Baldır sümüklərinin sınıqları

Əsaslar

• Baldır sümüklərinin hətta sadə sınıqları da ciddi ağırlaşmaların (məsələn, kompartment sindromu, dərin venaların trombozu və ya piy emboliyası) riski ilə əlaqəlidir.
• Qapalı sınığın müalicəsinə ilk 24 saat ərzində, açıq sınığın müalicəsinə isə infeksiya risikinə görə mümkün qədər tez başlamaq tövsiyə edilir.

İlk yardım 

• Əgər travmaya görə forması pozulubsa, ətrafı düzləşdirin.
• İmmobilizə etmək üçün şina tətbiq edin və ətrafı yastıqların köməyi ilə qaldırın.
• Açıq sınıq halında hər hansı sərbəst yad cismi yaradan kənarlaşdırın, yaranı steril nəm salfet və sarğı ilə örtün. Antimikrob profilaktikasını başlayın və əmin olun ki, pasiyent tetanus əleyhinə peyvənd edilib.
• Qapalı sınığın müalicəsinə ilk 24 saat ərzində, açıq sınığın müalicəsinə isə infeksiya riskinin artmasına görə mümkün qədər tez başlanması tövsiyə edilir.
• Əgər pasiyent damar zədələnməsinə və ya digər ağır dərəcəli yumşaq toxuma travmasına məruz qalıbsa, onu köçürməzdən öncə müalicə müəssisəsini məlumatlandırın.

Diaqnoz və müalicə yerinin seçilməsi   

• Travma mexanizmini və əlaqəli enerjini aydınlaşdırın.
• İnnervasiya və qan dövranını yoxlayın (nəbzlər, hissiyyat, ətrafın rəngi və temperaturu).
• Ətrafın rentgen müayinəsi (ön-arxa və lateral proyeksiyalar) elə aparılmalıdır ki, həm diz oynağı, həm də aşıq-baldır oynağı rentgenoqrama daxil olsun.
• Aşağı və yüksək enerjili zədələnmələr arasında differensiasiya aparmaq vacibdir.
  • Qapalı yerdəyişməyən sınıq ümumi cərrahlıq və ya ortopedik cərrahlıq və travma pasiyentlərinin müalicəsində təcrübəli heyətə malik olan bir xəstəxanada gips sarğısı tətbiq etməklə müalicə oluna bilər.  Yüksək enerji ilə bağlı zədələnmələrin müalicəsi həm ortopedik, həm də plastik cərrahiyyədə müvafiq təcrübəsi olan xəstəxanalarda mərkəzləşdirilməlidir.
  • Baldır sümükləri sınıqlarını müalicə edən hər hansı bir xəstəxana plastik cərrahiyyə xidmətləri ilə təmin etməyə də mütləq qabil olmalıdır.
• Bütün baldır sümükləri sınıqlarında ümumi cərrah və ya ortoped-cərrahın nəzarəti tələb olunur. Baldır sümüklərinin hətta sadə sınığı da misal olaraq, kompartment sindromu, dərin venaların trombozu və piy emboliyası kimi ciddi ağırlaşmaların riski ilə əlaqəlidir. Aşağı enejili və yüksək enerjili zədələnmələr arasında fərqləndirmənin aparılması vacibdir. Qapalı yerdəyişməyən sınıq ümumi cərraha və ya ortopedik cərraha və travma pasiyentlərinin müalicəsində, sınıqlarla əlaqəli ağırlaşmaları tanımaqda təcrübəsi olan heyətə malik olan bir xəstəxanada gips sarğısı tətbiq etməklə müalicə edilə bilər. Yüksək enerji ilə bağlı zədələnmələrin müalicəsi həm ortopedik, həm də plastik cərrahiyyədə müvafiq təcrübəsi olan xəstəxanalarda mərkəzləşdirilməlidir. Açıq sınıqların müalicəsi üçün  xüsusi bilik və imkanlar tələb edilir. Baldır sümüklərinın II və III-cü dərəcəli sınıqlarını (cədvəl) müalicə edən hər hansı bir xəstəxana eləcə də plastik cərrahiyyə imkanları ilə təmin etməyə mütləq qabil olmalıdır. 

