Səyyahların kəskin diareya xəstəlikləri

Əsas məqamlar

• İnkişaf etmiş ölkələrdə kəskin diareya xəstəliyinin başlıca törədiciləri adətən viruslar olur. Lakin, mikrob əleyhinə dərmanlardan istifadə edən xəstələrdə bəzi hallarda isə törədici Clostridium difficile ola bilər.
• Gigiyenik şəraiti aşağı olan hər hansı bir ölkədən qayıdan hər hansı bir şəxsdə diareya törədicisi (səyyah diareyasının törədicisi)  əksər hallarda bakteriyalardır; lakin, bəzi  nadir hallarda virus və ya parazitlər ola bilər. Səyyahların təxminən üçdə bir hissəsində isə bakterial patogenlərin birdən çox olması müşahidə edilir.

Səyyah diareyası

Etiologiyası və patogenezi

• ​​İshal halının təyin edilməsi: nəcis formalaşmamış və ya maye halındadır və 24 saatlıq bir zaman kəsiyi ərzində normdan daha çox defekasiya aktı müşahidə edilir (ÜST). 
• Əksər hallarda, yoluxma mənbəyi olaraq fekal qalıqları ilə çirklənmiş su və ya qida məhsulları olur (onların qəbulu nəticəsində yoluxma baş verir)
• Səyyah ishalı riski olan bölgələr:
  • Yüksək dərəcədə risk olan bölgələr: Cənubi Asiya (60-80%);
  • Orta dərəcədə risk olan bölgələr: Saxaradan cənubda yerləşən Afrika ölkələri, Mərkəzi və Cənubi Amerikanın əksər ölkələri (20-60%);
  • Yüngül dərəcəli  risk olan bölgələr: Karib adaları, Afrikanın şimal və cənub hissələri, eləcə də Şərqi Avropa (8-20%);
• Mədə-bağırsaq infeksiyasına yoluxma riskinə təsir edən amillərə aşağıdakılar daxildir:
  • mikrobun xüsusiyyətləri (patogenliyi, yoluxdurucu doza və s.)
  • sahibin (yoluxmuş orqanizmin) xüsusiyyətləri (genom, immunitetetin müdafiə qabiliyyəti, mədənin turşuluğu və s.).
• Səyyah ishalı əsasən bakterial etiologiyalı olur (50-80% hallarda).
• Aşağıdakı üç qrup törədicilər daha geniş yayılmışdir: EAEC, EPEC, ETEC (aşağıya bax)
  • Enteroaqqreqative Escherichia coli (EAEC)
  • Enteropatogenic E. coli (EPEC)
  • Enterotoksigenic E. coli (ETEC)
  • Enterohemorragik E. coli (EHEC)
  • Enteroinvasiv E. coli (EIEC)   
  • Kampilobakteriyalar
  • Salmonella
  • Şigella
• Virus etiologiyalı az hallarda  (5–25%)  baş veririr və əsasən aşağıdakı viruslar müşahidə edilir:
  • Rotavirus
  • Norovirus
  • Adenovirus
  • Hepatit A virusu
• Parazitar etiologiyaya malik ishal  daha az (<10%) olur və bu parazitlərə aşağıdaılar daxildirlər:
  • Giardia lamblia
  • Dientamoeba fragilis
  • Cryptosporidium
  • Entamoeba histolytica
  • Siklospora
• Qida zəhərlənməsi ilə müqayisə edin: qida zəhərlənməsi yemək qəbulundan dərhal sonra qarın ağrısı və qusma ilə başlayır, klinik mənzərə bəzən ishala oxşayır, lakin bu zaman çox tezliklə yaxşılaşma/ sağalma baş verir.
  • Qida zəhərlənməsinin törədici agentləri:
    • Staphylococcus aureus
    • Clostridium perfringens
    • Bacillus sereus

