Toksoplazmoz

Əsaslar

• İnsanlarda ən çox rast gəlinən latent protozoa infeksiyası 
• Adətən infeksiya yalnız hamilələrdə və ya immuniteti zəifləmiş pasiyentdə təhlükəlidir.  
• Adətən yoluxma pişik nəcisi, torpaq və ya kifayət qədər bişirilməmiş ət vasitəsi ilədir. 
• Simptomatik xəstəlik birincili infeksiyanın nəticəsi və ya latent infeksiyanın reaktivasiyasıdır. 

Xəstəlik törədicisi

• Toxoplasma gondii sporlular sinfinə (koksidiyalar yarımsinfi)  aid olan bir parazitik ibtidaidir.  
• Toksoplazma  hər biri insana yoluxa bilən üç formada mövcuddur: oosist, toxuma sisti və taxizoit.

Yayılma

• Seroprevalentlik yaşla artır və kişilər ilə qadınlar arasında əhəmiyyətli bir fərq yoxdur. 
• Əhəmiyyətli dərəcədə coğrafi fərqlər vardır. Bunun səbəbləri pişik populyasiyasında, iqlim vəziyyətlərində, kənd təsərrüfatının aparılmasında, gigiyenada və qidanı bişirməklə bağlı mədəni adətlərdə fərqlərlə izah olunur.   
• Şimali Avropa ölkələrində və ABŞ-da doğuş qabiliyyətli yaşda olan qadınların təxminən 80%-i seroneqativdir və buna görə də hamiləlik zamanı birincili toksoplazma infeksiyası riski qarşısındadırlar.  Yüksək sayda seroneqativ qadınlar və aşağı sayda toksoplazma infeksiyası tezliyi  olan ölkələrdə birincili infeksiyanın faktiki sayı aşağı sayda seroneqativ qadınlar və yüksək infeksiya tezliyi olan ölkələrlə eyni ola bilər. 

Yoluxma 

• Toxoplasma gondii  parazitlərinin birincili sahibi pişikdir. 
  1. Parazit pişiyin nazik bağırsağında kəskin toksoplazma infeksiyası ərzində çoxaldıqca oosistlər pişik nəcisi ilə xaric olunur. 
     • Oosistlər təbiətdə hətta aylar ərzində yoluxma qabiliyyətini saxlayır və içməli suyu, torpağı və ya insan qidasını çirkləndirə bilər. 
  2. Taxizoitlər kəskin toksoplazma infeksiyası (birincili infeksiya və ya latent infeksiyanın reaktivasiyası)  ərzində sahibin hüceyrələrində sürətlə çoxalır və qan dövranı vasitəsilə müxtəlif orqanlara yayılır.  
     • Hamiləlik zamanı ananın birincili toksoplazma infeksiyası  plasentadan taxizoitlər vasitəsilə dölə vertikal ötürülə bilər. İnfeksiyanın ötürülmə riski orta hesabla 30%-dir. 
     • Anada birincili infeksiya döl üçün təhlükə yaradır, lakin reaktivasiya təhlükə yaratmır. 
     • Nadir hallarda taxizoit infeksiyası həmçinin qan transfuziyası və ya deşilmiş yaralarla da yayıla bilər. 
  3. Toxuma sistləri  toksoplazma infeksiyasından sonra sahib orqanizmdə immun cavab nəticəsində formalaşır. Bu sistlər skelet əzələlərində, ürək əzələsində və beyində qeyd edilir. Toxuma sistləri toksoplazma infeksiyasının latent formasını təmsil edir. 
     • Toxuma sistləri ilə yoluxma bişirilməmiş və ya qeyri-adekvat dərəcədə bişirilmiş ət və ya nadir hallarda orqan transplantasiyası vasitəsilə baş verə bilər. 

Qlobal vaciblik

• İnsanlarda ən çox rast gəlinən protozoa infeksiyasıdır. Prevalentlik məsələn, ətraf mühit və qida gigiyenasının səviyyəsi, iqlim şəraitləri ilə uzlaşır.  
• Simptomatik xəstəlik birincili infeksiyanın nəticəsi və ya latent infeksiyanın aktivasiyasıdır. 
• Adətən infeksiya yalnız hamilələrdə və ya immuniteti zəifləmiş pasiyentdə təhlükəlidir.  
• Adətən infeksiya qida vasitəsilə yayılır: qeyri-adekvat dərəcədə bişirilmiş ət və ya yuyulmamış/soyulmamış tərəvəzlər, meyvələr - torpaqla (pişik nəcisi) çirklənmiş 

