Öd daşı xəstəliyi

Əsas məqamlar

• Ağrısı öd daşları səbəbindən yaranan pasiyentlərin ayırd edilməsi və müvafiq cərrahi müalicənin təklif olunması.
• Asimptomatik öd daşları zamanı ağırlaşmalar nadir rast gəlinir və cərrahi müalicə adətən tövsiyə edilmir.
• Kəskin xolesistit və öd daşı xəstəliyinin digər ağırlaşmaları (obstruktiv sarılıq, irinli xolangit, öd kisəsinin empieması və qanqrenası, enterobiliar fistula, öd daşı təsirindən baş verən ileus) simptomlar yarandıqdan sonra mümkün qədər qısa zamanda müalicə edilməlidir .
• Öd daşı xəstəliyi ilə olan pasiyentlərdə çox zaman digər xəstəliklər müşahidə edilir (məs., peptik xora, qastro-ezofageal reflyuks xəstəliyi, laktozaya qarşı dözümsüzlük, seliakiya, funksional dispepsiya, qıcıqlanmış bağırsaq sindromu və ya hətta xərçəng). Yuxarıdakı xəstəliklərə işarə edən hər hansı simptomlar, adətən cərrahi əməliyyatdan öncə endoskopik, laborator və ya görüntüləmə müayinələri aparılması zərurəti yaradır.

Risk amilləri

• Yaş
• Qadın cinsi
• İrsi meyllik
• Piylənmə
• Anamnezdə doğuşlar
• Şəkərli diabet
• Hipotireoidizm (xüsusilə ümumi öd axarının daşları)
• Qalça bağırsağın xəstəlikləri
• Tam parenteral qidalanma

Klinik təzahürləri

• Öd daşı xəstəliyi zamanı pasiyentlərin üçdə-ikisi asimptomatikdir.
  • Çox zaman ağrı çiyinlər və ya bel nahiyəsinə irradiasiya edir. Tutma çox zaman ürəkbulanma və qusma ilə müşayiət olunur"?>.
    • 12 saatdan uzun sürən, qızdırma və ya sarılıqla müşayiət edilən biliar ağrı kəskin xolesistit və ya xolangit olmasını göstərir.

Diaqnoz

• Ultrasonoqrafiya həm ağırlaşmamış (videolar  ), həm də ağırlaşmış hallarda birinci seçim müayinəsidir. Bu metodla öd kisəsi daşları 90%-dən yuxarı həssaslıqla aşkarlanır, lakin ümumi öd axarındakı daşları aşkarlama həssaslığı yalnız 25% təşkil edir.
• Xüsusi müayinələr
  • ERXP (endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya) ümumi öd axarı daşlarının həm diaqnostikası, həm də ekstraksiyası üçün istifadə edilə bilər.
  • Ağrı tutması ilə birgə plazmada ALT, qələvi fosfataza və bilirubin konsentrasiyasının artması, ümumi öd axarı daşının olmasını göstərir. Bununla bərabər, yalnız qaraciyər funksional sınaqlarının yüksəldiyi durumlarda keçirilmiş ERXP müayinələrinin 40–60%-ə qədəri, normal nəticələr göstərir.
  • Xolesistitin diaqnostikası və onun ağırlıq dərəcəsinin dəyərləndirilməsi üçün, klinik müayinədən əlavə plazmada CRZ və qaraciyər funksional sınaqları (ALT, qələvi fosfataza, bilirubin) analizləri aparılmalıdır. Plazmada pankreatik amilaza konsentrasiyası və qarının yuxarı şöbəsinin ultrasonoqrafiyası pankreatitin istisna edilməsi üçün istifadə edilir .

Ağırlaşmalar

• Kəskin xolesistit: 12 saatdan uzun sürən biliar ağrı, qızdırma və yüksəlmiş CRZ
• Kəskin xolangit: yüksək qızdırma, ağrı və sarılıq
• Kəskin pankreatit: güclü ağrı, plazmada pankreatik amilaza (və sidikdə tripsinogen-2 və ya sidikdə amilaza), qaraciyər funksional sınaqları göstəricilərinin artması, anamnez
• Sarılıq
• Öd kisəsinin karsinoması
• Öd daşı təsirindən baş verən ileus (iri öd daşı onikibarmaq bağırsağa xolesistoduodenal fistula ilə keçir və bağırsaq obstruksiyası yaradır). Klinik mənzərə bağırsaq obstruksiyası üçün xarakterdir. Qarının icmal rentgen müayinəsində öd axarlarında hava görünə bilər.