Təsnifat 

• Qamış sümüyünün qapalı sınığı ilə əlaqəli yumşaq toxuma zədələnməsinin dərəcəsi Tscherne (Çerne) təsnifatına əsasən dörd dərəcə istifadə edilməklə qiymətləndirilir (cədvəl ).
• Üç dərəcəli Gustilo və Anderson təsnifatı adətən açıq sınıqların təsnifatında tətbiq edilir (cədvəl).

Konservativ müalicə 

• Baldır sümüklərinin sınıqları yalnız istisna hallarda konservativ müalicə olunur.  Konservativ müalicə yalnız  məqbul vəziyyət anesteziyasız əldə oluna bilən yerdəyişməyən stabil sınıqlar və ya cərrahi müalicənin əks-göstəriş olduğu hallar üçün saxlanılır. 
• Uzun gips sarğısı qoyduqdan sonra sınığın vəziyyəti rentgen müayinəsi vasitəsilə yoxlanılır.
• Pasiyentə qoltuq ağacları ilə yeriş və əzələ çalışmaları öyrədilir.
• Sınıq mütləq o dərəcədə stabil olmalıdır ki, gips sarğısı quruduqdan sonra pasiyent ehtiyatla ətrafa qismən ağırlıq salmağı başlaya bilsin.
• Baldırın rentgen müayinələri gips sarğısı qoyulduqdan 1-2 və 4-6 həftə sonra aparılmalıdır.
• Gips sarğısı qoyulduqdan 4-6 həftə sonra sınığın stabilliyi yoxlanılır və uzun gips sarğısının qısa gips sarğısına və ya ortoza dəyişdirilməsinini mümkünlüyü qiymətləndirilir.
  • Əgər sınıq stabilləşibsə, vəziyyəti məqbuldursa və gips sağrısı çıxarıldıqdan sonra pasiyent  sınıq sahəsində deformasiya olmadan ətrafını ağrısız qaldırmağa qabildirsə, ortoz tətbiq edilir.
  • Pasiyentə ağrıya müvafiq olaraq ətrafa ağırlıq salınması və əzələ çalışmaları barəsində təlimatlar verin.
  • Bundan sorna hər 3 həftədən bir ambulator şəraitdə təqib baxışları aparılır. Rentgenoqramlara baxılır və sınığın stabilliyi yoxlanılır.
  • Kliniki qiymətləndirmə əsasənda sınıq stabildirsə, rentgenoqramlar əsasında bitişmə adekvatdırsa və pasiyent köməkçi vasitələr olmadan ətrafına ağırlıq salmağa qabildirsə, ortozun istifadəsi dayandırıla bilər. 
•  Əgər 12 həftə ərzində sınığın adekvat stabilləşdirilməsinə nail olunmayıbsa, adətən intramedullyar ştiftlə osteosintez həyata keçirilir.
• Baldır sümüklərinin yerdəyişən sınıqlarının əsas müalicəsi intramedullyar oyma ilə kilidli ştiftli osteosintezdən ibarətdir. "Oyma" dedikdə sümük iliyi boşluğunu dəlmək ilə genişləndirmə başa düşülür. İntramedullyar oyma ilə kilidli ştiftli osteosintez baldır sümüklərinin həm qapalı, həm də I-II dərəcəli açıq sınıqlarında birinci sıra müalicəsi kimi tövsiyə edilir (cədvəl ). Həmçinin, bu metod daha ciddi açıq