Polisitemiya Vera (PV)

Əsas məqamlar

• Müalicənin əsas məqsədi trombotik ağırlaşmaların və hemorragiyanın (qanaxmanın) qarşısının alınmasıdır.
• Qırmızı qan hüceyrələrinin miqdarı norma daxilində saxlanılmalıdır (hematokrit < 0.45, hemoqlobin < 145 q/l). Bu, kardiovaskulyar ölüm və tromboz hallarının qarşısını alır.
• Allopurinol urat səviyyəsi normanın yuxarı həddində olduqda podaqra simptomlarının və hiperurikemik böyrək zədələnmələrinin qarşısının alınmasında tətbiq edilən əsas dərman vasitəsidir.
• Diaqnozun qoyulması zamanı distal işemiya və tranzitor işemik tutmalarının riskini azaltmaq məqsədilə xəstəyə aspirinin aşağı dozası (100 mq/gün) təyin edilir. Bu doza serebral və koronar sirkulyasiyada tromboz riskini azaltmaq üçün kifayət edir. "?>.

 Tərifi

•  PV, hiperplaziyaya uğramış sümük iliyi tərəfindən həddindən artıq qan hüceyrələrinin istehsal edilməsi (sümük iliyində qan sələf hüceyrələr [precursor cells] və periferik qanda yetişmiş hüceyrələr) səbəbilə meydana gələn xroniki və proqressiv hematoloji xəstəlikdir.

Epidemiologiya

• Təxminən 2 yeni hal /100 000 / il.
• Orta yaşlı və yaşlı şəxslər arasında daha geniş yayılmışdır: əksər xəstələr 50-70 yaşda olur.

Etiologiya

• Məlum deyil

Diaqnostik meyarlar

Modifikasiya olunmuş meyarlar (ÜST, 2016) 

• Həqiqi polisitemiya diaqnozunun qoyulması üçün üç əsas meyar və ya iki əsas və bir kiçik meyarın olması tələb olunur.
• Əsas meyar
  1. Kişilərdə Hb > 165 q/l (və ya hematokrit > 0.49), qadınlarda Hb > 160 q/l (və ya hematokrit > 0.48) və ya qırmızı qan hüceyrələrinin həcminin artmasının digər sübutu 
  2. Sümük iliyi biopsiyası: qırmızı qan hüceyrələrinin, ağ qan hüceyrələrinin və trombositlərin üçündə də eyni vaxtda müşahidə edilən hipersellulyarlıq (hypercellularity, parenximatoz hüceyrələrinin miqdarının artması) [panmiyeloz].
  3. JAK2 V617F və ya JAK2 genlərində ekson 12-nin mutasiyası
• Kiçik meyar
  • Sümük iliyi biopsiyası: qırmızı qan hüceyrələrinin, ağ qan hüceyrələrinin və trombositlərin üçündə də eyni vaxtda müşahidə edilən hipersellulyarlıq (panmiyeloz)
  • Qan zərdabında eritropoetinin (EPO) subnormal səviyyəsi
  • Endogen eritroid koloniyasının in vitro formalaşması."?
• Qeyd: 2015-ci ildə ÜST meyarlarına sümük iliyinin hipersellulyarlığının əsas kriteriya olaraq qəbul edilməsi və hemoqlobin göstəricilərinin aşağı salınması (kişilərdə: Hb165 q/l, hematokrit 0.49; qadınlar: Hb 160 q/l, hematokrit 0.48) kimi bəzi düzəlişlər təklif edilmişdir''?>.
• Kişilərdə Hb > 185 q/l və ya qadınlarda > 165 q/l olduqda və əsas kriteriya 3 və kiçik kriteriya müşahidə edildikdə sümük iliyi biopsiyası tələb edilməyə bilər. Sümük iliyi biopsiyası bir qayda olaraq sitostatik farmakoterapiyaya başlamazdan əvvəl həyata keçirilməlidir. Diaqnostik müayinələr zamanı müalicə kursunun müəyyənləşdirilməsi məqsədilə hematoloq konsultasiyası tövsiyə edilir.

Diaqnostika.

