Ektopik mədəcik ritmləri (Mədəcik ekstrasistoliyası)

Əsas müddəalar

• Mədəcik ekstrasistoliyası - sol və ya sağ mədəciklərdə əmələ gələn əlavə ürək ritmləridır. Bu zaman QRS kompleksi normal ritmdən fərqli olaraq daha genişdir.
• Mədəcik ektopik pozuntularının (EP) etiologiyasının araşdırmaları birinci növbədə ürəkdə struktur xəstəliyinin mövcud olub-olmamasına yönəlməlidir və müvafiq olaraq aşkarlanmış ürəyin struktur xəstəliyinin müalicəsi ilkin aparılmalıdır, sonra isə aritmiyalara qarşı müalicə həyata keçirilir.
• Sağlam ürəyin ayrı-ayrı olan EP-lərı adətən müalicə tələb etməyən xoş xassəli bir fenomendir. Bu simptomların struktur ürək xəstəliyindən qaynaqlanmadığını pasiyentə bildirmək kifayətdir ki, o narahat olmasın.
• Lakin, tez-tez baş verən EP-lar ürək xəstəlikləri (məsələn, son zamanlar keçirilmiş miokard infarktı, ürək çatışmazlığı) və irsi ion-kanal xəstəlikləri (məs. uzun QT sindromu, polimorfik katexolamin-həssas ventrikulyar taxikardiya) ilə əlaqəli ola bilər və sonradan ciddi aritmiyaların yarancağından xəbər verə bilərlər. Belə hallar olan xəstələrin aparılmasında kardioloqun iştirakı tələb olunur.

Yayılması və simptomlar

• EP-lərin tezliyi pasiyentin əsas xəstəliyindən və mental fəaliyyətdən asılı olaraq dəyişir.
  • 24 saatlıq EKQ qeydiyyatı və fiziki yüklənmə ilə gedən klinik tolerantlıq testi zamanı, bütün sağlam fərdlərin təxminən yarısında EP-lar  tapılır və bir çox hallarda  bu tapıntılar ürək xəstəliyi ilə əlaqədardırlar.
  • Tipik təkanverici faktorlara stress, yuxusuzluq və qəhvə, enerjili və ya spirtli içkilərdən həddən çox istifadə edilməsi aiddirlər.
•  Ən çox rast gəlinən simptomlara qısa bir zaman ərzində taxikardiya və döş qəfəsi daxilində müxtəlif hissiyatların (ürək elə bil salto edir və ya növbəti döyünmə baş vermir) olması aiddirlər.
• Sinkopa/bayılma epizodları (və presinskopa) nadir hallarda olur. Belə epizodlar ciddi xəstəlikdən xəbər verir və hər zaman hərtərəfli kardioloji müayinələr aparılmasıni tələb edir.

