Ambulator tibbi xidmətdə vərəm əleyhinə dərman vasitələri

Əsas məqamlar

• İstifadə edilən dərmanların kombinasiyası bədəndə vərəm üzrə dəyişikliklərin lokalizasiyasından asılı deyil. Dərman vasitəsinin seçiminə dərman rezistentliyi ehtimalı və əvvəlki hər hansı müalicə təsir göstərərək müalicənin davam müddəti vərəm dəyişikliklərinin lokalizasiyasından asılıdır. 
• Finlandiyada vərəmin müalicəsi üçün tələb olunan dərman vasitələri, stasionar müalicə və təqib baxışları ödənişsizdir.  
• Standart müalicə rejimi ilk 2 ayda etambutol (EMB) və pirazinamid (PZA) ilə kombinə olunmaqla 6 ay ərzində rifampisin (RIF) və  izoniazid (INH) qəbulundan ibarətdir.   
• Dərmanların müntəzəm qəbulu müalicənin uğuru üçün əsasdır. 

Dərman müalicəsinin prinsipləri

•  Tibbi xidmətin təşkili milli qanunvericiliklə tənzimlənir. Finlandiyada birincili səhiyyə xidməti mərkəzləri vərəmə görə müalicənin təyini üçün cavabdeh deyil. Bununla birlikdə, müalicənin başlanılması hospitalizasiyanı tələb etmir.  
• Bəzi pasiyent qrupları (məsələn, QİÇS pasiyentləri) istisna olmaqla standart müalicə rejimi  ilk 2 ayda etambutol (EMB) və pirazinamid (PZA) ilə kombinə olunmaqla 6 ay ərzində rifampisin (RIF) və izoniazid (INH) qəbulundan ibarətdir.    
• Normal gündəlik doza RIF üçün 600 mq (çəkisi 60 kq-dan az olan pasiyentlər üçün 450 mq), INH üçün 300 mq, PZA üçün isə 2000 mq-dir (çəkisi 60 kq-dan az olan pasiyentlər üçün 500 mq).
• Flüoroxinolonlar birinci sıra vərəm əleyhinə dərmanlar kimi istifadə edilməməlidir.
• Bakterial kultura müayinəsinin nəticəsini əldə etmək vaxt götürdüyünə görə mərkəzi siniri sistemi vərəminin müalicəsi meningeal vərəm barədə şübhə olan kimi başlanılmalıdır. Müalicə adətən beş dərman vasitəsinin kombinasiyası ilə başlanılır.   
• Ümumi praktika həkimləri (ailə həkimləri) və digər sahələr üzrə mütəxəssislər pasiyentin vərəm əleyhinə dərman vasitələrinin qəbulunu nəzərə almalıdırlar. 
  • Simptomlar və ya laborator tapıntılar dərman vasitəsinə görə ola bilər. 
  • Digər dərman vasitələri ilə qarşılıqlı əlaqələr nəzərdən keçirilməldir (RİF təyininə başladıqda və ya bitirdikdə varfarin müalicəsi baxışdan keçirilməldir).
• Bütün dərmanlar eyni zamanda və səhərlər qəbul edilməlidir. Dərmanların müntəzəm qəbulu sağalma üçün ən vacib bir şərtdir. 

Dərman vasitələrinin qəbuluna nəzarət

• Dərman vasitələrinin qəbuluna nəzarət bütün pasiyentlər üçün təşkil edilməlidir. Pasiyentlər dərman vasitələrini orta tibb işçisinin nəzarəti altında qəbul etməli (udmalı) və cümə günü onlara həftəsonu üçün olan dərmanlar verilməlidir.
• Dərman vasitələrinin qəbuluna nəzarətlə əhatə olunur:
  • Müalicə boyunca pasiyentlərin həvəsləndirilməsi və motivasiya olunması
  • Pasiyentlərin və müalicə üçün cavabdeh olanların dərman vasitəsinin təyini, xüsusilə bu vasitələrin hər gün müntəzəm olaraq təyin edilməli olması barədə maarifləndirilməsi 
  • Dərman vasitələrinin yazıldığı kimi təyin olunmasının yoxlanılması
  •  Pasiyentin dərman vasitələrini udmasına nəzarət olunması və qeydlərin aparılması, onların müalicəsi üçün cavabdeh olan bölməyə bu barədə müntəzəm məlumatların verilməsi 
  • Dərman vasitələrinin xoşagəlməz effektlərinin monitorinqi və lazım olduqda, belə effektlərə cəld cavab verilməsi.  
  • Terapiyada hər hansı kənaraçıxma barədə qeydlərin aparılması və belə kənaraçıxmaların müalicə üçün cavabdeh olan bölməyə məruzə edilməsi 
• Pasiyentlərə dərman qəbuluna nəzarət olunmasının vərəmin yaxşı müalicəsinin bir hissəsi olması və pasiyentin etibarlılığı barədə şübhəni təmsil etməməsi  söylənilməlidir. 