Müalicə

• Hətta çox yaşlı və ümumi sağlıq durumu qeyri-qənaətbəxş olan pasiyentlər də həm ənənəvi cərrahi müalicə üsulları, həm də daha az invaziv olan yeni metodlarla (radioloji və endoskopik texnikalar) müvəffəqiyyətlə müalicə edilə bilər.
• Getdikcə daha çox hallarda, öd kisəsi və ümumi öd axarı daşlarının xaric edilməsi lapаroskopik metod vasitəsilə həyata keçirilə bilir. Bu üsulun üstünlüklərinə hospitalizasiya müddətinin və xəstəliklə əlaqədar əmək qabiliyyətinin müvəqqəti itirilməsi dövrünün daha qısa olması aiddir. Bəzi hallarda laparoskopik xolesistektomiyanı prosedurun gedişində açıq cərrahi əməliyyata çevirmək lazım gəlir .
• Ümumi öd axarı daşları ERXP metodu ilə xaric edilə bilər. Yaşlı pasiyentlərdə və ümumi sağlıq durumu qeyri-qənaətbəxş olanlarda bəzi hallarda öd kisəsinin saxlanılması mümkündür. Bununla yanaşı, belə pasiyentlərin yarıya qədərində ağrı tutmaları davam edəcək ki, bu da pasiyentlərin üçdə birindən çoxunda son nəticədə xolesistektomiyaya gətirəcək.
• Asimptomatik öd daşlarının müalicəsinə ehtiyac görülmür, belə ki, cərrahi risk (kiçik olsa da) nəzəri proqnostik faydanı üstələyir (tam kalsifikasiyaya uğrayaraq, xərçəng riskinin artması ilə assosiasiya olunan "farfor" öd kisəsi, və immunosupressiv dərman preparatlarının qəbul edildiyi hallar istisnadır) "?>.
• Təkrari biliar ağrı epizodları ilə olan pasiyentlər bir neçə ay ərzində, və ağır simptomlara malik olanlar daha qısa müddətdə əməliyyat edilməlidir. Əməliyyatı gözləmə müddətində ağrını inisiasiya edən qidalardan çəkinmək lazımdır. QSİƏP  və ya spazmolitiklər tutmaşəkilli sancıları yüngülləşdirmək üçün tətbiq edilir.
• Kəskin xolesistit simptomların yaranmasından 2-7 gün ərzində cərrahi yolla müalicə edilməlidir . Həmçinin yaşlı pasiyentlər və ümumi sağlıq durumu qeyri-qənaətbəxş olanlar da cərrahi müayinəyə yönləndirilməlidir. İlkin müalicə məqsədilə infuzion terapiya və ağrıkəsicilər təyin edilir. Antimikrob dərman preparatları, məsələn, gündə üç dəfə vena daxilinə  sefuroksim (cefuroxime) 1,5 q istifadə edilməlidir (törədici mikrob adətən E. coli).
• Kəskin biliar pankreatit ilə olan pasiyentlər dərhal stasionara yerləşdirilməlidir. İlkin müalicə məqsədilə infuzion terapiya və analgetiklər tətbiq edilir. MRXP (maqnit rezonans xolangiopankreatoqrafiya) ümumi öd axarı daşlarının mövcudluğunu təsdiqləmək üçün həyata keçirilir. Təxirəsalınmaz (48 saat ərzində) ERXP zamanı pərçimlənmiş daş və ya xolangit aşkar edilirsə, sfinkterotomiya və daşın xaric edilməsi həyata keçirilir. Pankreatit residivinin profilaktikası üçün xolesistektomiya ya stasionardan evə yazılanadək, yaxud da 2 həftə müddəti ərzində həyata keçirilir.
• Xolesistektomiyadan sonra, residiv və ya qalıq öd daşları ERXP vasitəsilə xaric edilə bilər.
• Sarılıq zamanı pasiyent  müayinələr və müalicə üçün 24 saatın ərzində hospitalizasiya olunmalıdır.
• Öd kisəsinin karsinoması çox zaman təsadüfi olaraq, xolesistektomiya əməliyyatı gedişində aşkarlanır. Həmçinin bəzi hallarda sarılıq və ya digər ağır biliar simptomlarla olan pasiyentlərdə diaqnostika olunur. Sonrakı müayinələr və cərrahi əməliyyatla bağlı qərar fərdi qaydada qəbul edilməlidir.
• Daşların medikamentoz əridilməsi terapiyası və digər eksperimental metodlar rutin praktikada tətbiq edilmir.

