Nevroloji mənşəli göz simptomları

Əsas məqamlar 

• Neyrooftalmoloji zədələnmənin yeri və onun mümkün səbəbi barədə təəssürat aşağıdakı müayinələri aparmaqla əldə edilə bilər: 
  • görmə itiliyi 
  • görmə sahələri 
  • göz hərəkətləri 
  • bəbəyn işığa reaksiyaları 
  • bəbəklər arasında ölçü fərqi. 
• Diaqnoz və müalicə üçün oftalmoloq və nevroloqun əməkdaşlığı tələb olunur.

Görmə itiliyinin pozulması 

• Diqqətli anamnez vacibdir.  
  • Görmə yalnız bir gözdə və ya hər iki gözdə pozulmuşdur?
  • Görmə qəfil və ya tədricən pisləşmişdir?
    • Qəfil pisləşmə: damar mənşəli?
      • Yaşı 50-dən çox olan pasiyentlər: görmə sinirinin işemik neyropatiyası (başlanğıc həmişə qəfil deyil və bəzi hallarda görmə bir neçə gün ərzində pisləşə bilər)
    • Bir neçə gün ərzində pisləşmə: görmə sinirinin nevriti? 
      • Xüsusilə, gənc yaşlı böyüklərdə 
    • Görmənin tədricən pisləşməsi: görmə sinirinin kompressiyası? 
• Pasiyent bu problemi necə fərq etdi?
  • Təsadüfən digər gözünü qapayıb: etiologiya gözdən qaynaqlana bilər, məsələn, katarakta və ya makular degenarasiya (sarı ləkənin degenerasiyası).   
• Əgər görmə itiliyi yalnız bir gözdə pozulubsa dilatasiya edici göz damcılarının təyin edilməsindən öncə bəbəyin işığa reaksiyalarını müayinə etmək vacibdir: nisbi afferent bəbək defekti (NABD) birtərəfli və ya asimmetrik görmə siniri zədələnməsinin yeganə obyektiv əlamətidir. 
• Həmçinin, baxın .

Bəbəklərin qeyri-bərabər ölçüsü (anizokoriya)

• Fizioloji anizokoriya çox geniş yayılmışdır: adamların 20%-də bəbəklərin ölçüsü tam bərabər deyil.  
• İlk öncə gözlərdə aparılmış əməliyyatlar və ya travma, göz damcıları barədə soruşun. Bəbəklərin ölçüsü nə qədər müddətdir  ki, qeyri-bərabərdir (köhnə fotoşəkillər varmı)?   
• Hər iki bəbəyi müayinə edin: onlar normal reaksiya verir? 
• Əgər hər iki bəbək normal reaksiya verirsə pasiyentdə ya Hörner sindromu, ya da fizioloji anizokoriya var.
  • Hörner sindromu (simpatik innervasiyanın pozulması): ptoz və mioz (bəzən ipsilateral tərləmə pozulması); şəkil .
  • Problemin yerini lokalizasiya etmək vacibdir və daha sonrakı müayinələr buna müvafiq surətdə aparılır.
  • İpsilateral üz/boyun ağrısı ilə olan kəskin Hörner sindromunda yuxarı arteriyasının disseksiyasından şübhələnin.
    • Yuxu arteriyalarının təxirəsalınmaz görüntüləmə müayinələri
  • Gənc şəxslərdə (qadınlar) bir bəbəkdə intermittə edən (saatlar-günlər) genəlmə görülə bilər: miqren variantı?  
• Bəbək reaksiyasının birtərəfli pisləşməsi: parasimpatik innervasiyanın pozulması 
  • Bir bəbək genəlib, simmetrikdir, girdədir və işığa heç bir reaksiyası yoxdur:  gözün hərəki sinirinin anevrizma və ya digər bir kompressiya nəticəsində yaranan iflici. Demək olar ki, həmişə diplopiya (yüngül ola bilər) var.   
    • Gözün hərəki sinirinin iflici + fiksə olunan genəlmiş bəbək: təxirəsalınmaz maqnit rezonans tomoqrafiya (MRT) və maqnit rezonans angioqrafiya (MRA) və ya kompüter tomoqrafik angioqrafiya (KTA)  
  • Zədələnmiş və ya huşsuz pasiyentlərdə bir bəbəyin genəlməsi kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsinin və beynin qaçılmaz dislokasiyasının göstəricisi ola bilər.  
• Əgər yeganə əlamət bir bəbəyin fiksə olunan genəlməsidirsə hər bir gözə 1%-li pilokarpin göz damcıları təyin edin (zədələnməmiş göz nəzarət rolunu oynayır).
  • Əgər bəbək daralırsa: əsas arteriyanın zirvəsinin anevrizması? 
  • Əgər bəbək daralmırsa: farmakoloji blokada? Təsadüfən və ya bilərəkdən gözə atropinə bənzər dərman tətbiq edilib.   
    • Pasiyent bitkilərlə təmas edib, xəstəxanada işləyir, irit xəstəliyi olan bir ailə üzvü var və ya ürəkbulanma əlayhinə  plastrlardan istifadə edib? 
• Əgər bir bəbək azca qeyri-rəvandır, işığa pis cavab verir və parlaq yanıb-sönən işıqlar bəbəyin kənarında soxulcana bənzər hərəkətləri induksiya edirsə pasiyentdə güman ki, "tonik bəbək" (Edi bəbəyi) vardır    
  • Zədələnmiş bəbək ilkin olaraq əks tərəfdəki bəbəkdən daha böyükdür, lakin illər ərzində kiçilir. Buna baxmayaraq bəbəyin reaksiyaları pis, ləng və tonik olaraq qalacaqdır.   
  • Gənc qadınlarda daha çox rast gəlinir. 
  • Bu vəziyyət halların 20-30%-də iki tərəfli olur. Pasiyentlərin üçdə birində diz refleksləri itmiş olur.   
  • Tonik bəbək 0,1%-li pilokarpin damcısı ilə daralır (denervasiya superhəssaslığı)
  • Tonik bəbək xoşxassəli bir vəziyyətdir və əlavə heç bir müayinəyə ehtiyac yoxdur.   

