İrsi angioödem (İAÖ) və AÇF inqibitoru ilə bağlı angioödem

Əsas məqamlar

• Əgər pasiyentdə aşağıdakılardan biri olarsa və ya olmuşdursa anafilaktik reaksiyanın differensial diaqnostikasında irsi angioödem (İAÖ) ehtimalı nəzərdən keçirilməlidir:
  • dəri-selikli qişa ödemi epizodları və ya 
  • qarında ağrı tutmaları və ya  
  • baş ağrısı tutmaları və ya 
  • ailə üzvlərinin anamnezində İAÖ.
• Yadda saxlanmalıdır ki, angioödem AÇF inqibitorlarının bir mümkün xoşagəlməz yan təsiridir.  

İAÖ

Təyin 

• İrsi angioödem (İAÖ) autosom dominant yolla ötürülən bir nadir xəstəlikdir. Bu xəstəlik komplement sisteminin C1-inqibitorunun (C1-INQ) çatışmazlığı və ya disfunksiyasının nəticəsi olaraq angionevrotik ödemə səbəb olur"?>.  
• Simptomların əsas səbəbi normada C1-INQ tərəfindən yaranmasının qarşısı alınan bradikinindir. 
• Əvvəllər İANÖ (irsi angionevrotik ödem) adlandırılırdı.

Simptomlar

• Tipik olaraq pasiyent 1-5 gün çəkən dəri-selikli qişa ödemi epizodları ilə müraciət edir (şəkillər ). Köpüşük, qaşınma və ağrı tipik təzahürlər olmadığı halda, ödem eritematoz səpgi ilə müşayiət oluna bilər"?>.
• Bağırsaqların ödemi isə qarın ağrısı hallarını müşayiət edən yeganə simptom ola bilər. Qusma və ishal baş verə bilər.
• Əgər qarında ağrıya görə əməliyyat aparıldıqda, əməliyyat zamanı ödemli bağırsaqlar və çoxlu miqdarda assit müəyyən ediləcəkdir. 
• Pasiyentlərin 50%-ə qədərində qırtlaq ödemi meydana çıxa bilər və  xəstəliyin ik əlaməti bu ola bilər. Qırtlaq ödemi həyat üçün təhlükə törədə bilər. 
• Sidiyin retensiyası (sidiyə çıxa bilməmək və ya sidik ləngiməsi) 
• Baş ağrısı
• Hücumlar travma, dəri zədələnməsi, psixi və ya fiziki stress, menstruasiya, ovulyasiya və ya faringitlə triqqer oluna bilər. Həmçinin, AÇF inqibitorları və estrogen də (təkcə progestogen tərkibli kontraseptiv həblər istifadə edilə bilər) angioödemə səbəb edə bilər. Stomatoloji prosedurlar və baş ətrafında cərrahiyyə qırtlıq ödeminə səbəb ola bilər. Çox zaman heç bir triqqer faktoru müəyyənləşdirilə bilmir. 
• Simptomlar uşaqlıq, gənclik və ya yetkin dövrdə təzahür oluna bilər. Gec yetkin dövrdə və ya ahıl yaşda başlanan simptomlar qazanılmış angioödem (QAÖ) və ya AÇF inqibitorları ilə əlaqəli ödemə daha çox dəlalət edir.