sınıqlarda da müvafiq ola bilər. Çox zaman kilid vintlərinin sınmasına və sınığın intramedullyar oyma ilə kilidli ştiftli osteosintezə nisbətən daha ləng bitişməsinə apardığı üçün oyma olmadan intramedullyar kilidli ştiftli osteosintezdən geniş surətdə imtina olunmuşdur. İntramedullyar ştiftlə qənaətbəxş stabilliyin təmin oluna bilmədiyi aşağı enerjili proksimal və distal metafiz sınıqlarında lövhə ilə osteosintez istifadə edilə bilər. Son illərdə kilidli lövhələrin istifadəsi, xüsusilə MİLO üsulu (minimal invaziv lövhə ilə osteosintez, ingiliscə MİPO - minimally invasive plate osteosynthesis), yəni kiçik kəsiklərdən lövhənin fiksasiyası özünü təcrübədə doğrultmuşdur. Lövhə ilə osteosintez qamış sümüyünün diafizinin aşağı enejili qapalı sınıqlarının idarə edilməsində konservativ müalicədən üstündür. İntramedullyar ştiftli osteosintez uyğun olmadıqda yüksək enerjili proksimal və distal sınıqlarda xarici fiksasiya istifadə edilir. Xarici fiksasiya həm də intramedullyar ştiftli və ya lövhə ilə osteosintezdən öncə müvəqqəti müalicə kimi istifadə edilə bilər. Yüksək dərəcədə çirklənmiş açlq sınıqlarda xarici fiksasiya intramedullyar ştiftli osteosintezə nisbətən güman ki, daha təhlükəsiz ola bilər. Dərin venaların trombozu (DVT) əleyhinə profilaktika baldır sümükləri sınıqları olan bütün pasiyentlərdə, ən azından hospitalizasiya olunduqları müddət ərzində istifadə edilə bilər. Gips sarğısı müalicəsi ilə bağlı olaraq DVT profilaktikası ətrafın gipsdə immobilizə olduğu bütöv zaman ərzində tövsiyə edilir. DVT riski yüksək olan pasiyentlər üçün profilaktika fərdi şəkildə, əgər ehtiyac varsa hematoloqla əməkdaşlıq edərək planlaşdırılır. Əks-göstərişlərin, məsələn kəllədaxili qansızmanın qeyri-mövcudluğuna əmin olmadan DVT əleyhinə profilaktikaya başlanılmamalıdır. Əgər cərrahiyyə göstərişdirsə, profilaktik antimikrob müalicənin aparılması tövsiyə edilir. Siqaret çəkmək baldır sümükləri sınıqlarının bitişməsini ləngidir və siqaret çəkməyən pasiyentlərə nisbətən ağırlaşmaların tezliyini artırır. Sınığı olan siqaret çəkən pasiyent bunu tərgitməyə həvəsləndirilir və ona fəal siqareti tərgitmə proqramı tövsiyə edilir və ya pasiyent siqareti tərgitmə qrupunda yönləndirilir. Sınıqdan sonra siqareti tərgitmək üçün 6 həftəlik proqramın ətrafda sınığı olan pasiyentdə ağırlaşma riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaltması görünür.