Klinik vəziyyət aydın olduqda, müayinələrin hamısını aparmadan diaqnozu qoymaq mümkündür. Diaqnostik müayinələr zamanı klinik cəhətdən kifayət qədər dəqiq bir diaqnozun qoyulması və müalicə kursunun müəyyənləşdirilməsi məqsədilə hematoloqun  konsultasiyası vacibdir. Həmçinin cədvələ nəzər salın.''?>

Differensial diaqnostika

• İkincili eritrositoz (zərdabda EPO konsentrasiyası yüksəlmiş olur)
  • Əksər hallarda kardiopulmonar xəstəliklərlə, tütündən həddindən artıq istifadə ilə bağlıdır
  • Yüksək  O₂ affinli  (oksigenlə birləşmə dərəcəsi) hemoqlobin [Hb Helsinki, Hb Linköping].
  • Anabolik steroidlər, eritropoetinin tətbiqi
  • İkincili polisitemiya zamanı qanda eritrosit sayı yalnız orta dərəcədə yüksəlir
• Nisbi eritrositoz (qırmızı qanın hüceyrə kütləsi norma daxilində olur)
  • ”Stress” polisitemiya (stress nəticəsində baş verən polisitemiya)
  • Dehidratasiya
• Digər mieloproliferativ vəziyyətlər

Simptomlar və əlamətlər

• Dərinin qızarması
• Konyuktivanın hiperemiyası 
• Yüngül splenomeqaliya
• Artmış özlülük simptomları
  • Baş ağrısı, başgicəllənmə
  • Barmaq uclarında keyləşmə və eritromelalgiya
• Trombotik simptomlar
• Qaşınma
• Mədə-bağırsaq simpromları, əksər hallarda qanaxmalar
• Artralgiyalar
• Nevroloji simptomlar
• Yüngül simptomlara malik və ya simptomsuz xəstələrdə PV diaqnozu əksər hallarda,  yüksək hemoqlobin konsentrasiyasına görə müayinə zamanı təsadüfən aşkarlanır

 Laborator nəticələr

• Eritrositoz 12/l. "A''; aydın dəmir defisiti hiss olunmadığı təqdirdə hemoqlobin və hemotokrit yüksək olur. MCV (eritrositlərin orta həcmi) və MCH (orta korpuskulyar hemoqlobin, eritrositdə hemoqlobinin orta həcmi ) dəyərləri adətən diaqnoz vaxtı artıq aşağı düşmüş olur.
• Hipersellulyar sümük iliyi
• Qan zərdabında eritropoetinin aşağı konsentrasiyası.
• Qanda JAK2 geninin mutasiyası 95%-dən çox xəstələrdə pozitiv olur.
• Həmçinin diaqnostik meyarlara nəzər salın (yuxarıda).

Xəstəliyin proqressivləşməsi və proqnozu

• Xəstəlik müntəzəm şəkildə inkişaf edir. PV müalicə edildikdən sonra xəstənin gözlənilən ömür uzunluğu uyğun yaş qrupunda populyasiyanın digər nümayəndələri ilə demək olar ki, eynidir, yəni, 10-15 il. Xəstənin gözlənilən ömür uzunluğuna təsir edir: diaqnoz təyin olunan zaman onun yaşı, tromboz və leykositoz halları . 
• Tromboz ölüm hallarının ən çox təsadüf edilən səbəbi sayıldığı halda, qanaxma nadir səbəblərdən hesab edilir."?>
• Xəstədə damar problemləri müşahidə edilmədiyi hallarda xəstəlik mielofibroza və bəzən nəticədə kəskin leykemiyaya qədər inkişaf edə bilər.

Ağırlaşmalar

•  Tromboz və qanaxma

Müalicə və sonrakı nəzarət 

• Müalicənin əsas məqsədi qırmızı qan hüceyrələrini norma hüdudları daxilində saxlamaqdır (hematokrit < 0.45, hemoqlobin < 145 q/l). Müalicəyə qərar verərkən fərdi tromboz riskinə görə qiymətləndirmə aparılır. Müalicənin kursu hematoloq tərəfindən planlaşdırılır, lakin müalicənin həyata keçirilməsi geniş bir şəkildə ilkin səhiyyə xidməti səviyyəsində aparıla bilər.
• Terapiya iki həftə intervalı ilə həyata keçirilən qanburaxma (venesections ) ilə başlayır (bir dəfədə 400-500 ml). Əgər hemoqlobin  > 200 q/l olarsa, gündəlik olaraq qanburaxmanın həcmi 400 ml-dən maksimum 1500-2000 ml-ə qədər ola bilər.
• Qanburaxma trombositozu müalicə etmir, əksinə, bəzən o, qanburaxma nəticəsində artır.
• Əgər il ərzində qanburaxmaların sayı 4-8 -i keçirsə, farmakoloji müalicə nəzərdən keçirilməlidir. Gənc xəstələrdə bu müalicə mümkün qədər uzun müddətə təxirə salınmalıdır. Güclü leykositozun və trombositozun mövcud olması hallarda sitoreduktiv (cytoreductive ) terapiyaya adətən ehtiyac duyulur.

