Podaqra və psevdopodaqra

Cəld İstinad 

Əsaslar

• Podaqra və psevdopodaqra (xondrokalsinoz, pirofosfat artropatiyası) bir və ya bir neçə oynaqda artrit yaradan çox rast gəlinən pozğunluqlardır. 
• Podaqra (natrium urat kristalları) və ya psevdopodaqra (pirofosfat kristalları) şübhəsi yarandıqda sinovial maye nümunəsi götürülməlidir.   
• İri oynaqların artrozu olan pasiyentdə kəskin artrit qlikokortikoid və iltihab əleyhinə analgetiklərlə yerli müalicəni tələb edən psevdopodaqra ola bilər.  
• Kəskin artritin müalicəsində qlikokortikoidlərin qısa peroral kursları getdikcə daha çox istifadə edilir və müalicə yerli oynaq daxili inyeksiyalarla intensivləşdirilə bilər. 
• Podaqranın ilk tutmasından sonra tərkibində sidik turşusu olan qidaların qəbul etməməklə ciddi pəhrizə riayət etmək lazımdır. Pasiyent ürək - damar xəstəlikləri və ya infarkt riskinə görə tam müayinə edilməli, eləcə də zəruri hallarda müalicə təyin olunmalıdır.   
• Təkrarlanan və ya xroniki podaqranın müalicəsinin məqsədi mononatrium urat çöküntülərini bədəndən xaric etmək və pasiyenti simptomsuz vəziyyətə gətirməkdir. 
• Yığılmış podaqra kütlələrinin həll olunmasını sürətləndirmək üçün plazmada sidik turşusu səviyyələri 360 µmol/l-dən və ya xəstəliyin ağır formasında 300 µmol/l-dən aşağı salınmalıdır. 
• Pasiyentlərin podaqranın kliniki mənzərəsi, həyat tərzində dəyişikliklərin vacibliyi və dərman maddələrinin hədəfləri barədə ətraflı məlumatlarla təmin edilməsi, həmçinin müntəzəm təqib (nəzarət) nəticələri yaxşılaşdırır.  
• Podaqra oynaq iltihabının mühüm bir səbəbidir. Podaqra üçün spesifik müalicə mövcuddur və buna görə də kəskin monoartriti olan pasiyentlərdə mononatrium urat və ya pirofosfat kristallarının mümkün mövcudluğunu müəyyənləşdirmək üçün artrosentez nəzərdə tutulmalıdır. Əgər podaqraya şübhə varsa sinovial maye aspirasiya oluna bildiyi təqdirdə həmişə kristalların analizi aparılmalıdır. Plazmada sidik turşusunun səviyyəsi müəyyənləşdirilməlidir, lakin qanda sidik turşusunun səviyyəsi əsasında podaqra diaqnozu təyin edilə (və ya inkar edilə) bilməz. Əgər pasiyent diuretik istifadə edirsə ilk addım diuretik terapiyasını dayandırmağın mümkünlüyünü nəzərdən keçirməkdir. Pəhriz məsləhətləri bütün pasiyentlərə verilməlidir. Müalicənin hədəfi simptomları aradan qaldırmaq və plazmada sidik turşusunun miqdarını 360 µmol/l-dən aşağı salmaqdır.