Qamış sümüyü sınığında konservativ müalicə edilmiş sınıqların məqbul vəziyyətinin meyarları varus və ya valqus istiqamətdə və antekurvatum və ya rekurvatum istiqamətdə 5 dərəcədən artıq aksial bucağın olmamasıdır. Rotasiya xətası yoxdur. Sınmış qamış sümüyünün qısalması 1 sm-dən çox olmamalıdır. Sınmış sümük ucları arasında yarıq yoxdur. Hər iki proyeksiyada qamış sümüyünün diametrinin 10%-dən az yerdəyişmənin görülməsi nəzərdən keçirildikdən sonra qəbul edilə bilər. "?>

Cərrahi müalicə 

• İntramedullyar ştiftlə osteosintez 
  • Baldır sümüklərinin cərrahi müalicəsinin əsas üsulu  intramedullyar oyma ilə kilidli ştiftli osteosintezdən ibarətdir. Oyma dedikdə sümük iliyi boşluğunu dəlməklə genişləndirmə nəzərdə tutulur.
  • Oyma ilə intramedullyar ştiftli osteosintez baldır sümüklərinin həm qapalı, həm də I-II dərəcəli açıq sınıqlarında tövsiyə olunur (cədvəl). Həmçinin, bu metod daha ağır açıq sınıqlarda da tətbiq edilə bilər.
• Lövhələrlə osteosintez
  • Qamış sümüyü diafizinin aşağı enerji ilə bağlı qapalı sınıqlarında konservativ müalicədən üstündür. 
  • İntramedullyar ştiftlə osteosintezin qənaətbəxş stabilliklə təmin edə bilmədiyi aşağı enejili proksimal və distal metafiz sınıqlarında istifadə edilə bilər.
  • Kilidli lövhələr təcrübədə özünü doğruldub.
• Xarici fiksasiya
  • Xarici fiksasiya intramedullyar ştiftlə osteosintez uyğun olmadıqda yüksək enerji ilə bağlı proksimal və distal sınıqlarda istifadə olunur.
  • Xarici fiksasiya həm də bir müvəqqəti müalicə kimi intramedullyar ştiftlə və ya lövhə ilə osteosintezdən öncə istifadə oluna bilər.
  • Yüksək dərəcədə çirklənmiş açıq sınıqlarda xarici fiksasiya güman ki, intramedullyar ştiftlə osteosintezə nisbətən daha təhlükəsiz olacaq.

Ağırlaşmalar

• Siqaret çəkmək baldır sümükləri sınıqlarında bitişməni ləngidir və siqaret çəkməyən pasiyentlərlə müqayisədə ağırlaşmaların tezliyini artırır.
• Kəskin kompartment sindromu
  • Prevalentlik 5–9%
  • Erkən simptomlara kompartment sahəsində ağrı və əzələnin dartılması ilə üzə çıxan ağrı aiddir.
  • Kəskin vəziyyətin müalicəsi simptomların başlanmasından sonrakı 6 saat ərzində fassiotomiya ilə aparılır. 
  • Əgər müalicəsiz buraxılsa sinir və əzələlərin geridönməz zədələnməsi ilə nəticələnə bilər.
• Dərin venaların trombozu (DVT)
  •  Baldır sümükləri sınıqları olan bütün pasiyentlərdə ən azından hospitalizaiya olunan müddət ərzində aşağı molekulyar çəkili heparinlə DVT əleyhinə profilaktika istifadə olunur . Həmçinin, baxın
  • Əgər gips sarğısı qoyulubsa DVT profilaktikası gips sarğısı müalicəsinin bütöv müddəti ərzində davam olunur.
  • Tromboz əleyhinə profilaktikanın diz oynağından aşağı sınıqlarda effektiv olması göstərilməmişdir, lakin tromboz baş verdikdə yerli siyasətə əsasən pasiyentin zədələnməsi kimi maliyyə kompensasiyası edilir.
• İnfeksiyalar
  • Cərrahi müalicə ilə əlaqədar antimikrob profilaktika tövsiyə edilir.
• Bitişmənin uğursuzluğu 
  • Bitişmənin uğursuzluğu (travmadan 9 ay keçdikdən sonra) qamış sümüyü diafizinin bütün sınıqlarının 2-3%-də, bitişmənin ləngiməsi (travmadan 4 ay keçdikdən sonra) isə 4-5%-də qeyd edilir. Açıq sınıqlarda bitişmənin uğursuzluğu xeyli daha çox rast gəlinir.
  •  Müalicə seçimlərinə intramedullyar ştiftin dinamikləşdirilməsi, ştiftin dəyişdirilməsi və ya sümük transplantasiyası aiddir.

