Postpartum qanaxma və endometrit

Əsas müddəalar

• Əgər aşağıdakılar varsa qeyri-normal qanaxma və ya endometritdən şübhələnin: 
  • loxiya yenidən al-qırmızı rəngə dönür  
  • loxiyanın xoşagəlməz iyi var və ya 
  • pasiyentdə qarnın aşağı hissəsində ağrı və ya qızdırma var.

Normal loxiya

• Postpartum axıntı tipik olaraq 4-6 (-8) həftə davam edir. İlkin qanla ləkəli axıntı (lochia rubra) 3-4 gün davam edir, bundan sonra isə təxminən bir həftə ərzində qırmızımtıl-qəhvəyi rəng alır. Ardınca isə 3-4 həftə ərzində ağımtıl axıntı (lochia alba) qeyd edilir.  
• Loxiya qadınların təxminən 25%-də, xüsusilə ana südü ilə qidalandıranlarda altı həftədən daha uzun müddətə davam edir.   
• Loxiyanın miqdarı gündən-günə dəyişkən olacaq. Doğuş zamanı alınmış vaginal və ya servikal laserasiyalar (uşaqlıq boynu və ya uşaqlıq boynu cırılmaları), eləcə də ana südü ilə qidalandırma loxiyanın miqdarını artıracaq.    

Qanaxma ağırlaşmaları

• Halların əksəriyyəti birincili postpartum qanaxmaya (doğuşdan < 24 saat sonra) aiddir; bu hallar hazırki məqalədə müzakirə edilmir. 
• İkincili postpartum qanaxmanın (doğuşdan  24 saatdan  - 6 həftəyədək müddətdə) tezliyi 1%-dir.
• İkincili qanaxma üçün cavabdeh əsas faktorlar birincili postpartum qanaxma və ciftin manual kənarlaşdırılmasıdır.
• Halların əksəriyyəti doğuşdan sonrakı ikinci həftə ərzində baş verir. 
• Klinik müayinə mütləq qanaxmanın yerini müəyyənləşdirməyi hədəfə almalıdır. 

İfrat qanaxmanın səbəbləri 

• Cift qalıqlarının və ya döl qişalarının saxlanması 
• Endometrit
• Epiziotomiya açılması
• Vaginal və ya servikal laserasiya (uşaqlıq yolu və ya uşaqlıq boynunun cırılmaları) 
• Normal müddətli hamiləlikdən sonra xoriokarsinoma nadirdir və onun təqdim olunma simptomları müxtəlifdir. Lakin uşaqlıq yolu qanaxması getdikcə artırsa və/və ya pasiyent döş qəfəsində ağrı, təngnəfəslik, qanhayxırma, baş ağrısı və ya huşsuzluq epizodu ilə müraciyət edirsə mütləq bu barədə şübhə yranmalıdır .

 Yaxın dövrdə mamalıq anamnezi 

•  Hamiləliyin gedişatı 
•  Doğuş və bərpa 
  • Uşaqlıq yolu və uşaqlıq boynu cırılmalarının riski sadalananlarla yüksəlir: vakuum ekstraksiyası, maşa tətbiqi ilə doğuş, sarğı gəlişi ilə doğuş, sürətli doğuş, çiyin distosiyası və makrosom uşaq doğulması.
  • Əgər Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı aparılıbsa, buna olan göstərişlər, mümkün ağırlaşmalar və bərpa barədə məlumat. Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından sonra endometritin riski 4–10%-dir.
• Pasiyentin tibbi sənədlərində cift və döl qişalarının tamamilə xaric olub-olmaması və ya bəzi hissələrinin uşaqlıqda saxlanıb-saxlanmaması göstəriləcək. 
• Qan itirmənin miqdarını müəyyənləşdirin.
• Pasiyentdən onun ümumi sağlamlıq vəziyyəti və infeksiya ehtimalı verən simptomlar barədə soruşun.