Vərəm əleyhinə dərman maddələrinin xoşagəlməz effektləri 

Rifampisin

• Bütün ifrazatları qırmızıya boyayır (kontakt linzaları boyaya bilər).   
• Qaraciyər reaksiyaları 
• Həzm traktı simptomları 
• Dəri simptomları 
• İmmunoloji mediasiya edilən simptomlar
  • Qripə bənzər sindrom
  • Trombositopeniya
  • Hemolitik anemiya
• Anuriya
• Şok, təngnəfəslik
• Misal olaraq, aşağıdakı farmasevtik vasitələrlə qarşılıqlı təsirlər baş verir (onların effektivliklərini pisləşdirirərək):
  • peroral kontraseptivlər
  • antikoaqulyantlar
  • qlikokortikoidlər
  • tolbutamid
  • barbituratlar
  • siklosporin.

Izoniazid

• Qaraciyər reaksiyaları
• Səpgi
• Qızdırma
• Nevroloji simptomlar
  • Periferik nevropatiya
  • Qıcolmalar (konvulsiyalar), psixoloji simptomlar

Etambutol

• Optik nevrit; görmə itiliyi və rəngli görmə pisləşə bilər  
• Səpgi
• Böyrək çatışmazlığı olan pasiyentlərdə doza azaldılmalıdır. 

Pirazinamid

• Qaraciyər reaksiyaları 
• Artralgiyalar (zərdabda urat turşusunun miqdarında simptomsuz artma daha çox rast gəlinir)
• Həzm traktı simptomları
• Gün işığına qarşı həssaslıq
• İstilik gəlməsi hissi
• Ürəkbulanma

Müalicə ərzində müayinələr

• Laborator analizlər  
  • Müalicəni başlayarkən:
    • EÇS, trombositlərlə birgə qanın ümumi analizi, plazmada ALT, qələvi fosfataza, bilirubin, kreatinin,CRZ, İİÇV anticisimləri
  • Müalicəni başladıqdan 2 həftə, 1 ay, 2 ay, 4 ay, 6 ay sonra və göstəriş olduqda:
    • trombositlərlə birgə qanın ümumi analizi, plazmada ALT, bilirubin, CRZ (əgər yüksəlibsə)
    • Əgər müalicənin effektiv nəzarət olunması şübhə altındadırsa dərman vasitəsinin qəbulunun təsdiq edilməsi üçün sidikdə İNH təyini
    • Əgər EMB istifadə edilirsə dərman vasitəsini başlamazdan əvvəl, başladıqdan 2 həftə sonra və daha sonra isə ayda 1 dəfə görmə itiliyinin və rəngli görmənin təyini.
• Ağciyər vərəminin təqibi üçün döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası 
  • Müalicədən əvvəl, müalicəni başladıqdan 2 ay, 6 ay sonra və klinik zəmin (məsələn, pis cavab reaksiyası barədə şübhə) əsasında göstərişə görə .
• Ağciyər vərəmində bəlğəm yaxmasının mikroskopiyası və bəlğəmin kulturası 
  • Həmçinin, müalicədən əvvəl dərman rezistentliyinin müəyyənləşdirilməsi üçün 
  • Bəlğəmin vərəm mikobakteriyaları üçün boyanması ilə kulturası 2 həftədən sonra və daha sonra 3 nümunə seriyası ilə ayda bir dəfə aparılmalıdır. 
  • Digər nümunələr klinik göstərişə əsasən götürülməlidir. 
•  
• Adekvat kimyəvi terapiyadan sonra pasiyentlər sağalmış hesab edilə bilər (onlarda, məsələn, QİÇS olmaması şərtilə) və heç bir müntəzəm təqib müayinələri göstəriş deyil.    

