Malyariyanın diaqnostika və müalicəsi

Qorunma və profilaktik dərman preparatları haqda məlumat üçün, bax 

Əsas məqamlar

• Malyariya diaqnozu, malyariya üzrə endemik regionlara səyahət anamnezinə malik xəstələrin hamısında, xüsusilə qızdırması olanlarda, o cümlədən, müvafiq kimyəvi profilaktikanın aparıldığı hallarda belə istisna edilməlidir. Qızdırmanın digər potensial səbəbləri də nəzərdən keçirilməlidir.
• Malyariya riski tropik Afrikada ən yüksək səviyyədədir.
• Qeyri-endemik ərazilərdə malyariya diaqnozu təcili tibbi vəziyyət olaraq dəyərləndirilir və müalicəyə təxirəsalınmaz qaydada başlanılmalıdır.
• Malyariya riski tropik Afrikada ən yüksək səviyyədədir."?>
• Malyariya şübhəsinin olduğu bütün hallarda rəsmi klinik protokollara riayət edilməli və məsləhət üçün infeksionistlə əlaqə yaradılmalıdır. Yerli laboratoriyanın personalı zəruri nümunələr və müayinələrlə bağlı tövsiyələrini verəcək.
• Malyariya zamanı infeksion xəstəlik haqda bildiriş göndərilməlidir, müalicə həkimindən hadisələrlə bağlı rəsmi klinik protokollar və yerli təcrübəyə müvafiq qaydada hesabat verməsi tələb edilir.
• Endemik ərazilərə səyahət zamanı malyariyaya qarşı kimyəvi profilaktika və ağcaqanadların dişləməsindən qorunma tədbirlərinin həyata keçirilməsi zəruridir.

Törədici amil

• Malyariya Plasmodium  ibtidailəri tərəfindən törədilir ki, bunlar eritrositləri yoluxdurur.
• İnsanlarda malyariyanı beş Plasmodium növü törədə bilir: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae və primatların malyariya paraziti P. knowlesi.

Ötürülmə yolları

• Malyariya insandan-insana Anopheles ağcaqanadının dişləməsi ilə ötürülür.
• Transmissiyanın nadir yollarına yoluxmuş iynələr, qan köçürmələri və anadan dölə cift vasitəsilə ötürülmə aiddir.

Yayılması və kəsb etdiyi önəm

• Bütün dünya üzrə, malyariya ən mühüm infeksiyalardan biridir. Hər il 200 milyondan çox hadisə qeydə alınır, və hesablamalara görə malyariya ildə 400 000-dən çox ölümə səbəb olur ki, bu daha çox Afrikalı uşaqlar arasında baş verir.
• Malyariyanın yayılması son illərdə əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır."?>
• Malyariya hadisələrinin və ölümlərin əksəriyyəti tropik Afrikada baş verir.
• Malyariyanın yayılması son illərdə əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır.
• P. falciparum malyariyanın ən geniş yayılmış növüdür, və dünya üzrə bütün hadisələrin 90%-ə qədəri onun payına düşür.
• Malyariya parazitinin dərman preparatlarına rezistentliyinin getdikcə artması profilaktika və müalicə üçün çətinliklər törədir.
• Malyariyaya yoluxmaya görə risk altında olan ölkələr və regionlar haqda bilgi üçün, ÜST tərəfindən səyahətçilər üçün tərtib edilmiş Məlumata bax .

İnkubasiya dövrü

• P. falciparum malyariyası: ən azı bir həftə, adətən 2–4 həftə, çox nadir hallarda bir neçə ay
• Digər malyariya növləri: ən azı 2–4 həftə, çox zaman bir neçə ay
• P. vivax və P. ovale (hipnozoitlər) gizli qaraciyər formaları bir neçə ay, hətta bir neçə il sonra, malyariyanın müvafiq kimyəvi profilaktikası istifadə edilmiş olduqda belə, simptomların meydana çıxmasına səbəb ola bilər.