Klinik mənzərə

• Adətən səyahətin ilk həftəsində başlayır.
• Xəstələnmə, əksər hallarda ortalama olaraq 3-5 gün davam edir; bəzi hallarda (2-3% ) 2 həftədən çox  və 1-2% -hallarda isə də bir aydan çox olan müddətdə baş verir.
• Səyyah ishalının 90% -dən çoxu yüngül və orta dərəcəli olub spontan olaraq keçir; pasiyentlərin 1% -dən az olan hissəsi hospitalizasiya tələb edir.
• Simptomları:
  • qarın ağrısı (35-75%)
  • ürək bulanması (15-50% )
  • qızdırma (30%)
  • əzələ ağrısı (25%)
  • İnvaziv bakteriyalar, bir çox hallarda qeyri-invaziv bakteriyaların səbəb olduğu xəstəliklərdən daha ağır gedişə malik olurlar (məs.Salmonella septisemi).
  • Protozalar nadir hallarda kəskin ishalın səbəbidir
    • Cryptosporidium bir neçə həftə davam edən sulu ishala səbəb ola bilər.
    • Amoebiaz əksər hallarda qanlı ishal ilə xarakterizə olunur və ağır simptomlarla gedir.
  • Xəstəlik çox ağır olduqda dehidratasiya və asidoz ilə nəticələnə bilər.
• Mümkün ağırlaşmalar:
  • Reaktiv artrit (salmonella, shigella və kampilobakteriya infeksiyaları);
  • Guillain - Barre sindromu (kampilobakteriya infeksiyası) 
  • Hemolitik-uremik sindrom (EHEC infeksiyası).

Diaqnoz

• Xəstəlik ümumiyyətlə spontan olaraq keçir və bakterioloji diaqnozun qoyulması tələb olunmur. Buna görə də, bütün xəstələrdən nəcis nümunəsi almaq lazım deyil.
• Adi qaydada aparılan araşdırma aşağıdakılardan biridir:
  • Nəcisin bakterial kulturasının əkilməsi; patogen agentlər yalnız 15% hallarda təyin olunur.
  • Genlərin amplifikasiya edilməsi yolu ilə nuklein turşularının təyini və nəcis kulturasının əkilməsinin kombinasiya edilmiş tədqiqatı, demək olar ki, 80% -hallarda patogen organizmi təyin etmək mümkün olur. 
  • Hər iki araşdırmada salmonella, şigella, yersiniya və kampilobakteriyaların olmasını aşkar edilir.
  • Nuklein turşusunun aşkarlanması testi vasitəsi ilə vəba vibrionu, həmçinin ishala səbəb olan digər törədicilər: EAEC, EPEC, ETEC, EIEC, EHEC- Escherichia coli ştamları aşkar edilə bilərlər.
  • Nuklein turşusunun aşkar edilməsi testi bakterial kulturanın əkilməsindən daha həssas və sürətlidir.
  • Salmonella, shigella, yersinia, kampilobakteriya və ya EHEC infeksiyası nuklein turşusu testi vasitəsi ilə aşkar edildikdə, əlavə olaraq nümunələr əkməyə göndərilir və lazım olduqda antibiotiklərə qarşı həssalıq da təyin edilir. 
  • Nuklein turşusu həssaslığının aşkarlanması testinin nəticələri klinik mənzərə ilə əlaqədar şərh olunmalıdır. Metod asimptomatik şəxslərin araşdırılması üçün istifadə edilmir. 
  • Nəticələr ümumiyyətlə 5 gün ərzində əldə edilə bilər və patogen faktor yalnız 15% hallarda müəyyən edilir. "?>
• Digər araşdırmalar  xəstəliyin kəskin formasının simptomlarının mənzərəsinə görə təyin edilir.
  • Mikrob əleyhinə dərman qəbul edən xəstələrdə Clostridium difficile olmasını təyin etmək üçün nuklein turşusunun aşkarlanması testi həyata keçirilir. Nuklein turşusunun aşkarlanması həssas bir testdir və simptomları olmayan pasiyentlər üçün istifadə edilməməlidir. "?> Yaşı 2 –dən az olan uşaqlarda C. difficile normal bağırsaq florasının bir hissəsidir.
  • Qanlı ishal olduqda isə nəcis, həmçinin, EHEC üçün müayinə olunmalıdır.
  • Sulu ishalın ağır formalarında vəba vibrionu kultursının əkilməsi göstəriş ola bilər.
  •  Kəskin amoeb kolitində, amoebaların aşkarlanması üçün nəcis nümunəsinin bakterial boyanması həyəta keçirilir.
  • Kəskin başlanğıcı olan və uzun müddət ərzində gedən sulu ishalda nəcis Cryptosporidium-a görə müayinə olunmalıdır. Bağırsaq parazitləri ya nuklein turşusunun aşkarlanma testi  ilə (boyama yolu ilə) ya da antigenin aşkarlanması yolu ilə də müəyyən edilə bilər. Kriptosporidiumun boyanması  zamanı, həmçinin Ciklospora aşkar edilir. Parazit daşıyıcılarının izolyasiya edilməsi, adətən yalnız ishal davam edərsə (məsələn, giardia və ya Dientamoeba fragilis olarsa) göstərişdir. Əlavə məlumat üçün  "Səyahların mədə bağırsaq sistminə aid uzun müddətli şikayətləri".
  • səyyahların uzun müddətli qarın ağrılarıları şikayətləri  mövzusun məqaləsinə baxın.
• PZR -sürətli, kəmiyyəti metodur; demək olar ki, 80% hallarda növbəti iş günü ərzində patogen ayırd edilir. Adətən, analiz 10 müxtəlif patogen üçün edilir: salmonella, shigella, campylobacter, yersinia, Vibrio xolerae, həmçinin ishala səbəb olan 5 növ E. coli: EAEC, ETEC, EPEC, EIEC və EHEC. Kəmiyyəti PZR (quantitative-kəmiyyəti yaxud q PCR) analizi, şigella və EIEC bakteriyalarını bir-birindən ayırd edə bilmir.  Laborator analiz üçün, adətən adi salmonella, shigella, campylobacter, yersinia, Vibrio xolerae və ya EHEC olması ehtimal edilən nümunələr göndərilir, eyni zamanda, bu analiz vasitəsi mikrob əleyhinə maddələrə qarşı həssaslığının öyrənilməsi həyata keçirilir. "?> 
• Seroloji metodlar (salmonella, kampilobakteriya və yersinia antitelləri) xəstəliyin erkən mərhələlərində etioloji qiymətləndirmə üçün faydalı deyildirlər.
• Milli qanunvericiliklə müəyyən edilmiş qaydalara uyğun olaraq peşələri ilə əlaqədar risk qrupuna daxil edilən insanlarda kəskin ishal olduqda, ishalın səbəbi nəcis kulturasının əkilməsi yolu ilə araşdırılır.  Əlavə olaraq____.
  • Müxtəlif xəstəliklər üçün tələb olunan bildiriş növünə dair milli və yerli təlimatlara baxın.