Böyüklərdə latent infeksiyanın müalicəsi

• Bütün dünyada əhalinin təqribən üçdə biri vərəm ilə yoluxmuşdur. Bu adamlar latent vərəm infeksiyasına malik olub aktiv xəstəliyin heç bir simptomları yoxdur.  
• Vərəmin inkişafının həyat boyunca kumulyativ riski təqribən 10%-dir və bu proses halların yarısında infeksiyadan sonrakı 2 il ərzində baş verir.   
• Əgər simptomatik xəstəliyin (məsələn, TNF inhibitoru müalicəsinin başlanması planlaşdırıldıqda) riski yüksəlibsə latent vərəmin müalicəsi nəzərdən keçirilməlidir. 
  • Asimptom latent vərəm infeksiyasının müalicəsi, həmçinin, vərəmə əhəmiyyətli dərəcədə məruz qaldıqdan sonra da nəzərdən keçirilməlidir. Belə hallarda vərəm əleyhinə müalicə birincili infeksiyadan sonra simptomatik xəstəliyin qarşısını almaq üçün istifadə edilir. 
  • Latent vərəm infeksiyası olan pasiyentlərin müalicəsi həmişə ixtisaslı müalicə müəssisələrində başlanılmalı, monitorinq edilməli və bitirilməlidir. 
  • Yüksək riskli pasiyentlərdə ən azı 6 ay ərzində izoniazid (INH) istifadə edilə bilər. Gündəlik İNH dozası 300 mq və ya 5-15 mq/kq-dır. 
  • İkincili seçim INH və rifampisin (RIF) kombinasiyasıdır. İNH böyüklər üçün gündə 5 mq/kq və uşaqlar üçün 10-15 mq/kq dozada, RİF isə böyüklər üçün 10 mq/kq (600 mq-dan çox olmayaraq) və uşaqlar üçün 10-20 mq/kq dozada verilir. Bu kombinasiya normalda 3-4 ay ərzində istifadə edilir.   
• Yaxın zamanlarda infeksiyaya məruz qaldıqdan sonra aşağıdakı pasiyentlərdə müalicə nəzərdən keçirilməlidir: 
  • aydın surətdə pisləşmiş immun cavabı olanlar
  • yaşı 16-dan kiçik olanlar və ya gənc böyüklər  
  • İİÇV infeksiyası 
  • planlaşdırılmış orqan transplantasiyası 
  • immun cavabı pisləşdirən dərman vasitələrini qəbul edənlər   
    • TNF inhibitorları
    • sitotoksik dərmanlar 
    • uzun müddətə yüksək dozada qlikokortikoid dərman vasitəsi (gündəlik 15–20 mq prednizolon)
    • tosilizumab, abatasept və ya anakinra dərman vasitələri; bununla birlikdə bu risk TNF inhibitorları ilə müqayisədə aşağı hesab edilir. Bioloji dərmanlardan olan rituximab, görünür ki, vərəmin fəallaşmasını artırmır və buna görə də  latent vərəm infeksiyası olan pasiyentlər üçün daha yaxşı uyğundur. 
  • leykemiya, limfoma, baş/boyun nahiyəsinin və ya ağciyərin xərçəngi    
  • silikoz
  • xroniki böyrək çatışmazlığı.

Multirezistent vərəmin müalicəsi 

• Effektiv və müntəzəm kimyəvi terapiya dərman rezistentliyinin yaranmasının qarşısını alır. Buna görə də Finlandiyada multirezistent ştammlar hələ ki, nadirdir. Lakin belə ştammlar Finlandiyaya yaxın olan Rusiyada və Baltik dənizi ölkələrində, eləcə  də vərəmin müalicəsinin qeyri-qənaətbəxş olduğu ölkələrdə rast gəlinir.   
• Əgər pasiyent keçmişdə vərəm əleyhinə dərmanlar qəbul edibsə, müalicə barədə etibarlı heç bir qeyd yoxdursa, dərman vasitəsi dayandırılıbsa və ya pasiyent dərman rezistentliyinin yayıldığı ölkədən gəlirsə 5 dərmanın kombinasiyası ilə kimyəvi terapiya başlanılmalıdır və həssaslıq testləri mövcud olduqda bu müalicə rejimi baxışdan keçirilməlidir. Əgər xəstəlik istifadə edilən dərman kombinasiyasına pis cavab verirsə sadəcə olaraq növbəti bir dərmanın əlavə edilməsi tibbi səhlənkarlıq deməkdir!    
• Multirezistent vərəmli pasiyentlər ciddi izolyasiya şəraitində müalicə olunmalıdır. Müalicə uzun müddətli və bahalıdır.  

Müvafiq resurslar 

• Koxran icmalları 
• Klinik təlimatlar
• Ədəbiyyat