Simptomlar

• Qızdırma
  • Çox zaman titrətmə ilə
  • Fasiləli
    • P. vivax, P. ovale: hər 2 gündən bir (günaşırı)
    • P. malariae: hər 3 gündən bir
    • P. knowlesi: hər gün
  • P. falciparum zamanı qızdırmanın baş verməsində qanunauyğunluq müşahidə edilmir.
• Baş ağrısı, mialgiya
• Qarında ağrı, ishal, hər hansı digər simptomlar
• Kiçik uşaqlarda müraciət zamanı, qızdırmadan əlavə, qeyri-spesifik ümumi simptomlar, məsələn, iştahasızlıq, narahatlıq və ya tez qıcıqlanma qeyd oluna bilər.
• Körpələrdə qızdırma ümumiyyətlə olmaya və yalnız ümumi simptomlar və MSS tərəfindən əlamətlər meydana çıxa bilər.
• Mənşəcə endemik ərazilərdən olan şəxslər malyariyaya qarşı qalıq hissəvi immunitetə malik ola bilər ki, bunun da yüngül simptomlu və ya ümumiyyətlə simptomsuz xəstəliklə nəticələnməsi mümkündür. Hamilə immiqrant qadında malyariyanın yeganə klinik əlaməti anemiya ola bilər.
• Qazanılmış hissəvi immunitet, şəxs malyariya ərazisindən köçdükdən və müntəzəm kontakt kəsildikdən sonra adətən tədricən aradan qalxır.

Ağırlaşmalar

• P. falciparum istənilən yaşda olan eritrositləri yoluxdurmağa qadirdir, 2%-i ötən parazitemiya və ağırlaşmalara gətirir.
• P. knowlesi infeksiyası yüksək dərəcəli parazitemiya və ağırlaşmalara gətirə bilir.
• P. vivax və P. ovale yalnız cavan və P. malariae yalnız qoca eritrositləri yoluxdurur, onlar adətən 2%-dən yuxarı parazitemiyaya və ağırlaşmalara gətirmir; Bununla bərabər, P. vivax infeksiyası, bəzən ağırlaşmalarla gedə bilər.
• Aşağıdakı simptomlar və ya əlamətlərdən sadəcə birinin mövcudluğu böyüklərdə ağır dərəcəli və ya ağırlaşmış malyariya barədə fikir yaranması üçün kifayət edir:
  • nevroloji simptomlar, somnolensiya, qıcolmalar (serebral malyariya)
  • tənəffüs çatışmazlığı, ağciyərlərin ödemi, KRDS
  • oliquriya, böyrək funksiyasının pozğunluğu
  • şok (sistolik QT < 80 mm c.s.)
  • DDL, hemorragik diatez, sarılıq
  • ağır anemiya (Hb < 70 q/l)
  • hipoqlikemiya, asidoz, plazmada laktat konsentrasiyasının yüksəlməsi, ağır hemoliz.

Laborator müayinələrin nəticələri

• Malyariya çox zaman leykositopeniya və trombositopeniya, daha sonrakı mərhələdə isə anemiya ilə assosiasiya olunur.
• Hemoliz
• C-reaktiv zülal çox zaman mötədil dərəcədə yüksəlir (40–100 mq/l).
• Plazmada ALT və kreatinin konsentrasiyası çox zaman yüksəlir.
• Hemoliz"?>