Səbəblər və yayılma

• Qərb ölkələrində podaqranın yayılması 1 - 2%-dir. Əksər pasiyentlər (80–90%) kişilərdir.
• Yaşı 65-dən çox olan kişilərdə və yaşı 85-dən artıq olan qadınlarda podaqranın prevalentliyi müvafiq olaraq 7% və 3%-dir. 
• Hiperurikemiya bir neçə il ərzində podaqranı qabaqlayır. Populyasiyanın 20%-də qan zərdabında sidik turşusunun səviyyələri istinad intervalını (normanı) aşır.  
• Hiperurikemiya və podaqranın getdikcə daha çox rast gəlinməsinin əsas səbəbləri böyrək çatışmazlığı və metabolik sindromun artmış prevalentliyi, populyasiyanın orta yaşının gedikcə artması, alkoqol, diuretiklər və aşağı dozada aspirinin artmış istifadəsidir.  
• Həmçinin, hiperurikemiya dəri psoriazı və ya hematoloji xəstəlikləri (XML-xroniki mieloid leykoz) olan pasiyentlərdə də baş verir. 
• Podaqra qadınlarda premenopauza dövründə və yaşı 25-dən az olan kişilərdə nadir hallarda baş verir. 
• Psevdopodaqra zamanı yerli metabolizmin nəticəsi olaraq kalsium (kalsium - pirofosfat) oynaq qığırdağı və menisklərdə yığılır və oynaq daxilinə keçərək kəskin iltihaba səbəb ola bilir. 
• Psevdopodaqra, xüsusilə iri oynaqlarda artrozu olan yaşı 65-dən artıq adamlarda qeyd edilir. 
• Hiperparatiroidizm və hemoxromatoz pasiyentlərdə psevdopodaqra üçün meyl yaradır.
• Həmçinin, podaqra və psevdopodaqranın ailəvi - irsi formaları da ola bilər. Diuretik terapiyası qocalarda və qadınlarda podaqranın ən çox rast gəlinən səbəbidir. Onlarda digər hallarda bu xəstəliyə nadir rast gəlinir. Alkoqol istifadəsi zərdabda sidik turşusunun miqdarını müxtəlif mexanizmlərlə yüksəldir. Podaqra gənc qadınlarda və uşaqlarda çox nadirdir. Simptomlar orta yaşda başlanır. İkincili podaqra dehidratasiya, böyrək çatışmazlığı və mieloprofilerativ xəstəliklər səbəbindən baş verə bilər.

Simptomlar, klinik məlumatlar və diaqnoz   

Kəskin intermittə edən podaqra

• Tipik simptomlar ayaq baş barmağında birinci ayaq darağı - falanqa oynağında gecə qəfil başlanan qızartı, istilik, ağrı və şişkinlikdir.   Aşıq - baldır oynağı və diz oynağı da daha çox zədələnən digər ayaq oynaqlardır. 
• Podaqra hücumu soyuğa məruz qalma, mexaniki gərginlik və ya zədələnmə, cərrahiyyə, alkoqol, hiperurikemiya əleyhinə dərman, diuretiklər və ya aspirin qəbulu və ya purinlərlə zəngin qida qəbul etmənin təsiri ilə başlaya bilər. 
• Oynaq, hətta ən yüngül toxunuşa belə həssas ola bilər və ayağa ağırlıq salmaq çətindir və ya qeyri-mümkündür.  
• Yuxarı ətraf oynaqları daha az  hallarda prosesə cəlb olunur və onların mümkün dəyişiklikləri differensial diaqnoz üçün problemlər yaradır. 
• Kəskin hücum zamanı pasiyentin yüngül qalxmış bədən hərarəti ola bilər.   
• Adətən artrit bir neçə gün ərzində və ya bir neçə həftədən artıq olmayan müddətdə aradan qalxır. 
• Tipik halda diaqnoz klinik mənzərəyə əsaslana bilər. Anamnezdə paroksizmal oynaq simptomlarının və ya plazmada yüksək sidik turşusu səviyyəsinin olması diaqnozu dəstəkləyir.
• Əgər iltihablaşmış oynaqdan götürülən nümunədə bir qismi leykositlər tərəfindən faqositoz olunmuş natrium urat kristalları varsa podaqra diaqnozu təsdiqlənir.  Sinovial maye nümunələrinin göndərmək üçün hazırlanmasına baxın.
• Sinovial mayedə leykosit sayı ( hətta 50 000 × 10⁶/l-dən çox) əsas etibarilə  qranulositlər olmaqla yüksəlmişdir .
• Podaqra hücumu zamanı plazmada sidik turşusu səviyyələri çox zaman aşağıdır. 
• Sidik turşusunun yüksək səviyyələri və qeyri-spesifik şikayətlər podaqra diaqnozunu təsdiqləmir. 
• Artroz, qızılyel, psevdopodaqra, irinli artrit, seroneqativ spondiloartropatiya və revmatizm residivi differensial diaqnozda nəzərdən keçirilməlidir. 
• Ən xarakterik simptom ayaq baş barmağında birinci ayaq darağı - falanqa oynağında gecə qəfil başlanan iltihab, qızartı və güclü ağrıdır. Tutmalar soyuğa məruz qalma, fiziki iş və ya purinlərlə zəngin qida qəbulu ilə əlaqəli ola bilər. Daha çox zədələnən digər oynaqlar aşıq-baldır oynağı və diz oynağıdır. Aşağı və ya yuxarı ətrafların iri oynaqları daha az hallarda müşahidə olunur və onların mümkün dəyişiklikləri differensial diaqnoz üçün problemlər yaradır. Kəskin hücum zamanı pasiyentdə yüngül hərarət ola bilər. Çox zaman oynağa maye yığılır. Başlanğıcda hücumlar (tutmalar) bir neçə gün ərzində və ya bir neçə həftədən artıq olmayan müddətdə aradan qalxır. Hücumlar bəzi pasiyentlərdə təkrarlanır. Hücumlar arasındakı intervallar getdikcə qısalır və xroniki podaqra revmatoid artritlə səhv salına bilər. Eritrositlərin çökmə sürəti (EÇS) və C-reaktiv zülal (CRZ) kəskin hücumlar zamanı əhəmiyyətli dərəcədə yüksələ bilər. Sinovial mayedə leykosit sayı əsas etibarilə qranulositlər olmaqla çox zaman əhəmiyyətli dərəcədə (hətta 50 000 × 10⁶/l-dən çox) yüksəlmişdir.