Müayinələr

• Diaqnozun qoyulması üçün struktur ürək xəstəliyinin  varlığının yoxlanılması çox mühümdür
• Diaqnoz anamnezə, klinik müayinəyə  və 12 kanallı EKG –yə əsaslanmalıdır. Bir qayda olaraq aşağıdakı laborator müayinələr lazım olur: ganın ümumi analizi, elektrolitlərin sayı və tireoid funksional analizinin aparılması.
• Əgər ürək xəstəlinin əlamətləri tapılmazsa, pasiyentə EP-in xoş xassəli olduğu və əlavə hər hansı bir kardioloji müayinənin aparılmasına ehtiyac olmadığı bildirilir.
• Ambullator şəraitdə ən çox ehtiyac olunan müşahidə müayinələrə aiddir: davamlı EKG müayinəsi, exokardioqrafiya və fiziki gərginliyə tolerantlıq testinin aparılması.
  • Əgər EKG sükut halında normaldırsa diaqnostika üçün Holter monitorinqi üsulundan istifadə edilə bilər. Bu metod, həmçinin, bir sıra ekstrasistolaların müalicəsinin effektliilyinin qiymətləndilməsi üçün tətbiq edilə bilər.
  • Exokardiqrafiya ektopik mədəcik ritmlərinin nə qədər təhlükəli olduğunu qiymətləndirmək üçün başlıca tədqiqatdır. Bu tədqiqat o vaxt təyin edilir ki, ilkin tədqiqatlar ürək xəstəliyinin olduğuna dəlalət edir (misal üçün: ürəkdə patoloji küylər/murmur) və ya Holter monitorinqi zamanı aşkarlanan böyük miqdarda monomorfik ektopik mədəcik ritmləri (> 3 000–5 000/24 saat) və ya çoxsaylı ektopik polimorf mədəcik ritmləri.   
  • Əgər fiziki yüklənmə zamanı aritmiya hissiyatı əmələ gəlirsə və ya ürəyin işemik xəstəliyi güman edilirsə fiziki yükləmə ilə stress test aparılması lazımdır.
• Əgər EP –lərin ciddi ürək xəstəlikləri ilə bağlıdırsa və ya pasiyentdə sinkope/bayılma anamnezi varsa invaziv tədqiqatlar barədə düşünmək (angiografiya, elektrofiziloji tədqiqatlar) lazımdır.

Müalicə

Sağlam ürəkdə ektopik mədəcik ritmləri

• Sağlam ürəyin EP-ləri adətən zərərsizdirlər və müalicəyə ehtiyac pasiyentin simptomlarından asılıdır.
• Simptomsuz EP-lar nadir hallarda müalicə tələb edir.
  • Coxsaylı ektopik ritmlərin olması (gün ərzində olan ürək döyünmələrinin > 20–30%-dən çoxu) bu teziliyi yüksək olan qulaqcıq fibrilyası kimi taxikardiya miopatiyasına səbəb ola bilər.
• Hətta mülayim dərəcəli simptomlar olan pasiyentlərin dərman müalicəsinə ehtiyacı yoxdur.
  • Pasiyentə aritmiyaların xoş xassəli olmasının izah edilməsi çox vacibdir.
  • Eyni zamanda digər iştirakçı faktorların (qəhvə, yüksək enerjili içkilər, alkoqol qəbulu, siqaret çəkmə, stress, yuxusuzluq, tiroid xəstəlikləri, elektrolit balansının pozulması) aradan qaldırılmasına cəhd edilməlidir.
• Əgər simptomlar ağırdırlarsa və yuxarıda göstərilən müdaxilələr faydasızdırsa beta-blokatordan istifadəyə cəhd edilməlidir.
  • Beta-blokator stressdən və ya gərginlikdən əmələ gələn ektopik pozqunluqlara qarşı effektivdir.
  • Onlardan ilkin səhiyyə xidmətində istifadə etmək təhlükəsizdir, lakin bu maddələrin gündəlik istifadəsindən çəkinmək lazımdır, çünki  ürək döyünmələrinin sayı aşağı olan hallarda vəziyyəti ağırlaşdıra bilərlər (məs. istirahət zamanı, məşq etdikdən sonra və ya yataqda olduqda).
  • Qısa təsirli vasitələr (məsələn, propranolol 10-40 mq) müvəqqəti istifadə üçün tövsiyə olunur. Gündə bir dəfəlik doza ilə verilən preparatlar (məs. bisoprolol, metoprolol) uzun müddətli müalicə üçün məsləhət görülür.
  • Əgər beta blokator əks göstərişdirsə və ya zəif nəticə verirsə onda kalsium kanalı blokatorlarından (verapamil və dilitiazem) istifadəsinə cəhd edilməlidir.
• Həyat tərzi dəyişikliklərinə və yuxarıda göstərilən dərmanların qəbuluna baxmayaraq, Holterin monitorinqi zamanı çoxlu sayda monomorfik EP-lər aşkar edilərsə, bu cür ağır simptomları olan xəstələr anti- aritmik dərman (məsələn, flekainid/flecainide) qəbulu və daha spesifik müayinələr üçün kardioloqa yönəldilməlidir. Kateter ablyasyası da nəzərdən keçirilə bilər.
  • Gün ərzində > 5000  -dən çox olan sağ ventrikulyar çıxışı yolu taxikardiyalı (ing., RVOT- right ventricular outflow tract tachycardia) ventrikular ektopiyalar (VE) ablasyon müalicə üçün ən uyğundur.
  • Bu ektopiyaların morfologiyası His dəstinin sol şaxəsinin blokuna bənzəyir və aşağı yönəltmələrdə (II, III, avF) kifayət dərəcədə müsbətdir.