Diaqnostika

• Təxirəsalınmaz durum olaraq nəzərdə tutulmalıdır!
• Malyariya diaqnostikası, prinsipcə, növbətçi xidmətləri təklif edən laboratoriyaya malik istənilən təcili yardım xəstəxanasında həyata keçirilə bilər. Milli klinik protokollarda mütəxəssis tövsiyəsi üçün yerli malyariya referent laboratoriyası ilə nə zaman və hansı yolla əlaqə yaradılması ilə bağlı prosedurlar təsvir edilir. Referent laboratoriyalar həmçinin qeydiyyata alınan bütün malyariya hadisələrinə nəzarət aparır və məsələn, təsdiqlənmiş hadisələrdə nümunələrin ikinci ekzemplyarlarını tələb edə bilər.
• Bir mənfi nümunə malyariyanı istisna etmir. Nümunə götürülməsi 3-4 saatdan sonra və qızdırmanın pikində təkrar edilməlidir.
• Məqsəd 48-72 saat ərzində ən azı 3-4 nümunə əldə olunmasıdır.
• Parazitlərin identifikasiyası üçün, tərcihən qızdırmanın pikində, barmaqdan kapilyar qan nümunəsi
  • 3–4 nazik yaxmanın hazırlanması. Ənənəvi May-Qrünvald-Gimza üsulu ilə boyama istifadə edilə bilər,  lakin sadə Gimza məhlulunun istifadəsi daha yaxşıdır.
  • 3–4 qalın yaxmanın hazırlanması. 2–3 damcı kapilyar qanı əşya şüşəsi üzərinə qoyulur, şüşə çubuqla təxminən 30 saniyə ərzində 2 × 2 sm sahəyə yayılır, tam qurumasında imkan verilir, fiksasiya edilmir.
• Nümunəni götürən laboratoriyada ən azından bir yaxma preparatı dərhal, 1:1 000  böyütmə altında müayinə edilməlidir, bununla növbətçi həkim mümkün qədər qısa zamanda ilkin nəticələr əldə etmiş olur.
• Təcili növbətçi xidməti tərəfindən antigenin təyin edilməsinə əsaslanan sürətli diaqnostik testlər istifadə edilə bilər, lakin onlar, paralel olaraq yaxma nümunəsinin ən azından qısa mikroskopik müayinəsi aparılmadan tövsiyə edilmir. Qalın və nazik qan yaxması testləri bütün hallarda götürülməli və iş saatları ərzində mümkün qədər tez müayinə edilməlidir.
• Preparatlar fiksasiya edilməmiş və boyanmamış halda, yerli klinik protokollara müvafiq olaraq, təsdiqlənmə, növün identifikasiyası və parazitemiya səviyyəsinin təyin edilməsi üçün ixtisaslaşmış parazitoloji laboratoriyaya göndərilir.
• Bir neqativ nümunə malyariyanı istisna etmir. Nümunənin götürülməsi 3&#x2013;4 saat sonra və qızdırmanın pikində təkrarlanmalıdır. Məqsəd 48-72 saat ərzində ən azından 3-4 nümunə götürməkdir. İş saatlarından kənar vaxtlarda antigenin aşkarlanmasına əsaslanan sürətli diaqnostik testlər  istifadə edilə bilər, lakin onlar, paralel olaraq yaxma nümunəsinin ən azından qısa mikroskopik müayinəsi aparılmadan tövsiyə edilmir. Qalın və nazik qan yaxmaları testləri bütün hallarda götürülməli və iş saatları ərzində mümkün qədər tez müayinə edilməlidir."?>
• Göndəriş formasında pasiyentin səyahəti ilə bağlı qeydlər, kimyəvi profilaktika, daha əvvəl malyariya ilə bağlı müalicənin aparılıb-aparılmadığı ilə bağlı məlumatlar, göndəriş verən müəssisənin ünvanı və telefon nömrəsi göstərilməlidir.
• Malyariyanın diaqnostikası ilə bağlı daha ətraflı təlimatlar yerli mənbələr və ya ÜST tövsiyələrindən əldə edilə bilər.

Müalicə

• Malyariya əleyhinə dərman preparatları ilə müalicəyə gecikməyə yol vermədən başlanılmalıdır.
• Mümkün olduğu hallarda, malyariyalı pasiyent stasionarda müalicə edilməlidir.
• Ağır dərəcəli və ya ağırlaşmış malyariyanın müalicəsi intensiv terapiya şöbəsində həyata keçirilməlidir.
• Malyariya əleyhinə dərman preparatları ilə müalicəyə gecikməyə yol vermədən başlanılmalıdır."?>
• Bütün hallarda növbətçi infeksionistlə konsultasiya aparılmalıdır.
• Malyariyanın müalicəsi ilə bağlı daha ətraflı təlimat yerli mənbələr və ya ÜST tövsiyələrindən əldə edilə bilər.
• Malyariyanın növü təsdiq olunanadək, P. falciparum malyariyası kimi müalicə edilməlidir."?>