Ginekoloji müayinə 

• Qanaxma sahəsini müəyyənləşdirin!
• Epiziotomiyaya baxış keçirin. Tikişlər çıxıb və yara təkrar açılıb? Palpasiya edilə bilən hematoma var? Yara infeksiyasının əlamətləri var? 
• Uşaqlıq yolu divarlarına baxış keçirin və palpasiya edin.
• Uşaqlıq boynuna baxış keçirin. Uşaqlıqdan qan axır? Qan al-qırmızıdır? İnfeksiyaya işarə edən nəsə var? 
• Daxili müayinə: uşaqlığın ölçüsü və həssaslığı.
• Əgər tələb olunursa, düz bağırsağın barmaqla müayinəsi 

Lazım olduqda laborator müayinələr 

• CRZ, trombositlərlə birgə qanın ümumi analizi 
•  İnsan xorionik qonadotropini (İXQ) analizləri 

Müalicə

• Müayinələrin nəticələrinə  uyğun olaraq qərara alınır. 
• Yalnız halların kiçik bir qismində infeksiyanın qanaxmaya səbəb olmasına baxmyaraq  epiziotomiya yarasından və ya uşaqlıq yolu, yaxud uşaqlıq boynunun selikli qişalarında cırılmadan yüngül qanaxmanın müalicəsində adətən empirik antimikrobial terapiya istifadə edilir. Seçim antimikrob müalicəsi  ya metronidazol ilə kombinə olunmaqla birinci nəsil sefalosporin, ya da  klavulan turşusuyla kombinə olunmaqla amoksisillin 500 mq dozada gündə üç dəfə 7 gün ərzində  aparılır.  
• Epiziotomiya yarasında və ya uşaqlıq yolunda hematomada erkən cərrahi müdaxilə tələb edilir.
• Simptomsuz hematomanın ilkin olaraq yalnız müşahidə olunmasına ehtiyac vardır. Sağalmanın gecikməsi qeyd olunduqda və ya hematoma infeksiyalaşdıqda antimikrob terapiyası başlanılmalıdır.  
• Uşaqlıqdan ifrat qan axmasının səbəbi mütləq ultrasəs  ilə müayinə edilməlidir.
  • Konsepsiya daxildə hər hansı bir qalığın mümkün olması və onun mütləq xaric olunmasından ibarətdir.
  • Əgər qanaxma cüzidirsə və heç bir qalıq əlaməti yoxdursa müalicə antimikrob vasitələr və monitorinqdən ibarət olmalıdır. 
•  Xoriokarsinoma nadirdir, lakin bunun mümkünlüyü yadda saxlanılmalıdır.

Endometrit

• Endometrit uşaqlığın daxili qişasının (endometrium) infeksiyasıdır və çox zaman əzələ qatını (miometrium) cəlb etməklə yayılaraq endomiometritə aparır. 

Risk faktorları 

•  Uzanmış doğuş 
• Doğuş ərzində tez-tez prosedurlar və daxili müayinələr
•  Döl qişalarının vaxtından əvvəl cırılması 
•   Qalıq məhsulları Konsepsiyası
•  Vakuumla ekstraksiya və maşa tətbiq edilməsi ilə doğuş  
• Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı  – uzanmış prosedur, alət və tikişlərin istifadəsi, çanaqda və ya toxumalarda qan, yaxud toxuma mayesinin yığılması meyl yaradan faktorlardır.

 Etiologiya 

• Patogen bakteriyalar uşaqlıq yolundan uşaqlıq boynu ilə cift yatağı və gestasion endometriumun ideal böyümə mühiti ilə təmin etdiyi uşaqlığa qalxır. İnfeksiya inkişaf etdikcə yerli miometrium prosesə qoşulur. Bakteriyalar daha sonra qan dövranı ilə miometriumun qalan hissəsini cəlb edərək yayılir. 
• Ən çox rast gəlinən aerob törədicilər beta-hemolitik streptokoklar, koklar, Escherichia coli, enterokoklar və xlamidyalardır. Bakteroid növləri və B. fragilis ən çox rast gəlinən anaerob patogenlərdir. Adətən infeksiya polimikrob mənşəlidir. 
• Qeysəriyyə yolu ilə doğuşundan sonra toxumanın həyat qabiliyyəti və toxumalar daxilində qan dövranı azalaraq müqavimətin aşağı düşməsinə, xüsusilə anaerob bakeriyalar əleyhinə azalmasına gətirib çıxarır.