Xronik podaqra

• Müalicə olunmayan kəskin intermittə edən podaqra xronikləşə bilər.
• Podaqra hücumları tez-tez və uzunmüddətli olur və tutmalar arası müddətdə oynaqlar ağrılı və şişkin halda ola bilər. 
• Xüsusilə, əl barmaqlarında, biləklərdə, qulaq sırğalıqlarında və ya ətrafların açıcı səthlərində tofuslar (natrium uratın dərialtı yığılması) yarana bilər.
• Pasiyentdə bursit, tendonit, sellulit və sidik daşı xəstəliyi ola bilər. 
• Rentgenoqramlar  aydın müəyyən edilən oynaq eroziyalarını göstərə bilər.
• Həmçinin, natrium-uratın toxumalarda toplanması (çox zaman subklinik) ultrasonoqrafiya, MRT və ya ikili enerjili KT müayinəsi (spektral görüntüləmə) ilə də aşkar edilə bilər.
• Revmatoid artrit və seroneqativ spondiloartropatiyalar differensial diaqnozda nəzərdən keçirilməlidir. 

Psevdopodaqra

• Kəskin (və intermittə edən) ağrılı və şişmiş iri və ya orta ölçülü oynaq 
• Psevdopodaqra ən çox diz, mil-bilək, dirsək və ya aşıq - baldır oynaqlarına təsir göstərir. 
• Müalicə edilməyən hücumlar bir neçə gün və ya bir neçə həftə davam edir və bu hücumlar fiziki çalışmalar, travma və ya cərrahiyyə ilə əlaqəli əmələ gələ bilər. 
• Sinovial mayedə leykosit sayı (5000–50000 × 10⁶/l) əsas etibarilə qranulostilər olmaqla yüksəlmişdir. 
• Sinovial maye nümunəsinin tərkibində pirofosfat kristalları vardır. 
• Rentgenoqramlar qığırdaq və menisklərin kirəcləşməsini göstərə bilər. 
• Xroniki pirofosfat artropatiyası çox zaman simptomsuzdur və ya klinik mənzərə iri oynaqların artrozuna bənzəyə bilər. 
• Hiperparatiroidizm və hemoxromatozlu pasiyentlər psevdopdaqraya meylli olur. 
• Kəskin psevdopodaqranın differensial diaqnozunda podaqra və irinli artrit, xronik xəstəlikdə isə revmatoid artrit, eləcə də artroz nəzərdən keçirilməlidir. 

Laborator analizlər

• EÇS, CRZ
  • İltihabi reaksiyanın ağırlığını əks etdirir. 
• Sidik turşusu
  • Çox zaman kəskin podaqra hücumu zamanı miqdarı azdır. 
• Kreatinin (YFS - yumaqcıqların filtrasiya sürəti )
  • Böyrək çatışmazlığı podaqraya meyl yaradır və müalicənin seçiminə təsir edir. 
• Xolesterin, xolesterin - LDL (aşağı sıxlıqlı lipoprotein), xolesterin - HDL (yüksək sıxlıqlı lipoprotein), triqliseridlər, HbA_1c və/və ya acqarına qanda qlükoza 
  • Kardiovaskulyar xəstəliklər və onların risk faktorları podaqra ilə əlaqəlidir. 
  • Metabolik sindrom  (piylənmə, hipertenziya, 2-ci tip şəkərli diabet, hiperlipidemiya), ürək və böyrək çatışmazlığı, venoz obstruktiv xəstəlik (ürək, serebral, periferik), siqaretçəkmə
• Qanın standart ümumi müayinəsi və trombosit sayı, ALT 
  • Podaqranın dərman müalicəsinin təqibinin bir hissəsi kimi.
• İonlaşmş kalsium, transferrin saturasiyası
  • Hiperparatiroidizm və hemoxromatozlu pasiyentlər psevdopodaqraya meylli olur. 
• Sinovial maye nümunəsi (hüceyrələr və kristallar), baxın  A
  • Əgər podaqra (natrium - urat kristalları) və ya psevdopodaqraya (pirofosfat kristalları) şübhə varsa