 Əməliyyatdan sonrakı qayğı 

İntramedullyar ştiftli osteosintez 

• Əməliyyatdan sonra ətrafa yüngül sıxıcı sarğı qoyulmalıdır. Əgər ehtiyac varsa, ətraf bir neçə gün ərzində qaldırılmış vəziyyətdə saxlanılmalı, eyni  zamanda aşıq-baldır və diz oynaqlarında hərəkətlər, eləcə də əzələlər üçün çalışmalar başlanılmalıdır.
• Şişkinlik, ağrı və ətrafda qan dövranının vəziyyəti yaxından monitorinq edilməlidir. Kompartment sindromunun mümkünlüyü nəzərə alınmalıdır. 
• Yeriş çalışmaları dirsəkli qoltuq acağları və ya digər köməkçi vasitələr istifadə etməklə adətən əməliyytadan sonrakı ilk gündə başlanılır.
• Ətrafa ağırlıq salınması fərdi haldan asılıdır və əməliyyat etmiş cərrah tərəfindən verilən təlimatlara əsasən icazə verilir.  Adətən əməliyyatdan dərhal sonra pasiyentə ətrafının öz ağırlığının daşınmasına ("döşəməyə toxunuş") icazə verilir. 
  • Yaxşı düzləşdirilmiş sınıq fraqmentləri ilə olan qeyri-qəlpəli sınıqlarda ağırlıq salınması sonradan tam dərəcəyə yüksəldilməklə artıq xəstəxanada başlanıla bilər "?>.
  • Digər hallarda isə ağırlıq salınması fərdi qaydada artırılır. Ümumi məqsəd 6-cı həftəyə kimi hissəvi ağırlıq salınmasına (bədən çəkisinin 50%-i) nail olaraq bundan sonra tam ağırlıq salınmasına inkişaf etdirməkdir.  

Lövhə ilə osteosintez 

• Əməliyyatdan sonra aşağı ətrafa yumşaq sıxıcı sarğı qoyulur. Şişkinlik azalmağa başlanana kimi ətraf qaldırılmış vəziyyətdə saxlanılır.
• Əgər mümkündürsə, aşıq-baldır və diz oynaqları əməliyyatdan dərhal sonra mobilizə edilməlidir. Pasiyentin 6-8 həftə ərzində  dəstəkləyici sıx sarğı, ortez və ya kənarlaşdırılıa bilən immobilizə edici gips çəkməsi istifadə etməsi ilə  ətrafına "döşəməyə toxunuş" dərəcəsində  ağırlıq salınmasına icazə verilir, bundan sonra isə hissəvi ağırlıq salınmasına qədər artırlır.
• Tam ağırlıq salınması kliniki və radioloji vəziyyətə uyğun olaraq, adətən əməliyyatdan təxminən 8-12 həftə sonra başlanılır.

Lövhə ilə osteosintez əməliyyatından sonra qayğı. Əməliyyatdan sonra ətrafa yumşaq sıxıcı sarğı qoyulmalıdır. Ödem azalmağa başlayana qədər ətraf qaldırılmış vəziyyətdə saxlanılır. Əgər mümkündürsə, aşıq-baldır və diz oynaqları əməliyyatdan dərhal sonra mobilizə edilməlidir. Pasiyentin 6–8 həftə ərzində dəstəkləyici sıx sarğı, ortez və ya kənarlaşdırıla bilən immobilizə edici gips çəkməsi istifadə etməsi ilə öz ətrafına "döşəməyə toxunuş" dərəcəsində ağırlıq salınmasına icazə verilir, bundan sonra isə hissəvi ağırlıq salınmasına qədər artırılır. Tam ağırlıq salınması klinikii və radioloji vəziyyətə uyğun olaraq adətən əməliyyatdan təxminən 8–12 həftə sonra başlanılır. "?>

