Süd vəzilərinin klinik müayinəsi: düyün, ağrı və xoşxassəli dəyişikliklər

Əsas məqamlar

• Bütün palpasiya olunmuş yenitörəmələr və şübhəli vizual dəyişikliklər əlavə müayinə edilməlidirlər.
• Palpasiya olunan törəmələrin müayinəsi zamanı üçlü diaqnostik yanaşma tətbiq edilir: klinik müayinə, vizuallaşdırıcı müayinələr və punksion (iynə ilə) biopsiya (sitoloji/histoloji müayinə).
• Süd vəzisinin xoşxassəli dəyişiklikləri geniş yayılmışdır; fertil yaşda olan hər dörd qadından birində fibrosistik dəyişikliklər aşkarlanır.
• Fibrosistik dəyişikliklərin meydana gəlməsi süd vəzisi xərçənginin artmış riski ilə əlaqıli deyildir.
• Süd vəzisinin xərçəngi riski süd vəzisi toxumasının radioloji cəhətdən sıx olan hissələrində müəyyən dərəcədə artmış olur.
• Süd vəzi xərçəngi riski duktal hiperplaziya, lobulyar hiperplaziya (qeyri-atipik), sklerozlaşan adenoz, diffuz papillomatoz, qarışıq tipli fibroadenoma və radial çapıq dəyişiklikləri zamanı 1.5-2.0 dəfə artmış olur.

Klinik müayinələr

• Müayinə üçün optimal vaxt menstruasiyadan təxminən 10 gün sonra, hormonal dəyişikliklərin səbəb olduğu ağrı və şişkinliyin ən aşağı səviyyədə olduğu zaman hesab edilir. Kliniki əlamətlərlə təzahür edən (simptomatik) xəstələr menstrual tsiklin hansı fazasında olmalarından asılı olmayaraq müayinə edilməlidirlər.
• Xəstə oturaq və əllər yana sallanmış vəziyyətdə olarkən süd vəzilərini birinci  qollar tərəfdən, daha sonra isə baş tərəfdən vizual olaraq gözdən keçirdin. Qeyd edin:
  • mümkün asimmetriyanı
  • dəri: səpmə, qabalıq, sərtlik, qançır, xoralaşma və süd vəzi toxumasının və ya giləsinin içəriyə dartılması (retraksiya).
• Xəstə bir qolunu yana uzatmış və ya başının altına qoymuş şəkildə uzandıqda süd vəzisini palpasiya edin
  • Süd vəzisinin hər tərəfini yoxlayın, eyni ardıcıllığa riayət etməyə üstünlük verin.
  • Əvvəlcə barmaq ucları/barmaq yastıqları ilə süd vəzisi toxumasının hər kvadrantını yoxlayın.
  • Sonra dairəvi hərəkətlərlə  və barmaqların bütün uzunluğundan istifadə edərək süd vəzisinin hər bir sahəsinin palpasiyasını davam edin; palpasiya zamanı döş qəfəsinə həfif təzyiq göstərilməlidir. Hər hansı bir sərtliyə malik hər bir sahəyə xüsusi fikir verin: bölgənin ağrılı olub-olmaması, gözlənildiyi tərzdə sıxılma qabiliyyətinin olması, yumşaq və ya bərk olması və əhatə olunduğu toxumalara nəzərən hərəkətli olub-olmaması barəsində qeydlər aparın.
  • Döş giləsindən gələn hər bir ifrazatı qeydə alın. Əgər xəstə döş giləsindən ifrazatın gəlməsi haqqında məlumat verərsə, döş giləsindən gələn ifrazatın birtərəfli və ya ikitərəfli  olmasını müəyyən etmək məqsədilə palpasiya edin və yüngülcə basın.
• Qoltuqaltı (axilla) nahiyəni müayinə edərkən qoltuqaltı limfa düyünlərinin müayinəsinə mane ola biləcək hər hansı bir əzələ gərginliyini azaltmaq məqsədilə xəstənin qoluna dayaq verin. Döş qəfəsini əlinizin altında hiss edərək qoltuqaltı nahiyəni diqqətlə palpasiya edin. Körpücüküstü (supraclavicular) çuxuru ayrılıqda müayinə edin.