Müalicə

Kəskin podaqra

• İstirahət, soyuq və kifayət edən dozalarda iltihab əleyhinə analgetiklər (aspirin yox) 
• Peroral qlikokortikoidlər getdikcə daha tez-tez, xüsusilə iltihab əleyhinə analgetikər üçün nisbi əks-göstərişlər (qarında diskomfort, böyrək və ya ürək çatışmazlığı, hipertenziya) olan hallarda istifadə edilir. 
• Prednizonun (və ya prednizolon) ilkin dozası 3-5 gün ərzində 30–40 mq/gün-dür.  Sonra dərman vasitəsi 1-2 həftə ərzində dozası azaldılaraq kəsilməlidir. 
• Müalicəyə cavab yerli oynaqdaxili metilprednizolon verilməsi ilə  intensivləşdirilə bilər. 
• Yuxarıdakı bütün müalicələr kombinə edilə bilər. 
• QSİƏD-lər və qlikokortikoidlər əks-göstəriş olduqda interleykin -1 inhibitorları (anakinra, kanakinumab, rilonasept)  da ağır podaqra hücumlarını yüngülləşdirmək üçün istifadə olunmuşdur. Bu dərmanlar çox bahadır və rəsmi olaraq podaqranın müalicəsi üçün göstəriş deyil. 
• Kolxisin  rəsmi qaydada istifadəsi təsdiqlənməyərək yalnız şəfqət naminə yardım üçün tətbiq olunur və Finlandiyada çox da istifadə edilmir.   

Pəhriz müalicəsi və həyat tərzinin modifikasiyası 

• Pəhrizin modifikasiyası podaqranın müalicəsinin əsas vasitəsidir və pasiyentlər təlimatlandırılmalıdırlar. 
• Çəkinin idarə edilməsi, fiziki çalışmaların artırılması və alkoqol qəbulunun (xüsusilə, pivə) mötədil səviyyəyədək azaldılması 
  
• Alkoqolsuz  içkilərin, ətin, balığın (xüsuilə, molyuskların) istifadəsinin azaldılması 
• Aşağı kalorili süd məhsullarına üstünlük verilməsi
• Podaqranın klinik mənzərəsi və həyat tərzi dəyişikliklərinin əhəmiyyəti barədə pasiyentin məlumatlandırılması.

