Uşaqlarda sidik yolları infeksiyası

Əsaslar

• Sidik yolu infeksiyasının (SYİ) diaqnozu həmişə lazımı qaydada götürülmüş sidik nümunəsi və nümunədən götürülmüş bakterioloji kultura əsasında qoyulmalıdır.
• Sidik yolları infeksiyalarının müalicəsi daimi böyrək zədələnməsinin qarşısını almağa yönəlmişdir.
• Uşaqların ilk SYİ-dan sonra onlarda sidik yolunun anatomik quruluşunun tədqiq edilməsi (renal ultrasonoqrafiya) sidik yollarının müalicə oluna bilən struktur anomaliyalarının erkən mərhələdə aşkarlanmasını mümkün edir. 

Epidemiologiyası

• 1 yaşdan aşağı olan uşaqlarda baş vermə halı 7/1000 nisbətindədir . Bu yaşda oğlanlar və qızlar eyni dərəcədə bu infeksiyaya məruz qalırlar.
• Daha yuxarı yaşlarda əsasən qızlar buna məruz qalırlar.

Etiologiyası

• Escherichia coli hələki ən çox yayılmış etioloji faktordur.
• Klebsiella, enterococci, pseudomonas and proteus bakteriyalarına daha az rast gəlinir. Daha az rast gəlinən bakteriyalar quruluş anormallıqları olan, və ya uzanan və ya təkrarlanan SYİ-ı olan pasiyentlərdə adətən meydana çıxır. 
• Eyni E. coli ştammı sidik və nəcisin hər ikisindən  demək olar ki, həmişə meydana çıxa bilər. Sonra qeyd olunan bakteriya sayı E. coli-yə aiddir; lakin, daha az sayda olan digər bakteriya sayı bəzən infeksiyanın mövcudluğundan xəbər verə bilər.

Simptomlar və əlamətlər

• Körpələrdə respirator simptomları olmayan qızdırma, xüsusilə, uşaq əsəbidirsə və ümumi hala təsir edirsə. Bax.
• Körpədə qusma, halsızlıq və ya iştahanın zəif olması
• Böyük uşaqlarda simptomlara tez-tez baş verən sidik ifrazı, yeni başlamış enurez, dizuriya və sidik ifrazından sonrakı qarın nahiyyəsində ağrı aid edilir. 
• Valideynlərin uşağın sidiyinin qoxusunun kəskin xoşagəlməz olduğunu müşahidə etməsi sidik yolları infeksiyası mövcudluğunun zəif göstəricisidir. 