Diplopiya (ikigörmə)

• Diqqətli anamnez vacibdir: binokulyar və ya monokulyar diplopiya?
• Əgər pasiyent bir gözünü bağladıqda diplopiya davam edirsə diplopiyanın mənbəyi bağlanmamış gözdədir: buynuz qişa, billur, sarı ləkə. 
  • Oftalmoloqa göndəriş  
• Binokulyar diplopiya: həqiqi iki görmə 
• İntermittə edən (fasiləli) diplopiya, yorulduqda daha çox: pasiyentdə heteroforiya ola bilər.  
  • Bağlama testi göstərişdir.  
  • Göz almasının hərəkətlərinin diapozonunu müayinə edin: hər hansı defisit var? 

Oftalmoplegiya

Gözün hərəki siniri (üçüncü kəllə-beyin siniri)

• Gözün hərəki siniri gözün hərəkətlərinə cavabdeh əzələlərin əksəriyyətini, eləcə də yuxarı göz qapağını qaldıran əzələni və bəbəyi daraldan əzələni innervasiya edir.   
• Gözün hərəki sinirinin tam iflici: gözün yuxarıya, aşağıya və içəriyə hərəkətinin pisləşməsi ilə birgə ptoz, göz içəri (+azca aşağıya) istiqamətə çevrilib və bəbək genələrək işığa cavab vermir. Təxirəsalınmaz görüntüləmə müayinəsi tələb olunur; anevrizma və sinirin digər bir kompressiyası mümkündür.  
• Əgər gözün hərəki sinirinin iflici digər cəhətdən tamdır, lakin bəbəklər qoşulmayıbsa ehtimal olunan diaqnoz sinirin özünü cəlb edən bir mikroinfarktdır.   
  •  Bir neçə ay ərzində aradan qalxacaq. 
  • Əgər pasiyent yaşlıdır və damar xəstəlikləri risk faktorları varsa görüntüləmə müayinələri göstəriş deyil. Lakin mütləq pasiyentin mütəzəm təqib olunmasına ehtiyac var. 
• Gicgah arteriyalarının arteriitinin mümkünlüyü mütləq yadda saxlanılmalıdır.
• Gözün hərəki sinirinin natamam iflicində normal bəbək sinirin kompressiyasını inkar etmir.