Sonrakı nəzarət zamanı müayinələr

• Palpasiya oluna bilən törəmələri müayinə edərkən üçlü diaqnostik yanaşma tətbiq edilir: baxış və palpasiya, vizuallaşdırıcı müayinələr və iynə biopsiyası nümunəsinin sitoloji və ya histoloji analizi.
• Palpasiya olunan bərkimə və şübhələnilən vizual dəyişikliklərin hər biri (retraksiya, dəri dəyişiklikləri) mütləq mamoqrafiya və ultrasəs müayinəsi vasitəsilə yoxlanılmalıdır. Nazik iynə biopsiyası və ya punksion (core) biopsiya göstərildiyi kimi həyata keçirilməlidir. Etiologiyası müəyyən olunmadığı hallarda yenitörəmə cərrahi yolla tamamilə xaric olunmalıdır.
  • Əgər həssaslıq və zəif müəyyən edilən sərhədlər menustrual tsikldən əvvəl aşkarlanarsa, süd vəzisini təkrar olaraq menstruasiyadan sonra yenidən müayinə etməkdə fayda vardır və əgər nəticələr qeyri-adi olaraq qalarsa, xəstəni əlavə müayinələrdən keçirdin.
• Mamoqrafiya skrininq müayinəsi: bax

Vizuallaşdırıcı müayinələr  

• Mamoqrafiya bir seçim müayinəsidir.
  • Patoloji dəri dəyişiklikləri, palpasiya zamanı qeydə alınan qeyri-adi dəyişikliklər, ağrılı və ya ifrazatlı süd vəzisi.
• Ultrasəs müayinəsi nümunələrin əldə edilməsində kömək məqsədilə mamoqrafiya ilə birlikdə tətbiq edlir.
  • Əgər əvvəlki mamoqrafiya müayinəsindən 6 aydan az bir müddət keçmişdirsə və ultrasəs müayinəsi xüsusi dəyişikliklərin müayinəsi üçün uyğun görülürsə, onu mamoqrafiyanın əvəzinə tətbiq etmək olar.
• Süd vəzisinin maqnit rezonans tomoqrafiyası (MRT) diaqnozun tamamlanması və xüsusi hallarda dəqiqləşdirilməsi üçün tətbiq edilir .
•  Duktoqrafiya
  • Seroz və ya qanlı ifrazat

Nümunələr

• Nümunəni götürməzdən əvvəl lazım olan vizuallaşdırıcı müayinələr həyata keçirilir, çünki punksiyanın səbəb olduğu qanaxma mamoqrafiya görüntülərinin interpretasiyasına mane ola bilər.
• Biopsiya nümunələri ya nazik, ya da punksion (core) yoğun iynə vasitəsilə ultrasəs  və ya mamoqrafiyanın nəzarəti altında əldə edilir.
• Yoğun iynə ilə (core-needle ) aparılan biopsiya daha yüksək dəqiqliyi və həmçinin xərçəngin invazivliyi ilə bağlı məlumatları təmin edir.
• Nazik iynə biopsiyası sist mayesinin müayinəsi üçün uyğun sayılır.
• Kalsiumlaşmış törəmələr mamoqrafiyanın nəzarəti altında əsasən stereotaktik texnikasının tətbiq edilməsilə biopsiya edilir.
• Əgər üçlü diaqnostika törəmənin bədxassəli təbiətə malik olmasını sübut etmirsə, zədələnmiş sahə bütünlükdə xaric olunur.
• Məftil markerlər və ya rənglə işarələmə şübhəli sahələrin tamamilə xaric olunmasına əmin olmaq üçün istifadə edilir.  Süd vəzilərinin axacaqları cərrahi yolla xaric edildikdə rəngli işarələmədən istifadə olunur. 
• Biopsiya döş giləsində və ya areolada yerləşən törəmələrdən deyil, digər dəri törəmələrindən götürülə bilər (Paget xəstəliyi; şəkil), lakin bunu süd vəzisinin vizuallaşdırıcı müayinəsindən əvvəl həyata keçirtmək olmaz. Radioloq vizuallaşdırıcı müayinə ilə yanaşı adətən xüsusi alətlə biopsiyanı da (eng.''punch biopsy '') həyata keçirir.