Hiperurikemiya əleyhinə dərmanlar 

• Hiperurikemiya əleyhinə dərmanlar xroniki podaqra artritinin, tofusların, sidik daşı xəstəliyinin və kəskin podaqra hücumlarının residivlərinin müalicəsində göstərişdir. 
• Əgər pasiyentin yaşı 40-dan azdırsa və ya  əgər sidik turşusunun miqdarı əhəmiyyətli dərəcədə yüksəlibsə (> 480 µmol/l), yaxud əgər pasiyentin yanaşı xəstəlikləri varsa artıq birinci podaqra hücumundan sonra dərman maddələri tövsiyə edilə bilər.
• Hiperurikemiya əleyhinə dərman maddələri kardiovaskulayar xəstəliklərin proqnozunu yaxşılaşdıra və böyrək çatışmazlığının pisləşməsinin sürətini ləngidə bilər.
• Əgər sidik turşusunun miqdarı əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdirsə (xüsusilə, böyrək çatışmazlığında) simptomsuz pasiyentdə dərman maddəsi fərdi qaydada nəzərdən keçirilə bilər.
• Diuretiklərin kəsilərək kalsium kanalı blokatoru, AÇF (angiotenzin çevirici ferment) və ya ATR (angiotenzin-II reseptor) blokatoru (lozartan urikozurik təsirə malikdir) kimi digər bir dərmanla əvəz edilə bilməsi məsələsi qiymətləndirilməlidir. 
• Hiperurikemiya əleyhinə dərman maddələri istifadə olunur: 
  • urat yaranmasını inhibə etmək üçün (ksantin oksidasa inhibitorları allopurinol və febuksostat),
  • urat sekresiyasını artırmaq üçün (probenesid və benzbromaron) və ya
  • sidik turşusunu həll ola bilən və böyrəklə ekskresiya edilən allantoinə (rasburikaza) çevirmək üçün
• Allopurinol
  • İlkin doza 100–150 mq/gün-dür. 2–4 həftədən sonra doza 300 mq/günə qaldırılır və sonra terapevtik hədəfə (sidik turşusu < 360 µmol/l) uyğun olaraq doza tədricən 600–900 mq/gün-ə qədər yüksəldilir.  
  • Ən çox rast gəlinən xoşagəlməz təsirlər qarında diskomfort, səpgilər, qaraciyər fermentlərinin yüksəlməsi və hiperhəssaslıq reaksiyalarıdır. Ağır hiperhəssaslıq reaksiyalarının prevalentliyi 0,1–0,4%-dir. Aqranulositoz nadirdir. 
  • Böyrək çatışmazlığı pasiyentlərində müalicənin məqsədi eynidir. YFR > 20 ml/dəq dəyərlərində normal dozalar,10–20 ml/dəq dəyərlərində 100–200 mq/gün və terminal uremiyada 100 mq gündə bir dəfə və ya dializdən sonra 300 mq 
  • Təcrübədə sitotoksiki dərman vasitəsi qəbul edən bütün hematoloji pasiyentlərdə bu müalicəyə başladığı zamandan allopurinol preparatı verilir. 
  • Allopurinol preparatı azatioprin, merkaptopurin və teofillin preparatlarının səviyyələrini yüksəldir (istifadə edilməməlidir).
  • Xüsusi reimbursasiya/kompensasiya (Tibbi Sertifikat B)
• Febuksostat
  • İlkin doza 80 mq/gün-dür. Cavab artıq 2 - 4 həftədən sonra görülə bilər və doza terapevtik hədəfdən asılı olaraq 120 mq/gün-ə qədər qaldırılmalıdır. 
  • Allopurinol uyğun və ya kifayət qədər effektiv olmadıqda bu dərman istifadə edilir.  
  • Ən çox rast gəlinən xoşagəlməz təsirlər qarında diskomfort, səpgilər və hiperhəssaslıq reaksiyalarıdır. 
  • Əgər YFS >30 ml/dəq-dirsə dozanın aşağı salınmasına ehtiyac yoxdur. Ağır dərəcəli böyrək çatışmazlığında terapevtik hədəfdən asılı olaraq daha aşağı dozalar istifadə edilməlidir. 
  • Azatioprin*, merkaptopurin *və ya teofillin ilə kombinə edilməməlidir.
  • Məhdud təməl reimbursasiya/kompensasiya (Tibbil Sertifikat B)
• Həmçinin, ksantin - oksidaza inhibitorları effektiv müalicə edilmiş kəskin podaqra hücumu zamanı başlana bilər və ksantin - oksidaza inhibitorları ilə mövcud preparat hücum zamanı kəsilməməlidir.  
• Ksantin - oksidaza inhibitorlarını başladıqdan sonra podaqra hücumları 3-6 ay ərzində daha tez-tez ola bilər. Bu dövrdə iltihab əleyhinə analgetiklər və ya prednizonun qısa kursları, yaxud aşağı saxlayıcı dozaları (məsələn, prednizon 5-10 mq gündə 1 dəfə) istifadə edilə bilər. 
• Probenesid*
  • Əgər ksantin - oksidaza inhibitorları uyğun deyilsə və ya kifayət qədər effektiv deyilsə bu preparat istifadə edilə (həmçinin, kombinasiyada da) bilər. 
  • İlkin doza 250 mq gündə 2 dəfə, iki həftədən sonra 500 mq gündə 2 dəfə. Müalicənin başlanğıcında ən azı 1 ay ərzində 1 q natrium bikarbonatın gündə 3-4 dəfə istifadəsi ilə sidik alkalizə (pH >6) edilməlidir.   
    • Təyinat: natrium bikarbonat 1 q, 100 tablet; tələbata uyğun təyinat
  • Allergik reaksiyalar ən çox rast gəlinən xoşagəlməz təsirlərdir. 
  • Anamnezində sidik daşı xəstəliyi olan və ya YFR < 50 ml/dəq olan pasiyentlərdə istifadə edilməməlidir. 
• Benzbromarone*
  • İlkin doza 50 mq gündə 1 dəfə, saxlama dozası 100–200 mq gündə 1 dəfə.
  • Ən çox rast gəlinən xoşagəlməz təsirlər allergik reaksiyalar və qaraciyər fermentləri dəyərlərinin yüksəlməsidir. 
  • Anamnezində sidik daşı olan pasiyentlərdə istifadə edilməməlidir. 
  • YFS > 20 ml/dəq ilə böyrək çatışmazlığı olan pasiyentlərdə istifadə edilə bilər. 
• Probenesid və benzbromaron xüsusi icazə ilə əldə edilə bilir (kompensasiya/reimbursasiyaya aid deyil).
• Rasburikaza*
  • İxtisaslaşmış müalicə müəssisələrində xüsusi göstərişlərdə istifadə edilir. 
• Askorbin turşusu  (vitamin C, 500 mq gündə 1 dəfə) sidik turşusu səviyyələrini 50–100 µmol/l aşağı salır.
• Kəskin intermittə edən podaqrada hiperurikemiya əleyhinə dərman vasitəsi 1 il qəbuldan sonra diqqətlə düşünülərək dayandırıla bilər. Bəzi pasiyentlərdə zərdabda sidik turşusu səviyyələri həyat tərzi dəyişiklikləri və pəhriz müalicəsi ilə hədəf səviyyəsində saxlana bilər.  
• Xroniki podaqrada çox uzun müddətli və ya daimi dərman maddəsinə ehtiyac olacaq. 