Simptomlar

• Əsasən sağlam olan bir pasiyentdə qazanılmış infeksiya adətən simptomsuzdur.
• Simptomatik infeksiyanın inkubasiya dövrü 10-14  (21 günə qədər) gündür.
• Simptomlar mövcud olduqda limfadenopatiya ən çox rast gəlinən təzahürdür. Toksoplazma infeksiyası kliniki əhəmiyyətli limfadenopatiya hallarının 3-7%-nin səbəbidir. 
• Qızdırma, yorğunluq, gecə tərləmələri, boğazda ağrı və əzələ ağrısı ən çox rast gəlinən simptomlardır. 
• Həmçinin, hepatosplenomeqaliya  və makulo-papular səpgi meydana çıxa bilər. 
• Periferik qanda atipik limfositlər tapıla bilər. 
• İmmun sistemi zəifləmiş pasiyentlərdə kliniki təzahürlər çox zaman ağırdır. Pasiyentlərdə ensefalit, pnevmoniya və ya miokardit qeyd edilə və infeksiya ölümlə nəticələnə bilər. Bəzən hətta normal immunitetli pasiyentlərdə də kliniki mənzərə ağır ola bilər.  
• Anadangəlmə toksoplazmoz mərkəzi sinir sisteminin (MSS) iltihabı simptomları ilə birgə generalizə olunmuş infeksiyadır.  
  • Bu xəstəlik hamiləlik zamanı ananın birincili infeksiyası nəticəsində yaranır. Anadan dölə ötürülmə riski hamiləliyin birinci trimestrində 10%, üçüncü trimestrində isə 70%-dir. 
  • Hamiləlikdə erkən infeksiya adətən daha ağır xəstəliklə nəticələnir. 
  • Xəstəlik xronikidir və illər ərzində pasiyentlərin 85-90%-də görmə və/və ya MSS zədələnməsi əlamətlərinə səbəb olur. 
• Xroniki aktiv toksoplazmozda simptom və əlamətlər aylar və ya hətta illər ərzində davam edə bilər. Bu xəstələrdə parazit və ya onun DNT-si qanda aşkar edilə bilər. 
• Retinoxoroidit okular toksoplazmozda ən çox rast gəlinən zədələnmədir (şəkillər və ). Həmçinin, kəskin infeksiya ilə əlaqədar toksoplazma göz xəstəliyi  məruzə edilmişdir.  

Diaqnoz

• Birincili infeksiyanın diaqnozu adətən serolojidir. 
  • Toksoplazma-spesifik IqG və IqM  anticisimləri ilk olaraq bir zərdab nümunəsində (1-2 ml) müəyyənləşdirilir. 
  • IqM analizinin nəticəsinə uyğun olaraq IgG hərisliyi və əgər ehtiyac varsa körpələrdə də (xüsusi analizdir, bütün laboratoriyalarda mövcud deyil)  təyin edilə bilər və ya əgər xüsusi göstərişlər varsa, toxumalar müəyyənləşdirilə bilər. 
  • Doğuşdan sonra anadangəlmə toksoplazmoz diaqnozu üçün adətən bir neçə zərdab nümunəsi tələb olunur.  

  Hamiləlik zamanı birincili toksoplazma infeksiyası diaqnozu 

  • Hamiləlikdən öncə və ya birinci trimestr ərzində götürülmüş ilk nümunədə toksoplazmaya qarşı müsbət IqG anticisimlər ilə mənfi IgM anticisimləri qurulmuş immuniteti göstərir və döl təhlükəsizdir.  
  • Digər tərəfdən isə  IqM-müsbət qadınlarda IgG anticisimlərinin aşağı dərəcəli hərisliyi yaxın zamanlarda birincili infeksiya olduğunu göstərir. Hərisliyin hüdudi göstəriciləri təqib olunmanı tələb edir. 
  • Əgər anticisim analizlərinin nəticələri hamiləlik zamanı birincili toksoplazma infeksiyasını göstərirsə, qadını daha sonrakı müayinə və müalicə üçün bir xəstəxananın prenatal şöbəsinəə (klinikasına) göndərin. 

