Pnevmoniya

Əsas məqamlar

• Pnevmoniya əsas simptomları öskürək, qızdırma, pisləşən ümumi vəziyyət və xüsusilə yaşlılarda konfuziya və əsasında duran xəstəliyin pisləşməsi ilə olan  kəskin bir xəstəliklə təqdim olunan pasiyentdə mümkün bir diaqnoz kimi nəzərdən keçirilməlidir. 
• Əlamət və simptomlar pnevmoniya və kəskin bronxitdə çox oxşardır, lakin adətən pnevmoniyada daha ağırdır. Bu iki patologiya eyni xəstəlik prosesinin ağırılığının müxtəlif dərəcələrini təmsil edir. 
• Pnevmoniyanın diaqnozu döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasına əsaslanır. 
• İlkin olaraq pnevmoniyanın bir bakterial xəstəlik olması güman edilməli və aparılan hər hansı bir müalicə mütləq pnevmokokk infeksiyasına qarşı effektiv olmalıdır.  
  • Ambulator qayğı şəraitində amoksisillin antimikrob dərman müalicəsi üçün üçün birinci seçimdir (penisillinə allergiyalı pasiyentlər üçün doksisiklin, ağır simptomları olan pasiyentlər üçün isə moksifloksasin və ya levofloksasin).
  • Xəstəxana şəraitində ilk seçim venadaxili sefuroksim və ya penisillin G preparatıdır (penisillinə allergiyalı pasiyentlər üçün moksifloksasin və ya levofloksasin).
  • Flüoroxinolonların geniş istifadəsi mikrobların daha çox yayılması problemi riski ilə bağlı olduğu üçün mütləq penisillin allergiyasının sübutu olmalıdır. 
• Sağalmadan 6-8 həftə sonra keçdikdən tez olmayaraq təkrar rentgen müayinəsi aparılmamalıdır. Əgər pasiyentin yaşı 50-dən azdırsa, siqaret çəkən deyilsə və müalicəyə cavab yaxşıdırsa heç bir təkrar rentgen müayinəsinə ehtiyac yoxdur. Əgər klinik simptomlar 1-2 həftə ərzində yaxşılaşmayıbsa mütləq təkrar rentgen müayinəsi aparılmalıdır.   

Etiologiya

• Xəstəxanadan kənar pnevmoniyanın ən çox rast gəlinən törədici patogeni Streptococcus pneumoniae, daha az rast gəlinənləri isə Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae və Haemophilus influenzae mikroorqanizmləridir. 
• Klinik mənzərə əsasında törədici mikroorqanizmi müəyyənləşdirmək mümkün deyil. 
• Mikrob etiologiyası əsas etibarilə pasiyentin infeksiyaya xəstəxana daxilində və ya xəstəxanadan kənar yoluxması və meyl yaradıcı etioloji faktorların (məsələn, aspirasiyanın mümkünlüyü, xroniki ağciyər xəstəliyi, immunosuppressiv terapiya və ya cərrahiyyə) mövcud olub-olmamasından asılıdır. 

Simptomlar və tapıntılar 

• Aşağı tənəffüs yollarının kəskin infeksiyasının çox rast gəlinən əlamət və simptomlarına aiddir:
  • öskürək
  • irinli bəlğəm
  • qızdırma (çox zaman 38,0°C-dən yüksək; yaşlı pasiyentdə mövcud olmaya bilər)
  • təngnəfəslik
  • fışıltılı xırıltı 
  • döş qəfəsində ağrı.
• Yuxarıdakı simptomlara əlavə olaraq aşağıda göstərilənlər qeyd olunduqda pnevmoniya şübhələnilməlidir: 
  • xəstəlik pasiyentin ümumi sağlamlıq vəziyyətinə təsir etmişdir 
  • simptomlar sürətlə meydana çıxmışdır
  • Tənəffüs yolları infeksiyasının simptomları yenidən pisləşmişdir.   
  • pasiyentdə əlavə risk faktorları vardır (yaş, əsasında duran tibbi patologiyalar).    
• Yaşlılarda konfuziya, abdominal simptomlar, ümümi sağlamlıq vəziyyətinin pis olması və ya əsasında duran (əvvəlcədən olan yanaşı xəstəlik) xəstəliyin pisləşməsi ən çox ifadə olunan simptomlar ola bilər. Yaşı 65-dən çox olan pnevmoniyalı hər üç pasiyentdən birində qızdırma mövcud deyil.   
• Auskultasiya zamanı adətən nazik qabarcıqlı xırıltılar və ya krepitasiyalar (audio nümunələr) aşkar edilir, lakin auskultasiya taıntıları həmçinin normal da ola bilər (üç pasiyentdən birində).

