Doğuş

Yaxınlaşan doğuşun əlamətləri

• Yaxınlaşan doğuşun əlamətləri bir neçə saat ərzində davam edən keçici yığılmalardan ibarət olur; Bu əlamətlər hər zaman həqiqi doğuşun başlanğıcı sayılmır.
• Uşaqlıq boynunun selik tıxacı əksər hallarda həfif qanlı olur və adətən doğuşun başlamasından 1 - 7 gün öncə qopur.
• Yığılmalar daha sıx və güclü olmağa başlayır; yığılmalar hər 10 dəqiqədən bir 40 - 60 saniyə davam edir. Yığılmalar sabit intervalla baş verdikdə və uşaqlıq boynunun dəliyi genişlənməyə başladıqda doğuş başlayır.
• Dölyanı membranların yırtılması doğuşun başlanmasından daha əvvəl baş verə bilər. Bu halda ana doğum evinə yerləşdirilməlidir.

Doğuşun mərhələləri

1. Uşaqlıq boynunun genişlənməsi mərhələsi

• Yığılmalar sabit şəkildə davam etdikdə və uşaqlıq boynunda açılışın ölçüsü 2 - 4 sm olduğu zaman başlayır.
• Uşaqlıq boynu dəliyi tam genişlənənə qədər açılmağa davam edir, məsələn, 10 sm.
• Dölün öndə gələn hissəsi - baş və ya sağrı çanağa yerləşir.
• Bu mərhələ nulliparalarda təxminən 7 - 9 saat, multiparalarda isə daha az davam edir.
• Açılışda və ya enmədə 2 saat ərzində proqres görülmədiyi zaman doğuş anormal olaraq qəbul edilir.
• Nulliparaların 90%-dən çoxu ağrıkəsici tələb edir.
• Dölyanı membranların yırtılması adətən bu mərhələnin sonunda spontan (özbaşına) olaraq baş verir.

2. İkinci mərhələyə yırtılma mərhələsi daxildir

• Doğuşun ikinci mərhələsi uşaqlıq boynu dəliyinin tam genişlənməsi ilə başlayır.
• Bu mərhələ uşağın doğulmasıyla sonlanır.
• Aktiv faza qovulma mərhələsinin davametmə müddətinə istinad edir. Uşaqlıq boynu dəliyinin tamamilə genişlənməsi zaman ana hər zaman ani olaraq yaranan güc vermə istəyinə malik olmur.    
• Epiziotomiya rutin olaraq icra edilməməlidir.
• Aralıq nahiyəyə (perineum) uşağın qovulması mərhələsində cırılmadan qaçınmaq məqsədilə dəstək verilməlidir.
• Əksər qadınlar doğuşu yarım oturaq vəziyyətdə həyata keçirir, lakin doğuş stulu kimi alternativ pozisiyalar və yardımlardan da yararlanmaq olar. Adətən ən uyğun pozisiyanı ana daha yaxşı  seçir. Köməkli doğuşa göstəriş olduqda, ananı ayaqları üzəngi ilə dəstəklənmiş bir doğuş stolu üzərində yarı oturaq vəziyyətdə yerləşdirmək ən etibarlısı sayılır.
• Aktiv fazanın adətən anada tükənmə olmadan 1.5 saatdan artıq davam etməsi mümkün olmur. Aktiv fazanın uzandığı zaman vaginal doğuşun mümkünlüyü yenidən nəzərdən keçirilməli və davam edib etməmək barədə qərar qəbul edilməlidir, məsələn, vakuum - dəstəkli doğuşla.

3. Üçüncü mərhələ

• Bu mərhələyə plasentanın və dölyanı membranların ayrılması və yırtılması daxildir.
• Əgər bunlar doğuş zamanı bir saatın içində baş verməzsə, üçüncü mərhələ anormal olaraq qəbul edilməli və plasentanın əllə ayrılması və çıxarılması nəzərdən keçirilməlidir.