P. falciparum və P. knowlesi malyariyası

1. Ümumi vəziyyəti pozulmuş pasiyent və ya ağırlaşmış malyariya və ya parazitemiya > 5% (mənşəcə endemik ərazidən olmayan pasiyentdə > 2%) və ya pasiyentdə qusmanın müşahidə edilməsi:
   1. Birinci sıra müalicə venadaxili artesunat (artesunate) (yalnız pasiyentlər üçün adbaad sifariş əsasında əldə edilir) 2,4 mq/kq. Doza 12 saat və 24 saat sonra təkrar edilir, ardınca, pasiyent tam bir kurs şəklində verilməsi gərək olan oral müalicəyə (artemeter (artemether) və lümefantrin (lumefantrine) kombinə olunmuş preparatı) keçirilə bilənədək, gündə bir dəfə dozalanır. Artesunat (artesunate) müalicəsi, uzun müddət istifadə edildikdə ciddi hemoliz riski ilə assosiasiya olunduğundan, 24 saatdan sonra mümkün qədər qısa zamanda peroral istifadəyə keçilməlidir.
      • Əgər pasiyent Tayland-Kamboca və ya Tayland-Myanma sərhədlərindən gəlmişsə, artesunat (artesunate) venadaxili doksisiklin (doxycycline) ilə kombinə edilməlidir.
   2. Hamiləliyin ilk trimestri ərzində, və artesunat (artesunate) preparatının əldə edilməsi mümkün olmadıqda, venadaxili xinin hidroxlorid (quinine hydrochloride) (yalnız pasiyentlər üçün adbaad sifariş əsasında əldə edilir) istifadə edilir. Zərbə dozası 15–20 mq/kq 500 ml 5%-li qlükoza məhlulunda 4 saat ərzində infuziya olunur, ardınca hər 8 saatdan bir 10 mq/kq 4 saatlıq infuziya şəklində (birdəfəlik maksimal doza 1 500 mq miqdarını ötməməlidir) aparılır. Xinin doksisiklin (doxycycline), 3 mq/kq/gün, 2 dozaya bölünmüş, oral və ya venadaxili istifadəsi ilə kombinə edilir. 8 yaşdan kiçik uşaqlarda və hamilə qadınlarda xinin venadaxili klindamisin (clindamycin) preparatının 10 mq/kq zərbə dozasının ardınca, hər 8 saatdan bir 5 mq/kq dozası ilə kombinə edilir.
      • Xinin (quinine) hipotenziya, hipoqlikemiya, keçiricilik pozğunluqları və aritmiyalara səbəb ola bilər.
      • Peroral qəbula mümkün olduğu qədər tez başlanılmalıdır.
2. Ümumi vəziyyəti pis olmayan, ağırlaşmaların baş vermədiyi və parazitemiyanın < 5% (mənşəcə endemik zonadan olmayan pasiyent üçün < 2%) olduğu, və dərmanları peroral qəbul edə bilən pasiyent:
   1. Birinci sıra müalicə artemeter (artemether) və lümefantrin (lumefantrine) kombinə olunmuş preparatının (artemeter (artemether) 20 mq + lümefantrin (lumefantrine) 120 mq , yalnız pasiyentlər üçün adbaad sifariş əsasında əldə edilir) oral qəbulundan ibarətdir.
      • Çəki 35 kq-dan yuxarı olduqda: 4 tablet (25–35 kq: 3 tablet; 15–24 kq: 2 tablet; 5–14 kq: 1 tablet); eyni doza 8 saatdan sonra və bundan sonra 12-saatlıq intervallarla, ümumilikdə 6 doza qəbul edilənədək təkrarlanır (üç 24-saatlıq dövr).
   2. Hamiləliyin birinci trimestrində, və artemeter (artemether) + lümefantrin (lumefantrine) kombinə olunmuş preparatının əldə edilməsi mümkün olmadıqda birinci sıra müalicə, oral xinin (quinine) ilə 10 mq/kq gündə üç dəfə 7 gün ərzində (250 mq tabletlər, yalnız pasiyentlər üçün adbaad sifariş əsasında əldə edilir) aparılır. Böyüklər üçün yetərli doza adətən 500–750 mq gündə üç dəfədir. Xinin (quinine) doksisiklin (doxycycline), 100 mq  gündə iki dəfə qəbulu ilə, hamilə qadınlarda klindamisin (clindamycin) 450 mq gündə üç dəfə qəbulu ilə və ya 8 yaşdan kiçik uşaqlarda klindamisin (clindamycin) preparatının 3 dozaya bölünmüş 20 mq/kq/gün dozasının qəbulu  ilə kombinə edilir.
   3. Atovakvon (atovaquone) və proquanil (proguanil) kombinə olunmuş preparatı (atovakvon (atovaquone) 250 mq + proquanil (proguanil) 100 mq) mövcuddur. Onun böyüklər üçün dozası - 4 tablet, gündə bir dəfə yemək vaxtı, 3 gün ərzində. Digər alternativ - oral mefloxin (mefloquine), ümumi doza 25 mq/kq təşkil etməsi ilə (böyüklər üçün doza 750–1 000 mq, ardınca 6-8 saat sonra 250–500 mq).