Süd vəzisinin xoşxassəli dəyişiklikləri

Normal variasiyalar

• Süd vəziləri nadir hallarda tamamilə simmetrik olur. Hətta kifayət qədər böyük ölçülü fərq belə normal variasiya olaraq qəbul edilə bilər. Süd vəzisinin biri rudiment və ya tamamilə olmaya bilər.
• Bir neçə süd vəzisinə təsadüf edilə bilər. Qoltuqaltı nahiyədə artıq döş gilələrinin və ya əlavə süd vəzilərinin təsadüf edilməsi olduqca geniş yayılmışdır (və bu hallarda əlavə nəzarətə ehtiyac duyulmur).

 Fibrosistik dəyişikliklər

• Süd vəzilərinin fibrosistik dəyişiklikləri təxminən 25% menstrusiyası olan qadınlarda və yarıdan çox perimenopauza dövründə olan qadınlarda meydana gəlir. Sistlər və ya epitelial hiperplaziya süd vəzi axacaqlarında formalaşa bilər, hansı ki sonradan fibroza səbəb olur.
• Xarakterik simptomlara həssaslıq, ağrı və menstruasiyadan 1-2 həftə əvvəl şişkinlik aid edilir.
• Dəyişikliklərin üç əsas növü vardır: sistoz dəyişikliklər, duktal hiperplaziya və birləşdirici toxuma reaksiyaları.
• Sistlər adətən 1-2 mm diametrdə olur, lakin üç haldan birində onlar 2-3 sm ölçüyə qədər böyüyüb həssaslaşa bilir. Ölçü menstrual tsikldən asılı olaraq dəyişə bilər.   
• Süd vəzisinin duktektaziyası
  • Menopauza dövründə olan qadınlarda asimptomatik dəyişikliklər adətən təsadüfən aşkarlanır.
  • Genişlənmiş süd vəzisinin ətrafında iltihab bəzən fibroza və çapığa səbəb olur və döş giləsi içəriyə dartıla bilər. 
  • Döş giləsindən sulu və ya qanlı ifrazat gəlir.
• Epitelial hiperplaziya fibrozlu, həssas süd vəzisi düyünlərinin formalaşmasına səbəb ola bilər.
  • Hiperplastik dəyişikliklər bədxassəli dəyişikliklərin yaranmasının yüksək riski ilə əlaqəli olur. Bu, xüsusilə süd vəzisi xərçənginə dəlalət edən ağırlaşmış ailə anamnezinə malik olan xəstələrdə müşahidə edilir (10 dəfədən çox artmış risk). Dəyişikliklər qismən kalsifikasiya edilir və ya iynə biopsiyası lobulyar hiperplaziya göstərir''?>.

Fibroadenoma

• Qadınların10%-də rast gəlinir, cavan qadınlar arasında daha geniş yayılmışdır.
• Tipik olaraq qeyri-həssas və bitişik strukturlara qarşı hərəkətli olan hamar kütlə (ölçü menstrual tsiklə görə dəyişmir).
• Dəyişikliklər mamoqrafiyada yaxşı sərhədlənmiş, ultrasəs müayinədə isə hiperexogen görünür.