Konservativ müalicə. Uzun gips sarğısı qoyulduqdan sonra sınığın vəziyyəti rentgen müayinəsi ilə yoxlanılır (cədvəl ). Pasiyentə qoltuq ağaclarından istifadə qaydası və əzələlər üçün çalışmaları etmək öyrədilir. Sınıq mütləq elə stabil olmalıdır ki, gips quruduqdan sonra pasiyentə öz ətrafına ehtiyatla hissəvi ağırlıq salınmasına icazə verilə bilsin. Baldırın retgen müayinəsi gips sarğısı ilə immobilizə etdikdən 1–2 həftə və 4–6 həftə sonra həyata keçirilir. Gips sarğısı qoyulduqdan təxminən 4–6 həftə sonra sınığın stabilliyi yoxlanılır və aşağı ətrafın uzun gips sarğısının qısa gips çəkməsinə, diz qapağı vətərinə ağırlıq salınan gips sarğısına (patellar tendon bearing - PTB) və ya ortezə dəyişdirilməsi barədə qərar verilir. Əgər sınıq stabildirsə, sınığın vəziyyəti məqbul olaraq qalıbsa, gips sarğısı açıldıqdan sonra pasiyent ətrafını ağrısız və sınıq sahəsində deformasiya olmadan qaldırmağa qabildirsə ortez tətbiq edilir. Pasiyentə ağrıya dözəcək dərəcədə ağırlıq daşınması və əzələ çalışmaları barəsində məsləhətlər verilir. Sonra pasiyent hər 3 həftədən bir ambulator klinikaya baş çəkməli və bu zaman rentgen müayinəsi edilməli, sınığın stabilliyi yoxlanılmalıdır. Sınıq kliniki stabil olduqdan, rentgen müayinəsinə əsasən sümük bitişməsi baş tutduqdan və  əlavə köməkçi vasitələrsiz ətrafa ağırlıq salınması pasiyentlərə heç bir narahatlıq vermədikdən sonra ortez istifadəsi dayandırıla bilər. Əgər sümük bitişməsi 12-ci həftəyə kimi baş verməyibsə adətən intramedullyar ştiftli osteosintez həyata keçirilir. "?>

İncik sümüyünün izolə olunmuş sınığı 

• Əgər travma mexanizminə aşıq-baldır oynağında burxulma (rotasiya) cəlb olunubsa və ya pasiyentin aşıq-baldır oynağı digər səbəbdən ağrılı və ödemlidirsə oynağın sindesmozunun cırılması incik sümüyünün sınığı ilə yanaşı ola bilər.   
• İncik sümüyünün izolə olunmuş sınığına səbəb birbaşa travmadır və adətən sümüyün diafizinin orta üçdə biri cəlb olunur. Bu halda aşıq-baldır oynağı ağrısızdır.
• İncik sümüyünün proksimal sınığı və ya diafizinin sınığı diz oynağı bağlarının zədələnməsi, arteriya zədələnməsi, incik sinirinin zədələnməsi və ya kompartment sindromu ilə yanaşı ola bilər.
• İncik sümüyünün proksimal və diafiz sınıqlarında müalicə seçimləri ilə bağlı  ümumi cərrah və ya ortoped-cərrahla konsultasiya edin.
• İncik sümüyü diafizinin izolə olunmuş yerdəyişməyən sınığının müalicəsi ayaq barmaqlarının əsasından diz oynağının aşağısına kimi sarğı qoyulmasından ibarətdir. Bu fiksasiya edən sarğı 2-3 həftə ərzində daşınmalıdır. 
• İncik sümüyünün izolə olunmuş sınığına nadir hallarda cərrahi müalicə tələb olunur. Müalicə sınığın adi lövhə və ya kilidli lövhə ilə fiksasiyasından ibarət ola bilər. 