Psevdopodaqranın müalicəsi

• Kəskin artrit yerli oynaqdaxili metilprednizolon ilə müalicə edilir.
• İltihab əleyinə analgetiklərin qısa kursları istifadə edilə bilər.  
• Xüsusilə əgər bir neçə oynağa təsir göstərərsə ağır hücumlar üçün peroral qlikokortikoidlərin qısa kursu istifadə edilə bilər (kəskin podaqranın müalicəsinə baxın).
• Xroniki psevdopodaqranın müalicəsi simptomatikdir (parasetamol və lazım olduqda iltihab əleyhinə analgetiklər). Artroz konservativ müalicə edilməlidir. 
• Tez-tez təkrarlanan pisləşmələrin müalicəsi üçün iltihab əleyhinə analgetiklər, qlikokortikoidlər, kolxisin* və hidroksixlorokvin* istifadə edilmişdir. 

Podaqranın təqibi

• Podaqranın müalicəsi və müntəzəm təqibi əsasən ilkin səhiyyə xidmətində aparılmalıdır. 
• Aydın olmayan diaqnozlu və ya rezistent podaqralı pasiyentlərdə ixtisaslaşdırılmış  müalicə müəssisələrində qiymətləndirmə tələb olunur. 
• Hiperurikemiya əleyhinə dərman başladıqdan 2-3 ay sonra ən azından trombosit sayı ilə birgə qanın standart ümumi müayinəsi, ALT, kreatinin (YFS), sidik tuşusunun təyini daxil olmaqla  təqib.
• Sonrakı təqib hər 6-12 aydan bir. 

Diaqnoz: Polyarizasion mikroskopiya altında mənfi ikiqat şüa sınması ilə urat kristalları görülə bilər. Əgər kristalların bir qismi leykositlərlə faqositoza uğramışsa diaqnoz təsdiq edilir. Sinovial maye nümunələrinin işlənməsi və sonrakı analizlər üçün (baxın). Plazmada sidik turşusunun miqdarı adətən 300 µmol/l-dən (sidik turşusunun nəzəri həll ola bilmə limiti 450 µmol/l-dir) yüksəkdir. Radioqrafiya tapıntıları adətən (qığırdaqların kirəcləşməsi ilə xarakterizə edilə bilən xondrokalsinozla müqayisə edin) xəstəliyin erkən dövründə normaldır. Podaqranın gec dövründə oynaq yaxınlığında urat çöküntülərini (tofuslar) əks etdirən eroziyalar və kölgələr görünür. Hətta əgər tipik kəskin podaqra hücumunun klinik simptomları aşkar olsa da (bir neçə gün ərzində aradan qalxan kəskin oynaq iltihabı) yalnız sinovial maye analizində kristallar aşkar edildikdə və ya rentgen müayinəsində tipik dəyişikliklər olduqda diaqnoz təsdiq edilə bilər. Lakin sinovial mayeni aspirasiya etmək həmişə mümkün olmur. Belə hallarda tipik klinik mənzərə və plazmada sidik turşusunun yüksəlməsi podaqranın qüvvətli ehtimalını göstərir. Bununla bərabər, qeyri-spesifik oynaq şikayətləri və plazmada sidik turşusu miqdarının artması podaqranın sübutu deyil. 