Diaqnoz

• Anamnez
  • Pasiyentdə keçmişdə oxşar epizodlar olub?
  • Oxşar simptomlar ailənin digər üzvlərinin anamnezində varmı?  
    • Pasiyentlərin üçdə biri ailələrində bu xəstəlikdən ilk dəfə əziyyət çəkənlərdir. Ona görə də neqativ ailəvi anamnez İAÖ-nı istisna etmir.
• Laborator müayinələr 
  • C1-inqibitorunun konsentrasiyası,  C1-inqibitorunun biokimyəvi funksiyası, eləcə C3 və C4. Təkcə C1-inqibitorunun konsentrasiyasının təyini bu patologiyanın diaqnostikası və ya istisnası üçün kifayət deyil.  
  • I tip  İAÖ (İAÖ pasiyentlərinin təxminən 85%-i) zamanı C1-INQ amilinin antigen səviyyələri və biokimyəvi funksiyası, eləcə də C4 amilinin miqdarı azalmışdır. C3 amilinin miqdarı normaldır.    
  • II tip İAÖ-də (İAÖ pasiyentlərinin təxminən 15%-i) C-İNQ amilinin antigen səviyyələri normaldır və ya normadan yüksəkdir, lakin biokimyəvi funksiyası əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır. C4 amilinin miqdarı azalmış, lakin C3 amilinin miqdarı normaldır. 
  • C1-İNQ amilinin konsentrasiyası və funksiyasının normal olduğu İAÖ xəstəlik daha əvvəllər III tip İAÖ adlandırılmışdır. Simptomlar İAÖ üçün tipikdir, lakin C1-İNQ təkrar müayinələrdə də normaldır. Pasiyentlərin az bir qismində FXII amilində mutasiya təsvir olunmuşdur. Bu patoloji vəziyyətə FII-İAÖ kimi istinad olunur. Əgər mutasiya tapılmırsa, lakin diaqnostik meyarlar yerinə yetirilirsə, patologiyaya N-İAÖ (naməlum mənşəli irsi angioödem) kimi istinad olunur.
    • N-İAÖ üçün tövsiyə edilmiş diaqnostk meyarlar
      • İAÖ üçün tipik simptomlar
      • Oxşar simptomlarla bir və ya daha çox qohum
      • analizlərdə C1-İNQ amilinin (fəallığı daxil olmaqla) təkrarlanan normal nəticələri
      • Angioödemin digər etioloji səbəbləri istisna edilmişdir
      • Əgər əlavə olaraq FXII mutasiyası mövcuddursa, diaqnoz FXII-İAÖ xəstəliyidir.
• Son zamanlarda III tip İAÖ təsvir edilmişdir. Simptomlar İAÖ üçün tipikdir, lakin C1-İNH ölçmələri normaldır. Bəzi III tip İAÖ hallarına səbəb FXII amilinin mutasiyasıdır. "?>
• Qazanılmış C1-inqibitoru çatışmazlığında (qazanılmış angioödem, QAÖ) simptomlar adətən ilk olaraq orta yaş dövründə və ya daha sonra meydana çıxır. Bəzi pasiyentlər C1-İNQ amilinin artmış sərfi ilə əlaqəli olan B-hüceyrə limfoması, xərçəng və ya autoimmun xəstəlikdən əziyyət çəkirlər. Digərlərində xəstəliyə səbəb C1-İNQ anticisimləri ola bilər. C1-İNQ və C4 miqdarları azalmışdır. İAÖ xəstəliyinin əksinə olaraq C1q miqdarı azalmışdır "?>.
• Bu patologiya belə nadir olduğu üçün ilkin müayinələrdən sonra bütün şübhəli İAÖ pasiyentləri daxili xəstəliklər və ya dermatologiya üzrə bir mütəxəssisə göndərilir. 

Differensial diaqnoz: anafilaksiya yoxsa İAÖ?

• Anafilaktik reaksiya nəticəsində yaranmış və İAÖ nəticəsində yaranmış dəri ödemi oxşar tipdə ola bilər.
• Övrə İAÖ-də deyil, anafilaktik reaksiyada tez-tez görülür.
• Hücum zamanı və ya bundan 1-2 gün əvvəl bəzi İAÖ pasiyentlərində həlqəvari, çəhrayı rəngli, zərif, qaşınmayan ləkə səpgiləri (erythema marginatum - hüdudi eritema) yaranır.
• Anafilaktik reaksiya bir sistem reaksiyası olduğu halda İAÖ-də həyat üçün təhlükə törədən simptomlara səbəb udlaq və qırtlaq ödemidir: xırıltılı səs ilk simptomdur, bundan sonra xəstə danışmağa qabil deyil və boğula bilər. 
• Adrenalin anafilaktik reaksiyada effektivdir, lakin onun İAÖ hücumunda təsiri zəifdir. 

Hücumun müalicəsi 

• Müalicə simptomlar təzahür edəndən sonra mümkün qədər tez başlanmalıdır.
• Təmizlənilmiş C1 inqibitoru (Berinert^®, Cinryze^®) hamiləlik ərzində də istifadə edilmişdir.
• Yüngül ödem; xüsusilə, ətraflarda ödem: traneksam turşusu 250 mq–1,5 q gündə 2–3 dəfə (maksimal doza günə 75 mq/kq) "?>
• Ağır ödem; xüsusilə, baş və boyun ətrafında və ya qarında şiddətli ağrı 
  • C1 esteraza inqibitoru (C1-INH) konsentratı (Berinert^®, Cinryze^®) venadaxili infuziya şəklində 500–2000 vahid  və ya rekombinant C1-INQ zülalı (Ruconest^®) 50 vahid/kq venadaxili (əgər pasiyentin çəkisi 84 kq-dan çoxdursa 4200 vahid).
  • İkatibant (Firazyr^®) 30 mq dərialtı. İkatibant təsiri cəld başlanan və effektivliyi traneksam turşusundan daha yaxşı olan bir bradikinin-2 reseptoru antaqonistidir.
  • Pasiyentə hücumun ilkin simptomları üçün C1-INQ konsentratı infuziyalarını və ya ikatibant inyeksiyalarını müstəqil istifadə etmək öyrədilə bilər. Effektiv dərman vasitəsinin erkən başlanması hücumun pisləşməsinin qarşısını ala bilər və beləliklə xəstəxanaya qəbul olunmaqdan qaçınmaq olar.  
  • Əgər C1-İNQ və ya ikatibant əlçatan deyilsə, təzə dondurulmş plazma təyin edilə bilər: 2-6 vahid, cavab reaksiyasına (effektə) uyğun olaraq.
  • Bəzi pasiyentlərdə həm də atopiya olduğuı üçün metilprednizolon (40–) 80 mq venadaxili. 
  • Pasiyent xəstəxanaya qəbul edilməlidir və tibbi personal mümkün traxeal intubasiyaya hazırlaşmalıdır. 