Diaqnoz

• Həmçinin bax .
• Uşağın ilk SYİ-nin diaqnozu etibarlı olmalıdır, çünki yanlış müsbət diaqnoz lüzumsuz başqa tədqiqatlara və yoxlamalara gətirib çıxarır. 
• Diaqnostik kliniki araşdırma skrininq testləri ilə başlayır, lakin son qərar həmişə bakterioloji kultura əsasında verilməlidir. 
• Əgər SYİ olduğu ehtimal olunursa  və təmiz ifraz olunmuş sidik nümunəsi götürülə bilinmirsə, və ya bakterial kulturanın nəticəsi bilinməzdən öncə müalicə başlanmalıdırsa, həmişə sidik kisəsinin punksiyası icra olunmalıdır. Punksiya prosedurunu yerinə yetirmək nisbətən asandır (video) və ağırlaşmalar çox nadir hallarda baş verir. Əgər ultrasonoqrafiya mövcuddursa, punksiyadan öncə sidik kisəsinin kifayət qədər dolu olduğunu təsdiq etmək üçün istifadə oluna bilər. 
• Tövsiyyə olunur ki, bez geyinən uşaqdan sidik skrininq nümunəsi sidik toplama bezi adlanan vasitə ilə əldə edilsin.  
  • Sidik toplama bezi uşaq bezinin arxasındakı plastik plyonkaya yapışqanlı plastırı istifadə edərək bərkidilir. Perianal sahə və xüsusilə sidik kanalının dəliyi suyla yuyulur and yaxalanır. Uşağı quruladıqdan sonra uşaq bezi nümünə toplama bezinin ortası sidik yolu dəliyinin üzərində olmaqla uşağa geyindirilir. Hər 10 dəqiqədən bir sidik toplama bezi yoxlanılır və sidiklə islanan kimi uşağın əynindən çıxarılır. Əgər sidik olmazsa, hər yarım saatdan bir sidik toplama bezi dəyişdirilir. Bu prosedur yanlış müsbət sidik analiz nəticələrinin nisbətini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Sidik toplama bezi nəcislə bulaşarsa dəyişdirilməsi lazımdır. 
  • Körpə sidik toplama bezinə sidik ifraz etdikdən sonra, həmin bez adi bezdən ayrılıb götürülür və münasib qaba qoyulur (məs., birdəfəlik plastik fincan) və sidik bezdən şprislə yığılır. 
• Təmiz ifraz olunmuş və ya sidik nümunə torbasından götürülmüş sidik nümunəsində bakteriya sayının 10⁵/ml və ya daha çox olması əhəmiyyət daşıyır. Əgər sidik, sidik kisəsində minimum 4 saat müddətində qalmayıbsa, 10³/ml civarında bakteriya sayı infeksiyanın varlığını istisna etmir.
• Müalicənin zərurəti barədə son qərar üçün SYİ ehtimalı sidik strip testi əsasında hesablanmalıdır.
  •  Sidikdəki hüceyrələr üçün semiquantitative strip skrininqi kifayət qədər etibarlıdır və mikroskopiyaya gərək yoxdur. 
  Nitritlər üçün strip testin müsbət nəticəsi SYİ - nın etibarlı göstəricisidir, lakin testin yararlılığı bir faktla məhdudlaşdırılır ki, körpələrdə sidik sidik kisəsində həmişə kifayət qədər uzun müddət qalmır, və enterococci, Staphylococcus saprophyticus və bəzi Acinetobacter növlər nitritlər sintez etmirlər.
• Simptomatik uşağın müalicəsinə, diaqnozu təsdiqləmək üçün nümunələrin əldə edilməsindən sonra başlayın (ya sidik kisəsi punksiyası vasitəsilə alınmış bir nümunə, ya da iki təmiz ifraz olunmuş sidik nümunələri). Əgər SYİ şübhəsi yanlış olarsa, müalicə dayandırılır və valideynlərə məlumat verilir ki, uşaqda SYİ olmayıb. Əlavə tədqiqatlar həyata keçirilmir.
• Səhv etmənin ən vacib səbəbi və mənbəyi nümünə götürmə texnikasıdır. İfraz edilmiş sidik həmişə perineal bakteriyalar tərəfindən çirklənir, və nümunə heç vaxt steril olmur. Bakterial artım üçün istinad dəyəri təyin olunarkən nümunə götürmə metodu nəzərə alınmalıdır. Təmiz ifraz edilmiş sidik nümunəsi sidik nümunəsi alınmasının ən yaxşı non-invaziv formasıdır. Uşaqlardan sidik nümunəsi, gecə güvəcindən istifadə edərək və nümunə qabını güvəcin qarşı tərəfinə bərkitməklə və ya yerləşdirməklə əldə etmək olar ki, nəticədə orta porsiya sidik nümunə qabına tökülsün.

İnfeksiya səviyyəsinin təyin edilməsi

• Sidik yolları infeksiyasının səviyyəsinin təyini təəssüf ki, güvənli deyil və burda təqdim olunan kriteriyalar sadəcə təşviqedicidir.
• Əgər serumda CRZ konsentrasiyası 40 mq/l-dən yuxarıdırsa və ya uşağın ən az 38.5°C qızdırması varsa, uşaqda piyelonefrit mövcuddur. 
• Yuxarıda qeyd edilmiş kriteriyalardan asılı olmayaraq, 3 aydan az yaşı olan bütün körpələrin piyelonefriti olduğunun nəzərdə tutulması lazımdır.

Müalicənin prinsipləri

• Müalicənin məkanı 
  • Qızdırması olan, 2 yaşdan aşağı uşaqlar ilkin olaraq gərək hospitalda müalicə olunsunlar.
  • 2 yaşdan yuxarı uşaqlar ciddi ümumi simptomları olduğu təqdirdə hospitala yönləndirilməlidirlər. Əksər hallarda, məktəb yaşından kiçik, SYİ-ı olan uşaqlar və məktəb yaşından böyük, qızdırması olan uşaqlar üçün ambulator müalicə daha uyğundur. 
• Bakterioloji əkmə nəticələri hazır olana qədər müalicə E. coli əleyhinə yönəldilməlidir, çünki bu ən geniş yayılmış etioloji faktordur.
• Yüksək qızdırması, yüksək serum CRZ konsentrasiyası və əsəbiliyi olan körpə gərək hospitalda venadaxili müalicə olunsun, və venadaxili müalicə uşağın qızdırması olduğu müddətdə davam etdirilməlidir. Sonrakı peroral müalicə adətən bundan sonra təyin olunur.