Mielosupressiv müalicə

• Təcrübəli mütəxəssislə əməkdaşlıqda ilkin səhiyyə xidməti səviyyəsində aparılır
• Hydroxyureya seçim preparatıdır; radiofosfor yaşlı, interferon isə cavan xəstələrə təyin edilə bilər.
  • Hidroksiureya (hydroxyurea) ilə bir həftə içində nəticə əldə edilir; terapiya zamanı başlanğıcda intensiv nəzarət tələb olunur. Müalicə adətən uzun müddətlidir. Hemoqlobinin azalması təxminən bir ayın içində müşahidə edilir. Qırmızı qan hüceyrələrinin ölçücə böyüməsinə səbəb olur (makrositoz). 
  • ³²P tək doza olaraq təyin edilir. Effekti təxminən 2 həftə ərzində hiss edilir (birinci leykositlərdə, sonra trombositlərdə və ən son qırmızı qan hüceyrələrində) və < 2 il davam edir.
  • Xəstə tolerantlıq göstərə bildiyi təqdirdə İnterferon yaxşı bir seçim sayılır.
  • Bəzi hallarda Busulphan dalağın ölçüsünü nəzarət altında saxlayır.
  • Hydroxyurea-ya cavab verməyən (adətən PV ilə bağlı ) trombositozun nəzarətdə saxlanılması üçün anagrelide faydalı bir vasitə hesab edilir.''?>

JAK2 inhibitorları"?>

• Ruxolitinib JAK/STAT siqnal ötürülməsini (signal route) inhibə edən bir dərman maddəsidir. PV səbəbindən yaranmış ikincili mielofibroz zamanı, dalağın ölçüsünü azaltmaq məqsədilə ondan istifadə edilə bilər.

Simptomatik müalicə"?>

• Antihistaminlər qaşınmaya, H₂ reseptor blokatorları isə (cimetidine) abdominal simptomlar və həmçinin qaşınmaya görə təyin edilir. Qaşınma hallarında həmçinin interferon alfa (sitoreduktiv terapiyaya da ehtiyac duyulduğu hallarda təyin edilməsi uyğun sayılır) və aspirinlə müsbət nəticələr əldə etmək mümkündür.
• Allopurinol-dan zərdabda urat duzlarının səviyyəsinin yüksəlməsi hallarında podaqra və böyrək zədələnməsi simptomlarının qarşısının alınması məqsədilə istifadə edilir.
• Əksər hallarda aspirin (100 mq/gün) xəstə distal işemiyaya, TİT (Tranzitor İşemik Tutma) simptomlarına və ya risk faktorlarına (ateroskleroz, hipertenziya, siqaret çəkmək) malik olduğu və xüsusilə də polisitemiyanın əsaslı trombositozla yanaşı getdiyi hallarda trombotik ağırlaşmaların qarşısının alınması məqsədilə tətbiq edilir. Bununla yanaşı xüsusilə trombositlərin miqdarının yüksək olması (> 1 000) hallarında Aspirin qanaxma riskininin artmasına səbəb ola bilər.

 Sonrakı nəzarət

• Müalicəyə əsasən
  • Hydroxyureya müalicəsi: başlanğıcda hər 1-3 həftədən bir, daha sonra 1-3 aydan bir
  • ³²P: ilkin yoxlanış 1 aydan sonra, daha sonra isə hər 2-4 aydan bir həyata keçirilir; xəstəlik stabil olduğu zaman hər 4-12 aydan bir
  • İnterferon: hidroksiureya müalicəsi ilə eyni qaydada aparılır.

Adiyyatı mənbələr

• Digər internet mənbələri
• Ədəbiyyat

Marchioli R, Finazzi G, Specchia G et al. Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera. N Engl J Med 2013;368(1):22-33. "?>