Profilaktika

• Əgər pasiyentdə təkrarlanan, qırtlaq ödemi ilə ağır hücumlar varsa anabolik steroidlərlə (stanozolol və ya danazol) profilaktik dərman vasitəsi başlanmalıdır. Stanozolol bütün ölkələrdə mövcud deyil və danazolun bu göstərişə görə istifadəsi üçün xüsusi lisenziya tələb oluna bilər. Danazolun başlama dozası günə 400 mq-dır və cavabdan asılı olaraq doza daha sonra günə 50-200 mq-a endirilir. Danazol uşaqlar və ya hamilə qadınlar üçün uyğun deyil. 
• Traneksam turşusu (0,5–1 q gündə üç dəfə) profilaktik istifadə üçün digər bir alternativdir. 
• Ağır hallarda C1-INЙ konsentratıтжт infuziyaları 500–1000 vahid, həftədə bir və ya iki dəfə istifadə edilə bilər. Müalicə başlanmazdan öncə C1-İNQ konsentratı ilə aparılan terapiya ilə tanış olan dermatoloq və ya terapevtlə konsultasiya tövsiyə edilir.  
• Stomatoloji və ya digər cərrahi prosedurlardan (universitet klinikaları və ya mərkəzi xəstəxanalarda cəmləşdirilmiş) öncə qısa müddətli profilaktik dərman vasitəsi başlanmalıdır. Traneksam turşusu (doza yuxarıdakı kimi) prosedurdan 2 gün öncə və ya danazol (200 mq gündə 3 dəfə) prosedurdan 5 gün öncə təyin edilir. Profilaktik dərman vasitəsi prosedurdan sonra daha 2 gün ərzində davam edilir. Həmçinin, C1-INQ konsentratı da profilaktika üçün istifadə edilə bilər: prosedurdan 1 saat öncə venadaxili 500–1500 vahid "?>.
• Profilaktika hücumların qarşısını tamamilə ala bilmir.

AÇF inqibitorunun qəbulu ilə əlaqəli angioödem

• AÇF inqibitorlarının artmış istifadəsi ilə  onların angioödem kimi xoşagəlməz bir təsirinin də rastgəlmə tezliyi artmışdır "?>. AÇF inqibitoru istifadə edənlərin  0,1–0,5% -də angioödem yaranır və bu effekt hətta dərmanın başlanmasından bir neçə il sonra da meydana çıxa bilər. Angiotenzin-II reseptoru blokatorları oxşar reaksiya törədə bilərlər. 
• Toxuma ödemi ən çox üzdə, udlaqda və qırtlaqda baş verir. Etioloji mexanizm  bədəndə bradikinin AÇF inqibitoru ilə mediasiya edilən toplanması ilə bağlıdır. Həmçinin, C1-INQ də bradikinin sisteminin qüvvətli tənzimləyicisidir"?>.
• Udlaq ödemi adrenalin və venadaxili qlikokortikoidlərlə aradan qaldırılır (dozalanma üçün baxın).
• Həyat üçün təhlükə törədən vəziyyətlərdə C1 esteraza inqibitorunun konsentratı (Berinert^®, Cinryze^®) da təyin edilə bilər (infuziya şəklində 500–2000 vahid).

Müvafiq resurslar

• Diger elektron (internet) resurslar

Cugno M, Zanichelli A, Foieni F, Caccia S, Cicardi M. C1-inhibitor deficiency and angioedema: molecular mechanisms and clinical progress. Trends Mol Med 2009 Feb;15(2):69-78. Zuraw BL. Clinical practice. Hereditary angioedema. N Engl J Med 2008 Sep 4;359(10):1027-36. Gül D, Hardt J, Dewald G. Bork K, Gül D, Hardt J, Dewald G. Hereditary angioedema with normal C1 inhibitor: clinical symptoms and course. Am J Med 2007 Nov;120(11):987-92. Malde B, Regalado J, Greenberger PA. Investigation of angioedema associated with the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Ann Allergy Asthma Immunol 2007 Jan;98(1):57-63. Bowen T, Cicardi M, Bork K, et al. Hereditary angiodema: a current state-of-the-art review, VII: Canadian Hungarian 2007 International Consensus Algorithm for the Diagnosis, Therapy, and Management of Hereditary Angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 2008 Jan;100(1 Suppl 2):S30-40. "?>Longhurst H, Cicardi M. Hereditary angio-oedema. Lancet 2012;379(9814):474-81. Craig TJ, Bernstein JA, Farkas H et al. Diagnosis and treatment of bradykinin-mediated angioedema: outcomes from an angioedema expert consensus meeting. Int Arch Allergy Immunol 2014;165(2):119-27. Riedl MA. Hereditary angioedema with normal C1-INH (HAE type III). J Allergy Clin Immunol Pract 2013;1(5):427-32. Cicardi M, Aberer W, Banerji A et al. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy 2014;69(5):602-16.