Blok siniri (dördüncü kəllə-beyin siniri)

• Blok siniri gözün aşağıya hərəkəti, adduksiyası və içəri rotasiyasına imkan verən əzələni innervasiya edir.  
• Blok sinirinin iflici aşağı baxdıqda, spiral şəkilli pilləkənlərdə, oxuduqda, qida qəbul etdikdə və s. hallarda pisləşən diplopiyaya səbəb olur.    
• Çox zaman doğuşda mövcuddur, lakin nəzərəçarpacaq diplopiya təxminən 20-30 yaşa qədər inkişaf etməyə bilər. Köhnə fotoşəkillər diaqnozda faydalıdır: başın xarakterik əyilməsi.  
• Blok siniri baş beyin kötüyünün arxa tərəfindən xaric olduğu üçün travma nəticəsində (məsələn, arxası üstə yıxılmaq)  bu sinirin zədələnməsi ehtimalı ən çoxdur; qəfil zərbə zədələnmə ilə nəticələnə bilər.    
• Blok sinirinin iflici həmçinin, mikroinfarkt nəticəsində baş verə bilər. Daha nadir hallarda səbəb sinirin kompressiyasıdır. 

Uzaqlaşdırıcı sinir (altıncı kəllə-beyin siniri) 

• Uzaqlaşdırıcı sinir bayır düz əzələni innervasiya edir. Uzaqlaşdırıcı sinirin iflicində zədələnmiş tərəfdəki gözün abduksiya edə bilməməsi ezotropiya ilə nəticələnir. 
• Yaşlı pasiyentlərdə ən çox rast gəlinən səbəb uzaqlaşdırıcı sinirin mikroinfarktıdır və bu problem bir neçə ay ərzində spontan olaraq aradan qalxır.   
• Digər etiologiyalara sinirin kompressiyası və kavernoz cib daxilində zədələnmələr aiddir.   .
• Əgər kəllədaxili təzyiq yüksəlibsə pasiyentdə uzaqlaşdırıcı sinirin birtərəfli və ya ikitərəfli zəifliyi qeyd edilə bilər.  
• Beyin kötüyündə nüvənin zədələnməsi çox zaman həmçinin digər nevroloji əlamətlər və tipik parezlə müşayiət olunur.  
• Uzaqlaşdırıcı sinirin nüvəsinin zədələnməsi altıncı sinirin izolə olunmuş zədələnməsinə deyil, baxışın iflicinə səbəb olur.

İnternuklear oftalmoplegiya (İNO)

• İNO dağınıq skleroz xəstəliyində ən çox rast gəlinən göz hərəkətləri pozulmasıdır. 
• Zədələnmə iç boylama dəstədə baş verir və nəticədə impuls uzaqlaşdırıcı sinirdən iç düz subnüvəyə keçmir. 
• Məsələn, sola baxdıqda sağ göz adduksiya edə bilmir və sol gözdə sarsınıtılı hərəkətlər (nistaqm) nümayiş oluna bilər. 
• Yaşlı pasiyentlərdə İNO üçün ən çox rast gəlinən etiologiya damar mənşəlidir.  

Myasthenia gravis (ağır miasteniya) 

• Əgər pasiyentdə yorulduqda daha pisləşən fasiləli diplopiya və birtərəfli və ya ikitərəfli ptoz varsa myasthenia gravis ehtimalı yadda saxlanılmalıdır.
• Myasthenia gravis göz-hərəki sinirin iflici və İNO da daxil olmaqla hər hansı bir göz hərəkətləri pozunluğunu yamsılaya bilər.  

Görmə siniri diskinin ödemi 

• Bu vəziyyət (demək olar ki, həmişə) iki tərəflidir (şəkillər ).
• Spontan venoz pulsasiyanın itməsi 
• Adətən görmə itiliyi yaxşıdır. 
• Kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsi əlamətləri (baş ağrısı, ürəkbulanma, huş səviyyəsinin enməsi)
• Görmə siniri diskinin ödeminin səbəbi mütləq cəld müəyyən olunmalıdır: görüntüləmə müayinələri.    
  • Differensial diaqnoz: görmə siniri diskinin qeyri-adəti görünüşü - görmə siniri diskinin druzları (GDD)?  
  • Əgər kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsinin heç bir digər əlaməti yoxdursa mütləq oftalmoloqla konsultasiya edilməlidir.