Diaqnoz 

Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası

• Diaqnoz döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasına əsaslanır. Əgər müayinəni aparmaq mümkündürsə və əldə etmək məqbul çərçivə daxilindədirsə pnevmoniyaya şübhə olan hər bir halda döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasına göstəriş vardır. 
• Əgər klinik mənzərə və laborator tapıntılar pnevmoniya ehtimalını göstərirsə infiltratların olmaması pnevmoniyanı inkar etmir "?>.

Laborator testlər

• Plazmada CRZ miqdarının >100 mq/l olması pnevmoniya ehtimalının qüvvətli dərəcədə olduğun göstərir. Əgər plazmada CRZ miqdarı < 20 mq/l-dirsə və pasiyentdə pnevmoniya ilə uyğun heç bir simptom və ya tapıntı yoxdursa pnevmoniya ehtimalı azdır. "?>.
  • Yadda saxlayın: pnevmokokk pnevmoniyası sürətlə inkişaf edə bilər və CRZ miqdarı bu xəstəliyin ən erkən mərhələlərində hələ yüksəlməyə bilər. Əgər simptomlar 24 saatdan daha az davam edibsə CRZ miqdarı etibarlı bir göstərici deyil.  
• Əgər pasiyentin ümumi vəziyyəti pisdirsə plazmada kalium, natrium və kreatininin miqdarı, eləcə də oksigen saturasiyası (və ya əgər mövcuddursa arterial qanda qazların analizi) yoxlanılmalıdır. 
• Əgər yaşlı şəxsdə pnevmoniya şübhələnilirsə EKQ, eləcə sidiyin bakterial kulturası və ümumi analizi də çox zaman differensial diaqnoz üçün lazımdır.

Digər testlər

• Ambulator qayğı zamanı heç bir etioloji testlərə ehtiyac yoxdur.
• Qanın kultura müayinələri stasionara qəbul edilmiş pasiyentlərdə iki dəfə aparılmalıdır.
• İstəkdən asılı olaraq aşağıdakı müayinələr etiologiyanı qiymətləndirmək üçün aparıla bilər: 
  • Sidikdə pnevmokokk antigeni; müsbət nəticə kifayət qədər etibarlıdır. 
  • Mycoplasma pneumoniae və Chlamydophila pneumoniae diaqnozu tənəffüs traktından əldə olunmuş nümunədən PZR metodu ilə təyin edilə bilər. Finlandiyada bu infeksiyaların diaqnozu əsas etibarilə anticisim analizlərinə əsaslanır.   
  • Qrip infeksiyası regionda daha çox yayılmazdan öncə qrip epidemiyasının erkən mərhələsində qrip virusları üçün cəld testlər faydalıdır.
    • Virus etiologiyası bir nümunədə 16 müxtəlif virusun tapılmasına imkan verən (respirator virus antigenin aşkar edilməsi) PZR metodları ilə daha etibarlı müəyyən edilir.   
  • Sidikdə legionella antigeni testi (Yalnız bu xəstəlik üçün ən çox cavabdeh olan Legionella pneumophila 1-ci seroqrupu aşkar edir)  

Differensial diaqnoz

• Pnevmoniyanın differensial diaqnozunda nəzərdən keçilməli xəstəliklər cədvəldə təqdim olunub. 