Klinik əlamətlər və simptomlar

• Simptomlar adətən doğuşdan 4–10 gün sonra başlayır. Lakin daha gec də biruzə verilə bilər. 
• Qızdırma 
• Qarnın aşağı hissəsində ağrı; bu ağrı irradiasiya edə bilərək bütün qarını cəlb edə bilər 
  • Qarnın aşağı hissəsinin, uşaqlığın və ola bilsin ki, ətraf toxumaların həssaslığı
• Xoşagəlməz iyli loxiya
  • Uşaqlıq boynunda irinli axıntı 

Lazım olduqda laborator müayinələr

• CRZ; 100–150 mq/l-ə qədər yüksəlir
• Lazlm olduqda bakterial kultura daxil olmaqla yanaşı sidik tratı infeksiyasını inkar etmək üçün sidiyin orta fraksiyası 
• Əgər ağır ümumi simptomlar baş verirsə qan kulturaları
• Lazım olduqda xlamidiya infeksiyası və qonoreya üçün nümunələr

 Müalicə 

• Yüngül endometrit: sefaleksin 500 mq gündə üç dəfə üstəgəl metronidazol 400 mq 7-10 gün ərzində gündə üç dəfə daxilə 
  • Alternativ olaraq klavulan turşusu ilə kombinə olunmuş amoksisillin
• Ağır endometrit (ağır və generalizə olunmuş simptomlar, yüksək qızdırma, CRZ > 100 mq/l) hospitalizasiya və venadaxili antibiotiklərlə müalicə tələb edir. 
  • İlkin olaraq, məsələn, sefuroksim 1,5 mq gündə üç dəfə üstəgəl metronidazol 500 mq gündə üç dəfə. Daha sonrakı müalicə bakterial kultura müayinələri nəticələri ilə uyğun. 
  • Əgər xəstəlik ağırdırsa və bakterial kultura hazır olmazdan qabaq sefalosporin+metronidazol terapiyasına cavab pisdirsə və ya pasiyentdə yara infeksiyası (Qeysəriyyə kəsiyi, epiziotomoiya) ilə birlikdə endometrit varsa: alternativ olaraq klindamisin və aminoqlikozid gentamisin preparatının kombinasiyası. 
• Qeysəriyyə yolu ilə doğuşundan sonrakı endometrit  venadaxili antibiotiklərlə 2 həftəyə qədər müddətə davam etməli olan erkən müalicəni tələb edir. 
• Sefalosporin və metronidazol ilə kombinə olunmuş terapiya ərzində ana südü ilə qidalandırmaya icazə verilir.
• Xlamydiya infeksiyasının müalicəsi 

 Müalicəyə cavab 

• Pasiyentlərin 90%-dən çoxu müalicəyə cavab verir. 
•  Əgər müalicəyə cavab zəifdirsə və ya qızdırma davam edirsə 
  • bakterial rezistentlik nadirdir 
  • infeksiya ola bilsin ki, uşaqlığa qonşu toxumalara yayılmışdır və ya lumbar peritonit, abses, bel nahiyəsində septik tromboflebit və ya infeksiyalaşmış hematoma ola bilər 
  • pasiyentin xəstəxanada daha sonrakı müayinələrə (ultrasəs müayinəsi, KT/MRT skanı) ehtiyacı olacaq.

Müvafiq resurslar

•  Koxran icmalları 
•  Ədəbiyyat