İrsi xəstəliklər ilə əlaqəli olan ektopik mədəcik ritmləri

• İrsi  aritmiya pozuntuları zamanı (məs., uzun QT sindromu [UPQS-ing., LQTS] katexolaminergik polimorfik mədəcik taxikardiyası [KPMT- ing., CPVT]) aritmiya yönümlülüyünə ion kanalının anadangəlmə defekti səbəb olur. 
• Ürək strukturca sağlamdır, lakin ion-kanalı dəyişiklikləri səbəbindən mədəcik ektopik ritmlərinin müalicəsi xüsusi bilik tələb edir. Bu xəstələr hər zaman məsləhət  almaq üçün aritmiyalar üzrə kardioloqa göndərilməlidirlər və belə pasiyentlərin yaxın qohumları da nəzərdən keçirilməlidir.
•  UPQS [ing., LGTS] və KPMT [ing., CPVT] –nın müalicəsinin əsasını beta- blokatorlar təşkil edir. Onların qəbulu aritmiyalar üzrə kardioloqla məsləhətləşmədən dayandırılmamalıdır.

Ürək xəstəlikləri ilə bağlı olan ektopik mədəcik ritmləri

• Ürəyin koronar xəstəlikləri və ya digər ürək patologiyası zamanı əmələ gələn ektopik mədəcik pozuntularının müalicəsində işemiyanın, ürək çatışmazlığının və ya ürəyə təsir edən hər hansı digər patologiyanın (məs. sarkoidoz) müalicə edilməsi çox mühümdür.
  • Ürək xəstəliyi zamanı meydana çıxan çoxmiqdarlı ektopik pozuntular (asimptomatik olanlar da daxil olmaqla) davamlı ventrikulyar aritmiyaların və qəfil ölüm hallarının baş verməsini proqnozlaşdırır. Buna görə isə bu xəstələr invaziv tədqiqatlara və müalicəyə olan ehtiyacları qiymətləndirmək üçün tezliklə kardioloqa müraciət etməlidirlər.
• T dişciyinin üzərinə düşən erkən ektopik ritmlər, həmçinin, çoxmiqdarlı polimorfik ritmlər daha təlükləidirlər.
• Beta-blokatorlar ilə müalicə işemik və ya qeyri-işemik kardiomiyopatiyanın səbəb olduğu miokard infarktının və ya ürək çatışmazlığının müalicə proqnozunu əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırır.
  • Mülayim hallarda beta-blokator müalicəsi ambulator müalicə zamanı başlana bilər, ancaq ağır ürək çatışmazlığı hallarında bu terapiyanın xəstəxanada aparılması daha məqsədəuyğundur.
  • Aritmiya əleyhinə dərmanların 1-ci sinifinə aid maddələr (xinidin, dizopyramid, flekainid, propafenon- ingl. quinidine, disopyramide, flecainide, propafenone) miokard infarktından sonra  və ürək çatışmazlığı zamanı əks göstərişdir.
  • Digər tərəfdən, amiodaron (ingl. amiodarone) ektopik ritmlərin tezliyini azaldır və proqnoz üçün faydalı ola bilər.
    • Amiodaron ilkin olaraq mütəxəssis tərəfindən təyin olunmalıdır, lakin ailə həkimləri müalicənin gedişinin monitorinqini apara bilərlər.