Cari müalicə tendensiyaları və metodların seçimi Öd daşı xəstəliyinin ağırlaşmaları, simptomların yaranmasından sonra bir neçə gün ərzində cərrahi yolla müalicə edilməlidir. Hətta çox yaşlı və ümumi sağlıq durumu qeyri-qənaətbəxş olan pasiyentlər də həm ənənəvi cərrahi üsullar, həm də daha az invaziv olan yeni metodlarla müalicə edilə bilər (radioloji və endoskopik metodlar). Laparoskopik xolesistektomiya öd kisəsi və ümumi öd axarı daşlarının xaric edilməsi üçün getdikcə daha çox istifadə edilir. Bu yanaşmanın faydalarına hospitalizasiya və xəstəlik səbəbindən əmək qabiliyyətinin müvəqqəti itiriməsi müddətinin qısa olması daxildir. Bəzi hallarda prosedurun gedişində laparoskopik xolesistektomiyanı açıq cərrahi əməliyyata çevirmək zərurəti yaranır. Ümumi öd axarı daşları ERXP vasitəsilə xaric edilə bilər. Bəzi hallarda yaşlı və ümumi sağlıq durumu qeyri-qənaətbəxş olan pasiyentlərdə öd kisəsini saxlamaq mümkündür. Lakin, pasiyentlərin yarıya qədərində ağrı tutmaları davam edəcək, bu da son nəticədə pasiyentlərin üçdə birindən çoxunda xolesistektomiyaya gətirəcək. Xolesistektomiyadan sonra qalıq və ya residiv daşlar çox zaman ERXP vasitəsilə xaric edilə bilir. Asimptomatik öd daşları, cərrahi riskin (minimal olsa da) gözlənilən faydanı üstələməsi ilə əlaqədar cərrahi yolla xaric edilmir. Öd daşlarının medikamentoz əridilməsi və digər eksperimental metodlar hələlik rutin praktika olaraq istifadə tapmamışdır. "?>

Xolesistektomiyadan sonra qarında ağrı

• Xolesistektomiyadan sonra qarında ağrının səbəbi öd yollarında qalıq və ya residiv daşlar, biliar strikturlar və ya spazmlar ola bilər. Plazmada ALT və ya qələvi fosfataza konsentrasiyanın artması bu vəziyyətlərin mövcudluğuna işarə edə bilər.
• Simptomlar biliar səbəblərlə əlaqəli olmaya, məs., mədə və ya çənbər bağırsaq xəstəliklərinin nəticəsində (yuxarıda sadalananlara bax) yarana bilər. Gərəkdikdə mütəxəssis tərəfindən müayinə (endoskopiya, görüntüləmə, laborator müayinələr) həyata keçirilməlidir, yaxud pasiyentin vəziyyəti ilə əlaqədar mütəxəssis konsultasiyasına ehtiyac yarana bilər (laborator müayinə nəticələrinin normadan kənara çıxdığı bütün hallarda).

Əlaqəli resurslar

• Koxreyn icmalları
• Digər İnternet resursları
• Ədəbiyyat

Johnson CD. ABC of the upper gastrointestinal tract. Upper abdominal pain: Gall bladder. BMJ 2001 Nov 17;323(7322):1170-3. Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, et al. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial. Lancet 2002 Sep 7;360(9335):761-5. Gibney EJ. Asymptomatic gallstones. Br J Surg 1990 Apr;77(4):368-72. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. The natural history of gallstones: the GREPCO experience. The GREPCO Group. Hepatology 1995 Mar;21(3):655-60.