Müalicə

• Müalicənin əsasını infuzion terapiya və istirahət təşkil edir.
• İtirilmiş maye həcminiin bərpa edilməsi:
  • Bədənin mayeyə olan fizioloji ehtiyaclarından başqa, ayrı-ayrı simptomlar (ishal, qusma, hərarət, tərləmə) səbəbindən əmələ gəlmiş maye itkisini və xüsusi olaraq isti iqlim şəraitini nəzərə alaraq, gündə bir neçə litr miqdarında maye verməklə həcm bərpa edilməlidir.
  • Xəstəyə çay, sənaye üsulu ilə butulkaya doldurulmuş su, qatılığı azalmış şirələr, süd verilir və zəruri hallarda isə dehidrasiyanın qarşısının alınması və müalicəsi üçün Oral Rehidrasiya Duzlarının məhlularından (ORS) istifadə edilir.
  • Ev şəraitində ORS məhlulunun hazırlanması:
    • 1 çay qaşığı həcmində xörək duzu,
    • 8 çay qaşığı  həcmində şəkər,
    • 1 litr təmiz suda həll olunaraq qarışdırılır.
  • İshal uşaqlarda və ahıl yaşlılarda asanlıqla dehidrasiyaya əmələ gətirdiyi üçün onlara xüsusi diqqət  verilməsi böyük əhəmiyyət kəsb edir.
• Simptomatik dərman müalicəsi:
  • Loperamid:
    • Xəstəlik bir neçə gün davam etdikdə verilir.
    • Yaşı 12-dən az olan uşaqlar üçün məsləhət deyil.
    • Yaşlılar üçün dozası: ilkin olaraq 4 mq və hər ishal epizodundan sonra isə 2 mq; maksimum gündəlik doza 12-16 mq;
    • Hətta cəmisi 6 mq olan dozadan sonra loperamidin qəbizliyə səbəb ola biləcəyindən onun təyin edilməsinə ehtiyatla yanaşmalısınız.
    • Yüksək hərarət və ya qanlı ishal olan xəstəyə verilmir (invaziv bakteriya ehtimalı).
  • Səyyah ishalının müalicəsində probiotiklərin effektivliliyinə dair heç bir sübutlu dəlil yoxdur."?> Məsələn, Lactobacillus GG və Saccharomyces boulardii kimi maddələrin istifadə edilməsinin çox az fayda verdiyi məlumdur.
  • Aktivləşdirilmiş kömür həblərinin tətbiqi məsləhət deyildir, çünki onlar digər təsirləri ilə bərabər, bəzi dərmanların absorbiyasına mane ola bilərlər.
• Mikrob əleyhinə maddələr:
  • Empirik müalicə:
    • Siprofloksasin, gündə iki dəfə 500 mq, müalicə müddəti 1-3 gündür (əgər preparat əsas xəstəliyin müalicəsi üçün təyin edilibsə, müalicə müddəti daha uzun olmalıdır).
    • Xəstəliyə Cənub-Şərqi Asiyada yoluxulubsa, azitromisinin gündə 1 dəfə, 500 mq-lıq dozada, 1-3 gün ərzində istifadə edilməsi üzərində düşünülür (campylobaktereriya mənşəli infeksiyalara daha çox rast gəlinir; siprofloksasinə qarşı rezistentlik çox yayılmışdır).
    • Hamilə qadınlara seftriakson və ya digər bir makrolid verilməlidir.
    • Hospitalizasiya tələb edən infeksiyalar seftriaksonla müalicə olunur.​
  • Kampilobakteriya infeksiyası azitromisin ilə müalicə olunur.
  • Mikrob əleyinə müalicəyə başlamazdan əvvəl, mümkünsə nəcis müayinəsinin nəticələrini gözləmək lazımdır.
  • Əvvəlcədən əsas xəstəliyi mövcud olan pasiyentlərdə (iltihabi bağırsaq xəstəlikləri, immunçatışmazlığı, ürək-damar sistemi çatışmazlığı, anamnezində reaktiv artrit və s. olanlar) ishalın daha da ağırlaşacağı gözlənirsə, mikrob əleyhinə preparatlar göstərişdir.
  •  Mikrob əleyhinə müalicə aşağıda göstərilən hallarda göstərişdir: yüksək hərarət, aydın görünüən qanlı ishal (EHEC infeksiyası istisna olmaqla),  ağır klinik mənzərə vardır və xəstə özünü çox pis hiss edir.
  • Şigellozlar asanlıqla ötürüldüyünə və yoluxma dozalarının kiçik olması səbəbindən mütləq mikrob əleyhinə preparatlarla müalicə edilməlidirlər.
  • Adi hallarda istifadə edilməməlidirlər.
  • Mikrob əleyhinə vasitələrin istifadəsinin ümumi prinsipləri (yuxarıdakıların təkrarı).
    • Yüngül xəstələnmə hallarında mikrob əleyhinə vasitələrlə müalicədən çəkinmək lazımdır (ziyanı xeyrindən daha çox ola bilər).
    • Yan təsirləri: antibiotik mənşəli ishal, bağırsaqda rezistentliyi olan mikroblarının kolonizasiya etməsi riskinin artması, rezistentlik olan bağırsaq mikroblarının daşıyıcısı statusu davam edə bilər, mikrob əleyhinə preparatlalarla müalicə kursu bağırsaq mikroblarının tarazlığını bir neçə il ərzində poza bilər; bundan əlavə,Clostridium difficile –nin həddindən çox artması ishal riski  yarada bilər və s. "?> 