Doğuşun növləri

• Spontan olaraq həyata keçirilən vaginal doğuş
  • Doğum prosesi mama tərəfindən idarə edilir.
• Köməkli vaginal doğuş (köməkli sağrı gəlişi doğuş təxminən 1%, maşa ilə doğuş 0.1% və vakuum ekstraksiyası 6%, vaginal doğuşun digər prosedurları).
• Qeysəriyyə əməliyyatı - 16%

Doğuşun induksiyası

• Doğuş adətən spontan olaraq başlayır. Xüsusi hallarda doğuş üçün seçilmiş induksiyalar nəzərdən keçirilə bilər.
• Göstərişlər
  • Dölün vəziyyəti: məsələn, dölün ölçü məhdudiyyəti və oliqohidramnioz (amniotik maye çatışmazlığı), anormal kardiotokoqrafiya, gecikmiş (post-term) hamiləlik (> 42 həftə).
  • Anada hamiləlikdən qaynaqlanan ağırlaşmalar və ya xəstəliklər: məsələn, pre-eklampsiya, hipertenziya, hamiləliyin hepatik xolestazı, diabet, böyrək xəstəlikləri, xorioamnionit və ya membranların doğuşdan əvvəl yırtılması.
• İnduksiya metodları 
  • Vaginal prostaqlandinlər
  • Oral prostaqlandinlər
  • İntravenoz oksitosin infuziyası
  • Amniotomiya
  • Uşaqlıq boynunun ''yetişməsində'' şarların istifadə edilməsi
  • Yuxarıda göstərilənlərin kombinasiyası
• Seçilmiş induksiya doğuşun istiqamətinin dəyişməsinə elə də ciddi təsir göstərmir və ya ağırlaşmaları artırmır, o şərtlə ki, induksiyaya göstəriş əsaslandırılmış olsun.

Xəstəxana şəraitində gedən doğuş zamanı dölün monitorinqi

• Amniotik mayenin rəngi: qatı, yaşıl maye, eləcə də qan ləkəli maye problemə dəlalət edir.
• Dölün ürək funksiyasının qiymətləndirilməsi.
  • Döl stetoskopu və ya əllə idarə edilən Doppler ultrasəs müayinəsi vasitəsilə həyata keçirilən ürək auskultasiyası.
  • Kardiotokoqrafiya (KTQ)  ya eksternal olaraq ananın qarnı üzərinə detektor yerləşdirməklə ya da dölyanı membranların yırtılmasından / amniotomiyadan sonra dölün gəliş hissəsinə elektrod yerləşdirməklə həyata keçirilir.
    • Kardiotokoqrafiya (KTQ) monitorinqi üçün göstəriş dəyişkən olur. Məsələn, dölyanı membranların yırtılması mərhələsində fasiləli (intervallı) monitorinq hər bir saatdan bir 10 - 15 dəqiqə ərzində və ya davamlı olaraq həyata keçirilə bilər.
  • Dölün kəlləsinə və ya sağrı nahiyəsinə yerləşdirilmiş elektrod vasitəsilə həyata keçirilən EKQ analizi  (STAN^®)
• Dölün kəlləsindən kiçik qan nümunəsi götürülə bilər.
  • Turşu - qələvi balansı və laktat turşusu.
• Əgər döldə olan problemin diaqnozu uşaqlıq boynu dəliyinin genişlənməsinin tam baş verməsinə qədər qoyularsa doğuş qeysəriyyə əməliyyatı ilə həyata keçirilməlidir.
• Dölyanı membranların yırtılması mərhələsində döldə meydana gələn problemlər köməkli vaginal doğuş ilə nəzarət altına alınır; əksər hallarda vakuum ekstraksiyası. Sağrı gəlişi zamanı və ya B əkizlərinin doğuşu zamanı döldə problemlərin meydana gəlməsi zamanı əllə ekstraksiya tələb edilir.

Doğuş zamanı vakuum ekstraksiyasının və maşanın tətbiq edilməsi

• Uşaqlıq boynunun genişlənməsinin tam şəkildə baş verdiyi, lakin doğuşun gedişində hər hansı bir problemin yarandığı və ya gözlənilməz ağırlaşmaların qəfil meydana gəldiyi zaman tətbiq edilir.
• Effektiv çəkməni təmin etmək məqsədilə süni ''caput succedaneum'' (doğum əsnasında dölün başında yaranan süni şişkinlik) yaradılması üçün sərt fincana ehtiyac duyulur, eyni zamanda yumşaq fincandan istifadə edərək çəkməni dərhal həyata keçirtmək mümkündür. 
• Sürət baxımından müqayisə etsək, maşa vakuum ekstraksiyasını üstələyir.
• Epiziotomiya demək olar ki, hər zaman tətbiq edilir, lakin əslində buna ümumiyyətlə ehtiyac yoxdur.