Müayinələr:  Plazmada sidik turşusunun miqdarı. Bəzən kəskin hücum zamanı normaldır. Plazmada kreatinin (podaqra müalicə seçimlərinə də təsir edən böyrək çatışmazlığı səbəbindən baş verə bilər). Leykoformula ilə birlikdə qanın ümumi analizi, EÇS (podaqra hematoloji bədxassəli proseslər səbəbindən baş verə bilər), CRZ. Qanda lipidlər, qlukoza, arterial təzyiq (yanaşı metabolik sindrom çox rast gəlinir). AST və ALT (mümkün uzun müddətli dərman qəbuluna hazırlıq) 

Müalicə:  Kəskin hücum. Oynaq aspirasiya edilir və metilprednizolon lokal olaraq, məsələn, 0,2 ml birinci ayaq darağı - falanqa oynağına inyeksiya edilir (video ). Əgər infeksiya ehtimalı az görünürsə kortikosteroid diaqnostik nümunə götürülmüş eyni iynə ilə inyeksiya edilə bilər. İstirahət, buz paketləri. Adətən, ağrı maksimum dozada bir qeyri - steroid iltihab əleyhinə dərman (QSİƏD) tələb edir. İndometasin ənənəvi olaraq ən çox təyin edilən dərmandır. Alternativlərə naproksen və ya etorikoksib daxildir. Adətən, bir neçə günlük müalicə müddəti kifayətdir. Əgər pasiyentdə peptik xora riski yüksəkdirsə ənənəvi QSİƏD-lər qastroprotektiv dərman vasitəsi ilə kombinə edilməlidir. Aspirindən qaçınılmalıdır. Məsələn, QSİƏD-lərdən qaçınmalı olan hallarda peroral qlikokortikoid müalicəsi (məsələn, prednizon günə 30&#x2013;40 mq  3&#x2013;5 gün ərzində, ardınca isə 1-2 həftə ərzində dozanın tədricən azaldılması və müalicənin tamamlanması) bir alternativdir. Bir interleykin - 1 reseptor antaqonisti (anakinra*)  da həmçinin, rezistent hücuma nəzarət etmək üçün istifadə edilmişdir. Podaqra anakinra preparatı üçün rəsmi bir göstəriş deyil. Qan zərdabında sidik turşusu miqdarının aşağı salınması. Diuretik terapiyasının kəsilməsi və məsələn, bir AÇF inhibitoru və ya angiotenzin reseptoru blokatoru (lozartan urikozurik təsirə malikdir, yəni sidik turşusunun ekskresiyasını artırır) nəzərdən keçirilməlidir. Pəhriz terapiyası vacibdir və pəhriz barədə məsləhət hər bir pasiyentə verilməlidir. Yazılı pəhriz təlimatları verin. Dərman maddələri urat formalaşmasının qarşısını almağa (allopurinol və febuksostat) və ya urat duzlarının ekskresiyasını artırmağa (probenesid və benzbromaron) yönəlir. Əgər miqdarlar əhəmiyyətli dərəcədə yüksək deyilsə dərman maddəsi yalnız sidik turşusunun yüksəlmiş səviyyəsinə əsaslanaraq təyin edilməməlidir. Əgər pasiyentdə iltihabi artritin residiv epizodları və ya xroniki podaqra varsa allopurinol təyin edilməlidir. Həmçinin, əgər pasiyentdə böyrək daşları olarsa allopurinol göstərişdir. Allopurinol oksalat və urat daşlarının yaranmasını inhibə edir. Simptomların pisləşməsindən qaçınmaq məqsədilə kəskin hücum zəifləyənə qədər allopurinol təyin edilməməlidir. Müalicə ilkin aşağı doza ilə (günə 100&#x2013;150 mq) başlanır, daha sonra iki həftə ərzində terapevtik dozaya (günə 300 mq) yüksəldilir. Əgər plazmada sidik turşusunun miqdarı azalmırsa doza günə 600 mq-a yüksəldilə bilər. Böyrək çatışmazlığında (plazmada kreatinin 160&#x2013;560 µmol/l) doza yarıyadək azaldılır. Ağır böyrək çatışmazlığında maksimum doza günə 50&#x2013;100 mq-dır. Ən çox rast gəlinən xoşagəlməz effektlər səpgi və qaraciyər disfunksiyasıdır. Sümük iliyi pozulmaları nadir hallarda