Bhandari M, Adili A, Leone J, Lachowski RJ, Kwok DC. Early versus delayed operative management of closed tibial fractures. Clin Orthop Relat Res 1999 Nov;(368):230-9. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 2000;82(2):200-3. Abelseth G, Buckley RE, Pineo GE et al. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the lower extremity distal to the hip. J Orthop Trauma 1996;10(4):230-5. Coles CP, Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Can J Surg 2000 Aug;43(4):256-62. Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991 Jan;73(1):83-5. Karladani AH, Granhed H, Edshage B, Jerre R, Styf J. Displaced tibial shaft fractures: a prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients. Acta Orthop Scand 2000 Apr;71(2):160-7. Bone LB, Sucato D, Stegemann PM, Rohrbacher BJ. Displaced isolated fractures of the tibial shaft treated with either a cast or intramedullary nailing. An outcome analysis of matched pairs of patients. J Bone Joint Surg Am 1997 Sep;79(9):1336-41. Alho A, Benterud JG, Høgevold HE, Ekeland A, Strømsøe K. Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1992 Apr;(277):243-50. Penn-Barwell JG, Bennett PM, Fries CA et al. Severe open tibial fractures in combat trauma: management and preliminary outcomes. Bone Joint J 2013;95-B(1):101-5. Hutchinson AJ, Frampton AE, Bhattacharya R. Operative fixation for complex tibial fractures. Ann R Coll Surg Engl 2012;94(1):34-8. Blachut PA, O'Brien PJ, Meek RN et al. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 1997;79(5):640-6. Court-Brown CM, Will E, Christie J et al. Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures. A prospective study in Tscherne C1 fractures. J Bone Joint Surg Br 1996;78(4):580-3. Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF et al. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma 2000;14(3):187-93. Bhandari M, Guyatt GH, Tong D et al. Reamed versus nonreamed intramedullary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic overview and meta-analysis. J Orthop Trauma 2000;14(1):2-9. Larsen LB, Madsen JE, Høiness PR et al. Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming? A prospective, randomized study with 3.8 years' follow-up. J Orthop Trauma 2004;18(3):144-9. Manninen MJ, Lindahl J, Kankare J et al. Lateral approach for fixation of the fractures of the distal tibia. Outcome of 20 patients. Technical note. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127(5):349-53. Hazarika S, Chakravarthy J, Cooper J. Minimally invasive locking plate osteosynthesis for fractures of the distal tibia--results in 20 patients. Injury 2006;37(9):877-87. Hasenboehler E, Rikli D, Babst R. Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study of 32 patients. Injury 2007;38(3):365-70. Hernanz González Y, Díaz Martín A, Jara Sánchez F et al. Early results with the new internal fixator systems LCP and LISS: a prospective study. Acta Orthop Belg 2007;73(1):60-9. Wong MK, Bavonratanavech S, Leung FKL. Tibia and fibula, proximal. Apivatthakakul T, Khong K-S. Tibia and fibula, shaft. Byun Y-S, Oh C-W. Tibia and fibula, distal. In: Tong GO, Bavonratanavech S. AO Manual of fracture management. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO). Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York. Copyright 2007 by AO Publishing, Davos Platz; pages 254-325"?> Littenberg B, Weinstein LP, McCarren M, Mead T, Swiontkowski MF, Rudicel SA, Heck D. Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of treatment. J Bone Joint Surg Am 1998 Feb;80(2):174-83. Abdel-Salam A, Eyres KS, Cleary J. Internal fixation of closed tibial fractures for the management of sports injuries. Br J Sports Med 1991 Dec;25(4):213-7. Kyrö A, Usenius JP, Aarnio M et al. Are smokers a risk group for delayed healing of tibial shaft fractures? Ann Chir Gynaecol 1993;82(4):254-62. Schmitz MA, Finnegan M, Natarajan R et al. Effect of smoking on tibial shaft fracture healing. Clin Orthop Relat Res 1999;(365):184-200. Castillo RC, Bosse MJ, MacKenzie EJ et al. Impact of smoking on fracture healing and risk of complications in limb-threatening open tibia fractures. J Orthop Trauma 2005;19(3):151-7. MacKenzie EJ, Bosse MJ, Pollak AN et al. Long-term persistence of disability following severe lower-limb trauma. Results of a seven-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2005;87(8):1801-9. Moghaddam A, Zimmermann G, Hammer K et al. Cigarette smoking influences the clinical and occupational outcome of patients with tibial shaft fractures. Injury 2011;42(12):1435-42. Nåsell H, Adami J, Samnegård E et al. Effect of smoking cessation intervention on results of acute fracture surgery: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2010;92(6):1335-42. "?> Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990 Jul;72(4):605-11. Sarmiento A, Latta LL. In: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981"?> Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL, Ross SD, Racette WL, Tarr RR. Prefabricated functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 1984 Dec;66(9):1328-39. Leeuwen W van. Functional treatment of tibial fractures with a custom made brace. Thesis. Erasmus University Rotterdam 1989Trafton PG. Fibular fractures. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG. Skeletal Trauma. Basic Science, Management, and Reconstruction. Third Edition. Philadelphia: Saunders. 2003; pages 2238-40al-Awami SM, Sadat-Ali M, Sankaran-Kutty M. Arterial injury complicating fracture of the fibula: a case report. Injury 1987;18(3):214-5. "?>