Qeysəriyyə əməliyyatı

• Bəzi fakultativ qeysəriyyə əməliyyatları bütün halların təqribən yarısını təşkil edir, digərləri isə doğuş zamanı gözlənilməz ağırlaşmaların meydana gəlməsi zamanı icra edilir. Qeysəriyyə əməliyyatı adətən yerli anesteziyanın təsiri altında Qeysəriyyə kəsiyinin həyata keçirilməsi ilə icra edilir.
• Göstərişlər: Sefalopelvik Disproporsiya (dölün başı ilə ananın çanağı arasında uyğunsuzluq) 30%, daha əvvəl keçirilmiş qeysəriyyə əməliyyatı 30%, döl problemləri 15%, sağrı gəlişi 3%, doğuşdan aşırı dərəcədə qorxmaq.
• Təcili qeysəriyyə əməliyyatı ümumi anesteziyanın təsiri altında körpəni mümkün qədər tez dünyaya gətirmək üçün uzun vertikal kəsiyin aparılması ilə həyata keçirilir.
• Vaginal doğuşla (normal doğuş) müqayisədə qeysəriyyə əməliyyatı ilə həyata keçirilən doğuş zamanı daha çox ciddi ağırlaşmalar meydana gələ bilər (ağciyər emboliyası, qansızma, infeksiyalar, yeni doğulmuşda tənəffüs sistemi problemləri).
• Antibiotik profilaktikası dölyanı membranların yırtılması, qeyri - spesifik və təcili qeysəriyyə əməliyyatları zamanı təyin edilir.
• Xüsusilə piylənmədən əziyyət çəkən analara aşağı molekul çəkili heparinlə antitrombotik profilaktika tövsiyə edilir.

Sağrı gəlişi

• Dölün sağrı gəlişində xarici döndərmə üsulunun (external cephalic version) həyata keçirilməsinə hestasiyanın 35 - 36-cı həftəsində təşəbbüs edilməlidir.
• Vaginal doğuşun həyata keçirilmə mümkünlüyünü qiymətləndirərkən çanağın rentgenoqramı və eləcə də dölün çəkisi və gəlişi nəzərə alınmalıdır. Sağrı gəlişi ilə doğuşların həyata keçirilməsi üçün bu sahədə ixtisaslaşmış heyət tələb olunur.
• Dölün sağrı gəlişində spontan doğuşa icazə verilməlidir, əgər mümkündürsə, yırtılma mərhələsinə qədər. Ana heyətlə əməkdaşlıq edə biləcək vəziyyətdə olmalıdır, çünki dölün kürək sümüklərini görmək mümkün olana qədər onun güc verərək dölü xaricə doğru itələyə bilməsi vacibdir.

Çiyin distosiyası

• Çiyin distosiyası baş hissənin doğumundan sonra çiyinlərin təsirləndiyi hala deyilir. Bu hal dölün ölçüsü böyük olduqda (> 4.5 kq) və ya ana diabetli olduqda (sərbəst risk faktoru) meydana gələ bilər.  Bazu kələfinin (Braxial Pleksusun) zədələnməsinə yol verməmək məqsədilə dölün çiyin hissəsini doğuzdurmaq üçün mama və ya həkim xüsusi prosedurlara yiyələnməlidirlər.

Əkizlərin doğulması

• A əkizinin verteks (təpə) mövqedə olması və vaginal doğuş üçün digər bütün zəruri şərtlərin yerinə yetirilməsi şərtilə normal vaginal doğuşun həyata keçirilməsi mümkündür.
• A əkizinin doğuşundan sonra B əkizi şaquli vəziyyətə gətirilir və yığılmaları gücləndirmək məqsədilə oksitosin infuziyasına başlanılır. B əkizini ekstraksiya etməyə ehtiyac duyula bilər və ya doğuş vakuum fincanı və ya maşa ilə dəstəklənə bilər. Müasir mamalıqda döldə problemin olması halında B əkizinin həmçinin təcili qeysəriyyə əməliyyatı yolu ilə də dünyaya gətirilməsi mümkündür.