P. vivax-, ovale- və malariae tərəfindən törədilən malyariya

• P. falciparum malyariyası zamanı istifadə edilən malyariya əleyhinə müalicə də effektlidir.
• Spesifik müalicə oral xloroxin (chloroquine) ilə aparılır, ümumi doza 40 mq xloroxin fosfat (chloroquine phosphate)/kq. Böyüklər: birdəfəlik 4 ədəd 250 mq-lıq tablet qəbul edilir, ardınca 6-8 saat sonra 2 tablet və daha sonra 2 gün müddətində gündə bir dəfə 2 tablet qəbul edilir. Uşaqlar üçün də ümumi doza eyni qaydada bölünür.
• P. falciparum malyariyası zamanı istifadə edilən malyariya əleyhinə müalicə də effektlidir."?>
• P. vivax və P. ovale malyariyasında radikal sağalmaya nail olmaq üçün, xloroxin (chloroquine) müalicəsinin ardınca primaxin (primaquine) kursu  (yalnız pasiyentlər üçün adbaad sifariş əsasında əldə edilir) istifadə edilməlidir. Böyüklər üçün gündəlik doza 15 mq (primaxin (primaquine) əsası), və ya infeksiyaya yoluxma Cənub-Şərqi Asiya və ya Okeaniyada baş verdiyi hallarda 30 mq-dır, 2 həftə müddətində qəbul edilir. Uşaqlar üçün doza 0,25 mq/kq/gün təşkil edir, 14 gün ərzində qəbul edilir.
• Primaxin (pimaquine) Q6FD defisiti olan pasiyentlərdə ağır hemolizə səbəb ola bilər. Defisit Aralıq dənizi ölkələrində, Yaxın Şərq, Asiya və Afrikada rast gəlinir. Q6FD defisiti nadir hallarda Qafqazlılarda rast gəlinir. Risk qruplarından olan pasiyentlərdə primaxin (primaquine) təyin edilməsindən öncə eritrositar Q6FD aktivliyi müəyyən olunmalıdır.

Hamiləlik dövründə və uşaqlar üçün malyariya əleyhinə preparatlar

• Xinin (quinine), klindamisin (clindamycin), xloroxin (chloroquine) və proquanil (proguanil) hamiləlik müddətində və uşaqlar üçün təhlükəsizdir.
• Artesunat (artesunate) və ®"?>artemeter (atemether) və lümefantrin (lumefantrine) tərkibli kombinə olunmuş preparat, istifadəsinə xüsusi göstərişlər yoxdursa, hamiləliyin birinci trimestrində tətbiq edilməməlidir.
• Riamet®"?> Artemeter (artemether) və lümefantrin (lumefantrine) tərkibli kombinə olunmuş preparatlar hamiləlik müddətində əks göstərişdir."?>
• Doksisiklin (doxycycline) hamiləlik müddətində, yalnız istifadəsinə çox tutarlı əsaslar olduqda tətbiq edilməlidir; 8 yaşdan kiçik uşaqlarda əks göstərişdir.
• Atovakvon (atovaquone) və proquanil (proguanil) kombinə olunmuş preparatı hamiləlik müddətində yalnız istifadəsinə çox tutarlı əsaslar olduqda tətbiq edilməlidir; çəkisi 5 kq-dan az olan uşaqlar üçün əks göstərişdir.
• Mefloxin (mefloquine) hamiləlik müddətində istifadə oluna bilər; çəkisi 5 kq-dan az olan uşaqlar üçün əks göstərişdir.
• Primaxin (primaquine) hamiləlik və ana südü ilə əmizdirmə müddətində əks göstərişdir.

Proqnoz

• Müalicə edilməmiş malyariya üçün ölüm göstəricisi 20%-dir. Müalicə aparıldıqda sənaye cəhətdən inkişaf etmiş ölkələrdə malyariya üçün ölüm göstəricisi təxminən 1%-dir.

Əlaqəli resurslar

• Koxreynn icmalları
• Digər elmi sübutların məcmusu
• Digər İnternet resursları
• Ədəbiyyat

Ədəbiyyat

1. Guedes S, Siikamäki H, Kantele A et al. Imported malaria in Finland 1995 to 2008: an overview of surveillance, travel trends, and antimalarial drug sales. J Travel Med 2010;17(6):400-4.
2. Siikamäki H, Kivelä P, Lyytikäinen O et al. Imported malaria in Finland 2003-2011: prospective nationwide data with rechecked background information. Malar J 2013;12():93.
3. Kantele A, Siikamäki H, Hannila-Handelberg T et al. Plasmodium falciparum--malaria in pregnant African immigrants often goes unrecognized. J Travel Med 2012;19(6):380-2.
4. Askling HH, Bruneel F, Burchard G et al. Management of imported malaria in Europe. Malar J 2012;11():328.
5. Lalloo DG, Hill DR. Preventing malaria in travellers. BMJ 2008;336(7657):1362-6.
6. Rosenthal PJ. Artesunate for the treatment of severe falciparum malaria. N Engl J Med 2008;358(17):1829-36.
7. Chen LH, Wilson ME, Schlagenhauf P. Controversies and misconceptions in malaria chemoprophylaxis for travelers. JAMA 2007;297(20):2251-63.
8. Dondorp AM, Fanello CI, Hendriksen IC et al. Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. Lancet 2010;376(9753):1647-57.
9. Dondorp AM, Fanello CI, Hendriksen IC et al. Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. Lancet 2010;376(9753):1647-57.
10. White NJ, Pukrittayakamee S, Hien TT et al. Malaria. Lancet 2014;383(9918):723-35.