Pnevmoniyanın differensial diaqnozunda nəzərdən keçirilməli olan xəstəliklər Çox rast gələn Daha nadir Kəskin bronxit  Şiş AXOX Kəskinləşməsi Ağciyər vərəmi Ürək çatışmazlığı Allergik alveolit Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasında görülən və səhvən yeni infeksiya kimi şərh edilən köhnə dəyişikliklər (müxtəlif vaxtlarda çəkilmiş təsvurləri müqayisə etmək vacibdir) Eozinofilik pnevmoniya Dərman reaksiyası Sarkoidoz Atelektaz Ağciyər infarktı Süni tənəffüs ilə əlaqəli ağciyər zədələnməsi Kriptogen orqanizə olunan pnevmoniya Ağciyər fibrozu Vaskulit Şüalanma pnevmoniti"?>

Antimikrob müalicəsi 

• Antimikrob müalicəsinin xəstəxanadan kənar pnevmoniyada seçimi cədvəllərdə təqdim olunmuşdur  və .

• Yazılmış hər hansı bir müalicə mütləq pnevmokk infeksiyasına qarşı effektiv olmalıdır"?>. Əgər digər törədicilərin mövcudluğunu şübhələnmək üçün klinik və ya epidemioloji əsaslar varsa bu törədicilər mütləq nəzərədən keçirilməlidir. Pnevmokokk infeksiyası hətta aydın olaraq Mycoplasma və ya Chlamydophila pneumoniae tərəfindən törənən epidemiyalar zamanı da qəti olaraq istisna edilə bilməz.
• Peroral dərman vasitəsinin ilk dozası artıq həkimin otağında verilməlidir.
• Əgər pasiyentin vəziyyəti 2-4 gün ərzində antimikrob dərman müalicəsi ilə yaxşılaşmırsa rejimə Chlamydophila pneumoniae və Mycoplasma əleyhinə effektiv olan dərman vasitəsi əlavə edilməlidir.
• Parenteral antimikrob dərman maddələri ümumi vəziyyəti pisləşmiş və ya immun sistemə təsir edən yanaşı xəstəliyi olan pasiyentlər üçün  göstərişdir.  Venadaxili dərman müalicəsindən sonra ev şəraitində pnevmoniyanın müalicəsi üçün tətbiq edilən dərmanlar istifadə olunmalıdır. 
  • Aspirasion pevmoniya xəstəxanadan kənar pnevmoniya üçün eyni prinsiplərlə sstasionarda müalicə olunur. Əgər müalicəyə cavab zəifdirsə və aspirasiya ciddi şübhə varsa antimikrob müalicəsinə metronidazol əlavə oluna bilər. 
• Sefaleksin preparatı spektri həddən artıq geniş olduğuna və pnevmokokklar əleyhinə effektivliyi amoksilillinlə müqayisədə aşağı olduğuna görə ağırlaşmamış pnevmoniyada birinci sıra müalicəsi deyil. Lakin sefaleksin pensillin allergiyası olan pasiyentdə daha sonrakı antimikrob müalicəsi üçün minimim doza gündə 3 dəfə 750 mq  dəfə olmaqla venadaxili təyindən sonra nəzərdən keçirilə bilər. 
• Siprofloksasin pnevmokokklar əleyhinə kifayət qədər effektiv olmadığı üçün xəstəxanadan kənar pnevmoniya üçün uyğun deyil.
  • Levofloksasin və moksifloksasin həmçinin pnevmokokklar əleyhinə effektivdir. Lakin bu preparatlar etibarlı surətdə təsdiqlənmiş penisillin allergiyası olan pasiyentlər üçün və pnevmokkların penisillinə qarşı rezistentliyinin artmasında istifadə üçün saxlanılmalıdır. Bundan başqa, bu preparatların geniş surətdə istifadəsi sidik traktı infeksiyalarının və Qram-mənfi bakteriyalar tərəfindən törənən infeksiyaların müalicəsini təhlükə altına ata bilər.
• Pnevmokokkların 30%-i makrolidlərə qarşı rezistent olduğundan makrolidlərin təklikdə istifadəsi tövsiyə edilmir.