Lipoma

• Yumşaq, qeyri-həssas, əhatə edilmiş toxumaya qarşı olduqca hərəkətli.
• Adətən 45 yaş civarında təsadüf edilir.
• Mamoqrafiyada sıxlıq ətrafdakı adipoz toxumanın sıxlığını əks etdirir.

İntraduktal papilloma.

• Hiperplastik dəyişikliklər, 75% hallarda döş giləsindən ifrazatın gəlməsilə təsadüf edilir.
• Palpasiya edilmir
• Tək və ya çoxsaylı ola bilər; sonuncu halda papillomatoz termini istifadə olunur.
• Papillomatoz bədxassəli şiş riskinin meydana gəlməsi ilə bağlıdır, tək törəmələrdə isə nadir hallarda təsadüf edilir.

Filloid şişlər

• Fibroadenoma ilə eyni tipli böyük törəmələrdir
• Sərhədləri zəif müəyyən olunur.
• İynə biopsiyası hipersellulyar stromaya dəlalət edir.
• Xoşxassəli, sərhədlənmiş və ya bədxassəli.
• Müalicə - cərrahi yolla xaric edilir.

Piy nekrozu

• Daha əvvəl baş vermiş travmadan, iltihabdan və ya cərrahi prosedurdan sonra meydana gələ bilər.
• Prosedur bədxassəli şişi xatırlada bilər.
• Piy nekrozunun sahəsi qeyri-bərabər, palpasiya zamanı isə həssas olur. İndurasiya (sərtləşmə), ətrafındakı toxumalarla əlaqələnməsi və dəri retraksiyası da həmçinin müşahidə edilə bilər.
• Müəyyən vaxt ərzində piy nekrozu tərəfində kalsium depozitləri formalaşır.

Mastalgiya (mastodiniya, döşdə ağrı)

• Mastalgiya birtərəfli və ya ikitərəfli, tsiklik (təxminən 70%) və ya davamlı (təxminən 25%) ola bilər. 5% -dən çox hallarda mastalgiyanın döş nahiyyəsində xondrokostal mənşəli olması sübut edilir.
  • Süd vəzi xərçəngi ilə əlaqədar meydana gələn mastalgiya (döş ağrısı) birtərəfli və davamlı olur.
  • Yalnız 5% hallarda ağrı xərçəngin yeganə əlaməti olur.

Müayinələr

•  Diqqətlə anamnezin toplanması
• Süd vəzisinin klinik müayinəsi
• Göstəriş olduqda mamoqrafiya və ultrasəs müayinəsi

Müalicə

• Əgər şiş aşkar edilməsə, xəstələrin əksəriyyətini şikayətlərin xoşxasəli olmasını bilmək məmnun edəcəkdir.
• Mütəxəssis konsultasiyasından sonra nadir hallarda menstrual tsiklin 14-cü günündən bromokriptinə 2.5 mq/gün başlamaq olar.

Adiyyatı mənbələr

• Digər dəlillar icmalı
• Ədəbiyyat

Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med 1985 Jan 17;312(3):146-51. London SJ, Connolly JL, Schnitt SJ, Colditz GA. A prospective study of benign breast disease and the risk of breast cancer. JAMA 1992 Feb 19;267(7):941-4. "?> Dupont WD, Parl FF, Hartmann WH, Brinton LA, Winfield AC, Worrell JA, Schuyler PA, Plummer WD. Breast cancer risk associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia. Cancer 1993 Feb 15;71(4):1258-65. Santen RJ. Benign breast disease in women. In: De Groot LJ et al (Eds.). Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; Feb 22, 2014

Onstad M, Stuckey A. Benign breast disorders. Obstet Gynecol Clin North Am 2013;40(3):459-73.

Guray M, Sahin AA. Benign breast diseases: classification, diagnosis, and management. Oncologist 2006;11(5):435-49.

Lehman CD, Lee AY, Lee CI. Imaging management of palpable breast abnormalities. AJR Am J Roentgenol 2014;203(5):1142-53.