Antimikrob müalicəsi 

Peroral

• Məktəb yaşından az və məktəb yaşında olan uşaqlarda hətta böyrək infeksiyası trimetoprim-sulfametoksazol (trimetoprim 8mq/kq, sutkada 2 dozaya bölməklə) və ya sefalosporinlərlə ( məs., sefaleksin 50 mq/kq, sutkada 2 dozaya bölməklə) peroral olaraq müalicə oluna bilər.
• Sistit nitrofurantoin (5mq/kq, sutka ərzində) və ya trimetoprim ( 8mq/ kq, sutka ərzində 2 dozada) ilə müalicə olunur. Digər uyğun dərmanların siyahısına pivmesilinam, sefalosporinlər, trimetoprim-sulfametoksazol və amoksisilin-klavulanik turşusu daxildir. 
• Amoksisilin və nitrofurantoin enterococci əleyhinə effektlidirlər.

Xəstəxanada parenteral (venadaxili) müalicə 

• Sefalosporinlər qram-mənfi çubuqlar əleyhinə effektlidirlər. Sefuroksim (100 mq/kq, sutkada ) və seftriakson (80 mq/kq, sutkada) parenteral müalicə üçün yaxşı seçimlərdir.
• Aminoqlükozidlər E. coli  əleyhinə effektlidirlər və sidikdə yüksək konsentrasiyalarda ayrılırlar.
• Müxtəlif aminoqlükozidlərin toksikliyi arasında nəzərə çarpacaq fərqlər yoxdur, və aydındır ki, onlar uşaqlarda SYİ-nın müalicəsində təhlükəsizdirlər."?>
• Əgər enterococci-nin törədici olduğu təsdiqlənirsə, parenteral medikamentoz ampisilinlə əvəzlənməlidir.

Müalicənin müddəti

• Müalicənin müddəti infeksiyanın ciddiliyindən, uşağın yaşından, və törədici faktordan asılı olaraq  dəyişir.
• Körpələrin müalicəsi 10 gün sürməlidir. 
• Daha böyük uşaqlarda infeksiyaların müalicəsi bu infeksiyaların erkən residivinin qarşısını almaq üçün ən azı 5 gün müddətində aparılmalıdır.

Digər müalicə

• Ağır qəbizlik sidik yolları infeksiyası riskini artıra bilər. Sidik yolları infeksiyasına yoluxmuş uşaqda gərək qəbizlik həmişə müayinə və müalicə olunsun. 

Əlavə müayinələr

• Böyrəklərin ultrasonoqrafiyasının qızdırma ilə müşayət olunan SYİ-sı olmuş bütün uşaqlarda və 2 yaşından kiçik olan SYİ-sı təsdiqlənmiş uşaqlarda aparılması tövsiyyə olunur. 
  • Normal ultrasonoqrafiya nəticələri ilə müntəzəm yoxlamaya ehtiyac yoxdur.
  • Ultrasonoqrafiya nəticələri qeyri-normal çıxarsa, pediatr ilə sonrakı müalicəylə bağlı məsləhətləşin.
• Qeyri-normal nəticələr əsasən vezikouretal reflyuks səbəbindən ortaya çıxır. Reflyuksun vəziyyəti dəyişib. Əgər infeksiyaların qarşısı alına bilsə, reflyuksun müalicəsinin böyrək çapıqlarının, nə də börək çatmamazlığının yaranmasında  bir əhəmiyyəti olar. Ona görə də sidik ifrazı sistoqramı aparılmalı olan növbəti tədqiqat vasitəsi kimi artıq tətbiq olunmur. 
• STİ - nın təkrar meydana çıxması halı ən çox quruluş anomaliyaları olmayan sistitli uşaqlar arasında geniş yayılıb. İlkin tibbi yardım müəssisəsində müalicə olunan residiv STİ - lı uşağın sonrakı müayinəsi və tədqiqatlar, profilaktik medikamentoz barədə pediatr ilə məsləhətləşin. 

Profilaktik medikamentoz

• Uşaqda ultrasonoqrafiyada təsdiq olunmuş quruluş anomaliyaları və residiv infeksiyalar mövcuddursa, profilaktik medikamentoz pediatrın qərarı ilə başlanıla bilər. 
• Nitrofurantoin (1-2 mq/kq, bir gündə) üstünlük verilən medikamentdir. Əgər uyğun deyilsə, trimetoprim alternativ dərmandır.
• Profilaktik medikamentoz müddətində, əgər uşaqda SYİ - nı yansıtan simptomlar varsa, sidik analizi tez aparılmalıdır.

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları
• Digər sübut icmalları