 Müşahidə

• Pasiyentin peşəsi xəstəliyin yayılması riskini artıracaqsa və ya infeksiyanın yayılmasının nəticələri adi hallara nisbətən daha ciddi fəsadlar törədicəksə, xəstənin sonrakı müşahidəni təşkil etmək lazımdır.
  • yeyinti sənayesində işləyənlər, geniş ictimaiyyət üçün nəzərdə tutulmuş qida məhsullarını çılpaq əlləri ilə emal edənlər;
  •  su təchizatı müəssisələrində çalışan və su ilə təmasda olan işçilər;
  • yenidoğulmuşlara baxan tibb işçiləri və həmçinin, uşaq müəssisələrində çalışan işçilər
• Yuxarıda göstərilən qruplara aid işçilərin hər hansı birində qastroenterit / ishal olarsa (səbəbkar agentdən asılı olmayaraq) işə çıxmaqdan azad edilməlidirlər.
  • nəcis nümunəsində  EHEC, salmonella və ya şigella tapılıbsa, mənfi nəticə alınana qədər işdən uzaq olmalıdır.
  • EHEC, salmonella və ya şigella olması təyin edilmədiyi təqdirdə, işçi simptomların yoxa çıxmasından 2 gün sonra işə qayıda bilər.
  • Kampilobakterioz olan işçi isə simptomlar aradan qalxdıqdan dərhal sonra  işə qayıda bilər.
• Müşahidə aparılması üçün alınan nümunələr yalnız risk qrupundakı insanlardan alınır, digərləri isə simptomlar aradan götürüldükdə müalicə olunmuş hesab edilirlər.
• Əksər ölkələrdə hökümət orqanlarına bildirilməli olan yoluxucu xəstəliklər:
  • Vəba
  • Enterohemorragik E. coli (EHEC) enteriti
  • Şigelloz
  • ishal ilə əlaqəli ola bilən sistem xəstəlikləri
    • Hepatit A
    • Paratiflər
    • Qarın yatalağı
• Qarın yatalağı və paratiflər istisna olmaqla, salmonellaların yaratdığı xəstəliklər barədə bildiriş adətən yalnız laboratoriya tərəfindən göndərilir.
• Həmçinin, qida zəhərlənməsinə dair məqaləyə baxın.