Digər müalicə

• Stasionar müalicə alan pasiyentlərdə oksigen terapiyası üçün ehtiyacı (nəbz oksimetriyası, qanda qaz analizi) qiymətləndirin.
• Hər hansı dehidratasiyanı müalicə edin.
• Lazımsız qızdırma əleyhinə və öskürək əleyhinə dərmanlardan qaçının.
• Əsasında duran xəstəlikləri müalicə edin.

Stasionar müalicə üçün göstərişlər 

• Müalicə yerinin seçilməsi prinsip etibarilə pnevmoniyanın qiymətləndirilmiş ağırlıq dərəcəsinə və planlaşdırılmış müalicəni aparmaq üçün lazım olan təhcizatın mövcudluğuna əsaslanır.
  • Evdə tibbi qayğının uğurlu nəticəsi ev şəraitindən və pasiyentin fəaliyyət qabiliyyəti pozulduqda günfəlik fəallıqlarla bağlı köməyin mövcudluğundan asılıdır.
• Sürətli başlanğıclı pnevmoniya zamanı (bir neçə saat ərzində inkişaf edən simptomlar) şübhəli pnevmokokk xəstəliyi səbəbinə görə pasiyent həmişə cəld surətdə xəstəxanaya göndərilməlidir.
  • Yaşı 50 və ya daha az olan pasiyentlərdə tənəffüs tezliyinin ≥ 20/dəq, oksigen saturasiyasının isə  ≤ 92% olması ağır xəstəliyi göstərir.
  • Bundan əlavə, CRZ miqdarının 100 mq/l-dən çox olması ağır və ya sürətli inkişaf edən pnevmoiyanın əlaməti ola bilər. 
• Əgər pasiyentdə aşağıdakı xüsusiyyətlər olarsa ağır pnevmoniya barədə şübhələnilməli və stasionar müalicə nəzərdən keçirilməlidir.
  • ağır pnevmoniyanın sadalanan əlamətlərindən hər hansı biri:
    • konfuziya və ya enmiş huş səviyyəsi
    • tənəffüs tezliyi 20/dəq və ya daha yüksək
    • sistolik arterial təzyiq 90 mm c.süt-dan aşağı
    • nəbz tezliyi 105/dəq-dən çox 
    • bədən temperaturu < 36°C və ya > 38,5°C
    • qanda leykositlərin sayı < 3 × 10⁹/l və ya > 15 × 10⁹/l.
  • əsasında duran ağır xəstəlik (ağır ağciyər xəstəliyi, xərçəng, qaraciyər, böyrək və ya ürək çatışmazlığı, serebrovaskulyar pozğunluq, immunosuppressiya [prednizon dozası 10 mq/gün və ya daha çox] və ya digər immunçatışmazlığı) 
  • bir neçə ağciyər payında və ya hər iki ağciyərdə geniş dəyişikliklər
  • yuxarıda təsvir edilən tapıntılar olmadan ümumi pis vəziyyət.
• Yüngül simptomlarla olan pnevmoniya zamanı pasiyent aşağıda göstərilənlərdən hər hansı biri ilə təqdim olunduqda hospitalizasiya göstəriş ola bilər:
  • dərman vasitəsinin daxilə qəbulunun qarşısını alan qusma
  • təngnəfəslik və digər ağırlaşmalar 
  • differensial diaqnozla bağlı probelmlər 
  • ağır birincili xəstəlik 
  • immunosuppressiya
  • qeyri-qənəatbəxş ev vəziyyəti.