Müalicə və proqnoz 

• Toksoplazmoz bir neçə gündən bir neçə həftəyə kimi çəkə bilən simptomatik dövrdən sonra adətən spontan aradan qalxacaq.   Müalicə aşağıdakı hallarda göstərişdir:  
  • ağır infeksiyalı pasiyentlərdə 
  • immuniteti zəifləmiş pasiyentlərdə 
  • birincili infeksiyalı qadınlarda 
  • anadangəlmə toksoplazma infeksiyalı körpələrdə.
• Hamiləlik zamanı toksoplazmoz həmişə ixtisaslaşmış müalicə müəssisəsi şəraitində müalicə edilməlidir. 
  • Əgər dölyanı mayenin müayinəsində toksoplazma üçün PZR (polimeraz zəncir reaksiyası) analizi mənfidirsə, müalicə 3 gün ərzidnə azitromisin (azithromycin) 500 mq gündə 1 dəfə qəbul edilməsindən ibarətdir. Növbəti həftələr ərzində bu müalicə ən azı 3 dəfə təkrar olunur. 
  • Əgər infeksiya uşaqlığa yayılmışdırsa (PZR+) üçqat müalicə tətbiq edilir:  3 həftə ərzində sulfadiazin (sulphadiazine  - 3 q/gün),  pirimetamin (pyrimethamine - 25 mq/gün) və fol turşusu (5 mq həftədə iki dəfə). Bunun ardınca sonrakı 3 həftə ərzində 3 günlük kurslar şəklində  azitromisin (azithromycin)  500 mq gündə 1 dəfə verilir. Bu tsikllər doğuşa kimi bir-birini əvəzləyir. Müalicə infeksiyaların təxminən 40-50%-nin qarşısını alır.   
• Pirimetamin istifadəsi ağır xoşagəlməz təsir riski ilə (sümük iliyinə toksiki təsir) əlaqəlidir.  
• Əgər dölün təkrarlanan ultrasəs müayinələri normaldırsa, dölyanı mayedən toksoplazma PZR mənfidirsə və antiparazit müalicəsi verilirsə, hamiləliyin kəsilməsinə ehtiyac yoxdur.  
• Hamiləliyin kəsilməsi variantı  yalnız dölün infeksiyalaşması diaqnozu təyin edilən (dölyanı mayedən PZR toksoplazma üçün müsbətdir) birincili infeksiyalar və ultrasəs müayinəsində  qeyri-normal tapıntılar aşkarlanan hallarla məhdudlaşdırılmalıdır.  
• Anadangəlmə toksoplazmozun müalicəsində eyni dərmanlar növbələşən terapiya kimi  yenidoğulmuş körpələr üçün uyğun dozalarla istifadə olunur.  

Profilaktika 

Toksoplazma infeksiyasından yayınmaq üzrə hamilə qadınlar üçün məsləhətlər 

• Profilaktika yaxşı əl və qida gigiyenasına əsaslanır. 
  • Əti yalnız yaxşı bişirildikdə yeməli.
  • Çiy ətlə işlədikdən sonra mətbəx ləvazimatını və öz əllərini yumalı. 
  • Tərəvəzləri və meyvələri yumalı və ya daha yaxşı olardı ki, soymalı.
  • Pişiklərin kiçik qutusunu boşaltmağı başqalarına həvalə etməli və ya əgər özləri edərsə, əlcək geyinməli və bundan sonra əllərini yumalı. 
  • Bağ işlərini gördükdən və ya uşaqlar üçün qumluqlarda vaxt keçirdikdən sonra əllərini yumalı.

Hamiləlik ərzində birincili toksoplazmoz üçün skrininq

• Hamilə qadınların skrininqinin lehinə və əleyhinə olan iddialar səsləndirilmişdir. 

Əlaqəli resurslar

• Koxrein icmallar
• Digər internet resurslar
• Ədəbiyyat

Ədəbiyyat

1. Remington JS, McLeod R, Desmonts G. Toxoplasmosis. In book: Remington JS, Klein JO, toim. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 4. edition. Philadelphia: W.B. Saunders 1994, p. 140–267
2. Koppe JG, Loewer-Sieger DH, de Roever-Bonnet H. Results of 20-year follow-up of congenital toxoplasmosis. Lancet 1986;1(8475):254-6.
3. Hedman K, Lappalainen M, Seppäiä I et al. Recent primary toxoplasma infection indicated by a low avidity of specific IgG. J Infect Dis 1989;159(4):736-40.
4. Hohlfeld P, Daffos F, Costa JM et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with a polymerase-chain-reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 1994;331(11):695-9.
5. Berrebi A, Kobuch WE, Bessieres MH et al. Termination of pregnancy for maternal toxoplasmosis. Lancet 1994;344(8914):36-9.
6. Lappalainen M, Koskela P, Hedman K et al. Incidence of primary toxoplasma infections during pregnancy in southern Finland: a prospective cohort study. Scand J Infect Dis 1992;24(1):97-104.
7. Tenter AM, Heckeroth AR, Weiss LM. Toxoplasma gondii: from animals to humans. Int J Parasitol 2000;30(12-13):1217-58.
8. Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet 2004;363(9425):1965-76.
9. Kaye A. Toxoplasmosis: diagnosis, treatment, and prevention in congenitally exposed infants. J Pediatr Health Care 2011;25(6):355-64.
10. Robert-Gangneux F. It is not only the cat that did it: how to prevent and treat congenital toxoplasmosis. J Infect 2014;68 Suppl 1():S125-33.