Səyyah diareyasının profilaktikası

• ​Səyyahın ishal xəstəliyinə yoluxma riski , şəxsin davranışından daha çox, səyahət edilən ölkədə olan gigiyenik şəraitdən asılıdır.
• Yaxşı şəxsi gigiyenın və qida gigiyenasının olması vacibdir.
• Əllər qida qəbulundan və qida məhsullarına toxunmazdan əvvəl tualetə baş çəkdikdən sonra sabunla yuyulur və ya dezinfeksiya edilir.
• İshal xəstəliyi olan hər bir kəs qida məhsullarının bölünməsi ilə məşğul olmamalıdır.
• Qəbul edilməsi təhlükəsiz olan ərzaq məhsulları:
  • çörək və digər dənli bitki məhsulları;
  • şəxsin özü tərəfindən soyulmuş təzə meyvə;
  • tam bişirilmiş və isti-isti verilmiş olan və yeni hazırlanmış balıq və ət yeməkləri və şorbalar;
  • isti şəkildə təklif olunan qaynadılmış və ya qızardılmış şəkildə hazırlanmış tərəvəzlər;
  • Sənaye yolu ilə butulkaya doldurulmuş içkilər və sular, xüsusilə onların karbonlaşdırılmış məmulatlarına üstünlük verilir. 
• ​İçməli suyun dezinfeksiya edilməsi: qaynadılması və filtirasiya edilməsi (əgər içməli su sənaye yolu ilə butulkalara doldurlmayıbdırsa​).
• Qəbulundan çəkinilməli olan qida məhsulları:
  • Küçədə hazırlanan qidalar;
  • Tərkibində mayonez və yumurta olan salatlar;
  • Kifayət olan termoişləməyə məruz qalmamış və soyumuş və yaxud ilıq olaraq verilən ət məmulatları, balıq və ya digər dəniz məhsulları;
  • Soyumuş olan ət məhsulları;
  • Yuyulmayan və soyulmayan meyvə və tərəvəzlər;
  • Soyuq desertlər;
  • Paketlənməmiş satılan süd, qaymaq, dondurma, kərə yağı, maye pendir.
  • Su kranlarından axan su və ya tərkibində buz kubikləri olan içiklərin qəbulu;
• Mikrob əleyhinə maddələr
  • Mikrob əleyhinə preparatların profilaktika üçün qəbul edilməsi tövsiyə edilmir.
  • Xüsusi qruplara aid səyyahlarda hər hansı bir əsas xəstəliyin simptomları meydana çıxarsa (məsələn, əhəmiyyətli dədrəcədə olan immunosupressiya, ağır kardiovaskulyar çatışmazlıq, anamnezdə reaktiv artritin olması) mikrob əleyhinə dərmanlarla müalicə kursu təyin edilə bilər.
• Probiotiklər:
  • Onların profilaktik təsiri çox aşağıdır (8%)

Səyyahların diareyasının qarşısınıın alınması üçün təyin edilən peyvəndlər

•  Adi səyyah diareyasına qarşı heç bir peyvənd mövcud deyil.
• Oral vəba peyvəndi:
  • Vəba xəstəliyindən qorunmaq üçün tətbiq edilir, lakin vəba xəstəliyi nadir hallarda səyyahların diareyasına səbəbi olur.
  • Vəba xəstəliyinə görə endemik olan və ya epidemiyaya tutulmuş və əlverişsiz gigiyenik vəziyyətə malik bölgələrə (qaçqın düşərgələrinə) səfər edənlər üçün vəba peyvəndi edilməsi tövsiyə olunur.
  • Peyvənd çarpaz reaksiya vasitəsi ilə bəzi ETEC ştamlarına qarşı müdafiəni təmin edə bilər; lakin, adi səyyah ishalına qarşı profilaktika olaraq peyvənd edilməsi rəsmi olaraq göstərilməmişdir.
• Oral qarın yatalağı peyvəndi:
• İmmunoloji tədqiqatlara görə, qarın yatalağı xəstəliyindən əlavə paratiflərə və salmonelların səbəb olduğu diareya xəstəliklərindən qismən qorunmanı təmin edə bilər; Adi səyyah diareyasına profilaktikası üçün peyvənd edilməsi rəsmi olaraq göstərilməmişdir.

Əlaqədar resurslar

• Koxran icmalları
• Ədəbiyyat