görülür. Allopurinol azatioprin ilə kombinasiyada istifadə edilməməlidir. Müalicə zamanı əvvəlcə hər 3 aydan bir, daha sonra isə daha gec müddətlərdə trombositlər də daxil edilməklə leykoformula ilə birlikdə qanın ümumi analizi, eləcə də plazmada ALT, AST, kreatinin və sidik turşusunun miqdarı müəyyənləşdirilir. Dərman maddəsi qəbulunun ilkin mərhələsi aqranulositoz riski ilə (nadir) əlaqəlidir. Ona görə də pasiyent hərarəti yüksəldiyi təqdirdə təxirə salınmadan tibbi müraciət etməsi barədə təlimatlandırılır. Əgər allopurinolla müalicə cavabı əldə edilməyibsə və ya  pasiyent bu dərman vasitəsinə dözmürsə febuksostat (doza 80&#x2013;120 mq, gündə 1 dəfə) nəzərdən nəzərdən keçirilə bilər. Flebuksostat allopurinola nisbətən ksantin oksidazanın daha spesifik inhibitorudur. Əgər pasiyent allopurinola qarşı allergikdirsə febuksostatı başlayarkən mütləq surətdə ehtiyatlı olmaq lazımdır. Podaqra hücumları hiperurikemiya müalicəsi əleyhinə müalicədən 2&#x2013;3 ay keçəndən sonra hələ də mümkündür. Əgər yuxarıda adları göstərilən dərmanlar uyğun deyilsə uratların ekskresiyasını artıran dərmanlar (probenesid 500 mq gündə 2 dəfə, ilkin doza 250 mq gündə 2 dəfə; benzbromaron 100 mq gündə 1 dəfə) təyin olunmalıdır. Yerli (ölkə) dərman təyini qaydaları tətbiq edilə bilər. Probenesid pasiyenti sidik daşı xəstəliyinə meylli edir. Probenesid terapiyası üçün mühüm ilkin şərt normal böyrək funksiyasıdır. Probenesid başlandıqda ən azı bir ay ərzində peroral natrium bikarbonat 1 q  gündə 3&#x2013;4 dəfə dozada dərman rejiminə əlavə edilməlidir. Əgər bir dərman maddəsi müalicə cavabı yaratmırsa, müxtəlif təsir edən iki dərman maddəsini istifadə etmək imkanı nəzərdən keçirilməlidir. Askorbin turşusu (vitamin C; günə 500 mq) sidik turşusunun miqdarını azaldır. Plazmada sidik turşusu miqdarının normal çərçivədə qalması şərtilə hiperurikemiya əleyhinə dərman maddəsinin kəsilməsinə 2&#x2013;3 ildən sonra cəhd edilə bilər. Qanda sidik turşusunun miqdarı yenidən  simptomlar yarandığı əvvəlki səviyyəyə yüksələrsə dərman maddəsinin qəbulu bərpa edilməlidir. Xroniki podaqrada dərman maddəsi bir neçə il ərzində davam edilir. Təqib hər 6 -12 aydan bir aparılır. Hiperurikemiya kardiovaskulyar xəstəlik üçün bir müstəqil risk faktoru hesab edilir, lakin simptomsuz hiperurikemiyanın aparılmasına dair heç bir metodiki tövsiyə verilməmişdir. Həmçinin, podaqralı pasiyentlərdə çox zaman metabolik sindrom da var və ona görə də bu pasiyentlərdə kardiovaskular risk faktrolarını qrafik şəklinə salmaq və qanda qlükozanın miqdarını müəyyənləşdirmək məsləhətdir. 

Əlaqəli resurslar

• Cochrane reviews
• Clinical guidelines
• Literature

Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015;74(10):1789-98. Richette P, Bardin T. Gout. Lancet 2010;375(9711):318-28. Zhang W, Doherty M, Bardin T et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65(10):1312-24. ."?>Richette P, Doherty M, Pascual E et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017;76(1):29-42. Singh JA, Yu S. Are allopurinol dose and duration of use nephroprotective in the elderly? A Medicare claims study of allopurinol use and incident renal failure. Ann Rheum Dis 2017;76(1):133-139.