Təqib

• Pnevmoniyanın gedişatını proqnozlaşdırmaq çətindir. Seçilmiş müalicədən asılı olmayaraq bütün pasiyentlər üçün təqib, eləcə də sağalma gözlənildiyi kimi getmədikdə təkrar müayinə və müalicə üçün müraciətin mümkünlüyü təşkil edilməlidir. 
• Pasiyent hemodinamik olaraq stabil olan, sağalmanın klinik əlamətləri qeyd edilən və pasiyent dərman vasitəsini udmağa qabil olan kimi stasionar pasiyentlərdə venadaxili təyinat peroral dərman müalicəsinə dəyişdirilir.
• Antimikrob müalicəsi ən azından 5-7 gün müddətinə davam etməlidir. Müalicə adətən 10 gündən sonra dayandırıla bilər. Dərman müalicəsi pasiyent 2-3 gün qızdırmasız olmayana qədər qətiyyən kəsilməməlidir. 
• Müalicəyə cavab 2-3 gündən sonra qiymətləndirilir. Bu qiymətləndirmə klinik mənzərəyə əsaslanır. CRZ miqdarı yalnız 3-4 gündən sonra azalmağa başlanır. Əgər antimikrob müalicəsinə heç bir cavab yoxdursa sadalanan suallara cavab axtarılmalıdır: müalicə Chlamydia pneumoniae və Mycoplasma  törədicilərini örtür; ağırlaşma əlamətləri varmı; və ya pasiyentdə pnevmoniyaya bənzəyən digər bir xəstəlik var? 
  • Hospitalizə edilmiş və ya ümumi halı çox ağır pasiyentlərdə hər hansı bir ağırlaşmanı (plevral effuziya, empiyema, ağciyər absesi) nəzərdən keçirin. Mütəxəssislə konsultasiyaya tərəddüd etməyin.
• A repeat x-ray is indicated in patients over 50 and smokers but no sooner than 6–8 weeks from the end of treatment because any changes in the chest x-ray disappear slowly. A repeat x-ray is always indicated no later than after 2 weeks if the symptoms have not improved significantly by that time   Yaşı 50-dən çox olan pasiyentlərdə və siaqret çəkənlərdə təkrar rentgen müayinəsi göstərişdir. Lakin döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasında hər hansı dəyişiklik ləng yoxa çıxdığı üçün müalicənin sonundan 6-8 həftə keçməzdən öncə aparılmamalıdır Əgər simptomlar zaman ərzində əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşmayıbsa 2 həftə keçməzdən gec olmayaraq təkrar rentgen müayinəsi həmişə göstərişdir.
• Sağalma adətən uzun müddət çəkir və xəstəliyə görə məzuiniyyət mütləq buna uyğun uzadılmalıdır.

Profilaktika

• Risk qrupları mütləq qrip vaksinasiyası almalıdır. 
• Pnevmokokk konyuaqasiya olunmuş vaksini pnevmokokk mənşəli ağır xəstəliklərin və pnevmoniyanın qarşısını alır "?>.  Bu vaksin əvvəllər hospitalizasiya tələb olunmuş xəstəxanadan kənar pnevmoniya keçirmiş bütün şəxslər üçün və ağır pnevmokokk infeksiyası keçirmənin və ya belə bir infeksiya ilə əlaqəli bir ağırlaşmanın böyük riskinə məruz qalan şəxslər üçün tövsiyə edilir. 
  • Buraya misal olaraq aşağıdakı xüsusiyyətləri olan pasiyentlər daxildir:
    • xroniki ürək və ya ağciyər xəstəliyi
    • şəkərli diabet
    • qaraciyər çatışmazlığı
    • xaric edilmiş və ya qeyri-funksional dalaq
    • İİÇV infeksiyası və ya digər immun çatışmazlığı 
    • orqan və ya toxuma transplantasiyası olunmuş 
    • daimi sistem qlikokortikoid və ya digər immunosuppressiv dərman müalicəsi
    • ən azı 65 yaş
    • xüsusi qayğı müəssisəsində daimi sakin.
  • Vaksin bir dozada təyin edilir. Heç bir revaksinasiya tələb olunmur. 
• Siqaret çəkmənin tərgidilməsi 
• Əllərin gigiyenası

Mivafiq resurslar

• Koxran icmalları
• Digər sübutların xülasələri
• Klinik təlimatlar
• Ədəbiyyat 

Seppä Y, Bloigu A, Honkanen PO, Miettinen L, Syrjälä H. Severity assessment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care. Arch Intern Med 2001 Dec 10-24;161(22):2709-13. Syrjälä H, Broas M, Suramo I, Ojala A, Lähde S. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998 Aug;27(2):358-63. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-1445 van Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C et al. Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 2013;346():f2450. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections--full version. Clin Microbiol Infect 2011;17 Suppl 6():E1-59. . Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372(12):1114-25.