəstələrdə, Doppler stetoskopu ilə əldə edilmiş göstəriclər yalançı olaraq  yüksək ola bilər, lakin işemiyanın olması  zəif monofazik axın siqnalı ilə aşkar olunacaq.
• Kritik işemiya zamanı  amputasiyadan (dizdən yuxarı və ya aşağı)  qaçılması üçün  təcili şuntlama əməliyyatı, yaxud geniş endovaskulyar  rekanalizasiya tələb olunur. 
• Əgər kritik işemiyaya şübhə olarsa, pasiyent ləngidilmədən və təxirəsalınmaz durumlarda  damar cərrahiyyəsi şöbəsinə yönləndirilməlidir, belə ki, burada potensial hərəkət imkanına malik xəstələr  ya angioqrafiya olunacaq və yaxud da  təcili olaraq  vaskulyar rekonstruksiya icra olunacaqdır.
• Kritik işemiya çox zaman bud və baldır arteriyalarının  uzun okklüziyaları ilə əlaqədardır. Pasiyentlər çox zaman yaşlı və yanaşı xəstəliklərə və  qısa müddətli ömürə  malikdirlər. Lakin, hətta yaşlı şəxslərdə əgər, seçim müstəqil həyat; amputasiya və daha sonrakı  stasionar müalicə  arasındadırsa aparılırsa ətrafın saxlanılmasına cəlhd etmək lazımdır.
•  İlkin amputasiya  sağlıq durumu zəif olan  və müstəqil hərəkət etmək iqtidarında olmayan pasiyentlərdə   və qanqrenoz toxumanın minimum pəncənin yarısını əhatə etdiyi hallarda  aparılır.
•  İşemiya səbəbindən amputasiya olunmuş xəstə protezlə gəzməyə çətinliklə öyrəşəcəyini nəzərə alaraq rekonstruktiv vaskulyar əməliyyat    mümkün olan istənilən hallrda  müalicə üçün seçim olmalıdır.

 Kəskin işemiyanın simptomları və diaqnostikası  

• Aşağı ətrafın kəskin işemiyası əksər hallarda ürək mənşəli olan:  əvvələr mövcud olmuş aterosklerotik arteriyanın kəskin trombotik okklüziyası (kəskindən-xronikə) (40% hallarda ), əvvəlki vaskulyar  rekonstruksiya nahiyəsinin yenidən okklüziyası (20%) və yaxud embol (40%) səbəbindən baş verə bilər. 
• Simptomları 
  •  "5 P’" qaydası : pain-ağrı , pallor-solğunluq , pulselessness-nəbzin itməsi , paraesthesia-paresteziya , paralysis-iflic
  •  Zədələnmiş ətraf toxunduqda sağlam ətrafa nəzərən daha soyuq ola bilər. Dəridə soyuq və isti zonalar arasında dəqiq  xətt nəzərə çarpa bilər.
  • Əgər ayaq sianotikdirsə və yaxud hərəki və / və yaxud hissiyyatın itməsi varsa (pəncənin və barmaqların  arxaya bükülməsini yoxlayın), qan dövranı  6 saat ərzində bərpa olunmalıdır.
• Diaqnostikası 
  • Embolik okklüziya kəskin başlayır. Əsas səbəbi ən çox miokard infarktı və səyrici aritmiya və s.-dir 
  • Kəskin və xronik işemiyanın  başlanması  tədricən baş verir. Pasiyentin anamnezində növbələnən axsaqlıq  olur və  digər ətraf da PAOX ilə zədələnir. 
  •  Differensial diaqnozda massiv iliofemoral venoz tromboz nəzərdə tutulmalıdır; Əlamət və simptomlarına ətrafın ödemi, sianozu və venoz durğunluq aiddir.
  • İşemik iflic özünü nevroloji xəstəlik kimi apara bilər. 
• Əgər bütün ətraf sianotik və ya gərgindirsə, xəstənin həyatını xilas etmək məqsədilə təxirəsalınmaz olaraq dizdən yuxarı amputasiya icra olunmalıdır. 

Kəskin və kritik işemiyanın cərrahi müalicəsi

• Kəskin işemiya zamanı təcili hospitalizasiya tələb olunur.
  • Əksər hallarda kəskin və xronik işemiyanın müalicəsi Toxuma Tipli Plazminogen Aktivatoru(TPA)  ilə arteriyadaxili trombolitik terapiyadır. Təzə tromb lizis olunduqdan sonra okkluziyanın səbəbinin korreksiyası məqsədilə endovaskulyar cərrahiyyə yaxud damar rekonstruksiyası tələb olunur. .
  • Embol olduqda isə ilkin seçim  müalicəsi embolektomiyadır.  Ehtiyac olarsa,  hətta pasiyent yaşlı və ya ümumi sağlamlıq durumu pis olduqda, həmçinin,  o yerli anesteziya altında aparıla bilər. Arteriya daxili trombolizis müalicəyə  alternativ yanaşmadır.  Əgər differensial diaqnostika aparıla bilmirsə, kəskin işemiyanın səbəbi tromboz hesab olunmalıdır. 
• Angioqrafik müayinələr ilkin  mərhədə o zaman aparıla bilər ki, topuqda və barmaqlarda  hərəkət və hissiyyatı normal,  Dopler stetoskopu ilə ölçüldükdə topuqda təzyiq 30 mm.c.süt-dan çox olsun,  və  sianoz və ya toxunulduqda əzələdə ağrı olmasın. Əgər pəncə sianotik olarsa və hərəki funksiya pozularsa qan dövranı təcili əməliyyatla bərpa olunmalıdır.

Müvafiq mənbələr

• Koxran icmalları 
• Digər sübutlu icmallar 
•  Klinik Təlimatlar 
• Ədəbiyyat 

Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettiarachchi R, Prandoni P, Girolami A, Büller HR. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis. Arch Intern Med 1999 Feb 22;159(4):337-45. Vuorisalo S, Venermo M, Lepäntalo M. Treatment of diabetic foot ulcers. J Cardiovasc Surg (Torino) 2009;50(3):275-91. European Stroke Organisation., Tendera M, Aboyans V et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(22):2851-906.