Ananın qanında infeksiyanın müəyyən edilməsi zamanı doğuşun idarə edilməsi

• Doğuş zamanı hepatit C və B, eləcə də HİV dölə və teorik olaraq doğuşda iştirak edən heyətə keçə bilər.
• Belə doğuşlar zamanı izolyasiya tədbirləri həyata keçirilməli və heyət qoruyucu eynəklərdən və əlcəklərdən istifadə etməlidir. 
• Amniotomiya və ya dölün kəlləsinə elektrod yerləşdirmək kimi müəyyən prosedurların həyata keçirilməsindən mümkün qədər uzaq durmaq lazımdır. Yenidoğulmuş körpə küvetdə deyil, duşun altında yuyulmalıdır. K vitamininin qəbulu da körpə yuyulduqdan sonra həyata keçirilməlidir. Müvafiq körpə vaksinasiya proqramları istifadəyə verilməlidir.
• Əgər ana HİV infeksiyasına yoluxmuşdursa, doğuş prosesi zamanı HİV dərmanları ananın bədəninə intravenoz olaraq daxil edilməli və körpəyə veriləcək HİV dərman preparatlarının tətbiqinə dərhal başlanılmalıdır.

Doğuş zamanı ağrının tənzimlənməsi

• Epidural ağrısızlaşdırma doğuş zamanı tətbiq edilə biləcək ən effektiv ağrıkəsici hesab edilir.
• Paraservikal blokada xüsusilə multiparalarda tətbiq edilən spinal və pudendal anesteziya kimi effektiv təsirə malik olur.
• Azot oksidi ağrını aradan qaldırmağın ən sadə yolu hesab edilir və yalnız ananın qazı udması üçün düzgün texnikadan istifadə edildiyi halda effektiv olur.
• Bəzi təbii ağrıkəsici (dərmansız) üsullara aid edilir: duş qəbulu, suyla immersiya, masaj və dəridaxili su inyeksiyası.

Gecikmiş (postpartum) doğuşlar zamanı xəstəxanadan erkən çıxış 

• Hamiləlik tam dövrünü başa vurduğu zaman və həm ananın, həm də uşağın sağlamlığı tam yerində olduğu halda nəzərdən keçirilə bilər.
• Doğum evlərində doğum sonrası (postpartum) monitorinq ən azı 6 saat davam etməlidir.
• Uşaq həkimi anadangəlmə ürək qüsuru ehtimalına görə körpəni xəstəxana çıxışından dərhal sonra və 2 - 4 gündən sonra ambulator klinikada təkrarən müayinə etməlidir.
• Xüsusi həssaslıqla seçilmiş hallarda evdə doğuş variantının da nəzərdən keçirilməsi mümkündür. Planlaşdırılmış ev doğuşlarında sərbəst mütəxəssis kimi ixtisaslaşmış və doğuş zamanı yarana biləcək hər hansı bir ağırlaşma halında ananın xəstəxanaya göndərilməsi qərarını verə biləcək təcrübəyə malik mamalar iştirak etməlidir.

Xəstəxanadan kənar doğuş

• Bax

Erkən (preterm) doğuş 

• Erkən (preterm) doğuşun (hestasiyanın < 37 həftəsində) uşaq həkiminin də mövcud olduğu doğum evində aparılması məsləhət görülür. Çox erkən doğuşlar (< 32 həftə) ixtisaslaşmış doğum evlərində həyata keçirilməlidir.
• Müalicə təlimatları tam dövrünü başa vurmuş doğuş zamanı təyin edilənlərdən fərqlənmir.

Gecikmiş (post-term) hamiləlik 

• Gecikmiş (> 42 həftə) hamiləlik gücləndirilmiş monitorinq və bəzən fakultativ induksiya tələb edir. 

Göbək ciyəsindən götürülmüş qan nümunəsi

• Dölün / yenidoğulmuşun vəziyyətinin qənaətbəxş olduğundan əmin olmaq məqsədilə əksər doğum evlərində pH və qələvi artıqlığını müəyyən etmək üçün göbək ciyəsindən götürülmüş qan nümunəsi analiz edilir.
• Xəstəxana şəraitində göbək ciyəsindən qan nümunəsi həmçinin yenidoğulmuş körpədə mümkün anadangəlmə hipotiroidizm halını təyin etmək məqsədilə də əldə edilir.

 K Vitamini

• Hestasiyanın həftəsindən asılı olmayaraq yenidoğulmuşda kəllədaxili qansızma ehtimalının qarşısını almaq məqsədilə əzələdaxili inyeksiya şəklində K vitamini verilməlidir. Bu profilaktik tədbir doğuşdan dərhal sonra tək 1 mq əzələdaxili inyeksiya şəklində və ya oral yolla 1 həftə intervalı ilə 3 ay ərzində həyata keçirilə bilər. 

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları