Təhlükəli və ya şiddətə meyilli pasiyentlə qarşılaşma

Əsaslar məqamlar

• Situasiyanı cəld dəyərləndirin.
  • Təhlükəsizlik: Kimin təhlükəsizliyi risk altındadır? Pasiyentin silahı varmı?
  • Əməkdaşlıq: Təhlükəli şəxslə verbal əlaqə qurmağınız mümkündürmü?
  • Müalicə: Pasiyentin hər hansı fiziki və ya psixiatrik xəstəliyi mi var yoxsa təcili müdaxilə tələb edən hər hansı bir intoksikasiya altındadır?
• Göstərilənləri edin:
  • Diqqət!
    • Nəzərə çarpmadan kömək çağırın
  • Sakitləşin!
    • Özünü və digərlərini sakitləşdirin.
    • Bir nəfər situasiyadan cavabdehdir və diskussiyadan məsuldar şəxsdir.
  • Qorunun!
    • Özünüzü və digərlərini təhlükədən qoruyun.
    • Əgər edə biləcəyiniz birşey yoxdursa(məsələn, atışma zamanı) uzaqlaşın və qurtulun!
• Təhlükəli situasiyalar üçün təlim və hazırlıq öncədən həyata keçirilməlidir. Ümidvarıq ki, heç kəs bu təlimatı kəskin situasiya zamanı ilk dəfə oxumur.
• Xaotik situasiyalarda mənsubların təcili təhlükəsizliyi ilk düşünülən olmalıdır.
• Şübhə içindəsinizsə kömək çağırın. Tək başına riskli situasiyalara cəhd etməyin.
• Əgər təhlükəli şəxslə ünsiyyət qura və ya danışıq apara bilmirsinizsə diqqətinizi təhlükəsizlik üzərində cəmləşdirin. 
• Təhlükəsizlik: Kimin təhlükəsizliyi risk altındadır? Pasiyentin silahı varmı? Əməkdaşlıq: Təhlükəli şəxslə verbal əlaqə qurmağınız mümkündürmü?Müalicə: Pasiyentin təcili müdaxilə tələb edən hər hansı fiziki və ya psixiatrik xəstəliyi var mı? "?>

Təcili təhlükəsizliyi necə təmin etmək olar?

• Məxfilik müalicəyə aid edilir, şəxsin zorakı davranışı isə yox.
  • Yerli qanunvericilikdən asılı olaraq, bəzən polisə şəxsin tibbi məlumatları və ya hətta pasiyent olub olmadığı barədə belə məlumat verilməyə bilər. Lakin polisə təhlükəsizliyə təhlükə yaradan şəxs barədə məlumat verilə bilər.
• Əgər şəxsin davranışları özü, digər müştərilər, ailə üzvləri və ya əməkdaşların qorunması üçün tədbirlər tələb edirsə polis dərhal çağırılmalıdır. Ərazidəki mühafizə işçiləri, zəruri hallarda, polisə gəlməmişdən əvvəl təhlükəsizliyə ciddi təhlükə yaradan şəxsi saxlaya və uzaqlaşdıra bilər.
• Tək başına riskli situasiyalara cəhd etməyin. Əgər tam əmin deyilsinizsə, bir əməkdaşa sizə eşitmə uzaqlığında olmasını xahiş edin.Tibb bacısının iştirakı tibbi və ya təhlükəsizlik səbəbindən uyğun görülürsə, o, həkimi müşayiət edə bilər.
• Yeni bir əlaqədə ilk 2-3 saniyə çox informativdir (“mikro ifadələr”).
  • Şəxs göz kontaktı qururmu, qəmgindirmi, ətrafa göz gəzdirirmi, qanında yüksək səviyyə adrenalin olmasının əlamətləri müşahidə edilirmi?
  • Normal göz kontaktının pozulması şiddətə hazırlıq göstəricisi ola bilər. 
• Əgər situasiya təhlükəsizlik təminatını pozursa, göstərilənlər nəzərə alınmalıdır 
  • Situasiya psixiatrik müalicədə məcburi qəbul meyarlarına cavab verirmi?
  • Polisə ehtiyac varmı (şiddət təhlükəsi)?
  • Uşaq rifahı orqanlarına məlumat verilməlidirmi? 

Verbal müdaxilə

• Özünü idarəetməni və sakit tərzdə danışmağı özünüzdə məşq elətdirin. Özünüzün pasiyent tərəfindən təhrik edilməsinə imkan verməyin.
• Sadə ifadələrlə məqsədinizin şəxsin problemlərini həll etmək üçün çalışmaq olduğunu vurğulayın: ”Biz sənə kömək etmək istəyirik.”
• Birlikdə çalışmaq arzusunda olduğunuzu çatdırmağa çalışın: ”Nəyin yanlış olduğunu aşkar etmək və sizin üçün nə edə biləcəyimizi tapmaq üçün birgə çalışmanızı istəyirik.”
• Təhlükəsizliyə dair mesaj göndərməyə çalışın : ”Narahat olmağa ehtiyac yoxdur. Gəlin, kömək edək.”
• Limitlər səmimi şəkildə müəyyən edilə bilər: ”Belə təhlükəli davrandığınız müddətcə sizə kömək edə bilmərik.”"?>
• Əgər şəxs dolayı yolla təhlükə yaradırsa, birbaşa problemə yönəlin və sakitcə pasiyentdən ifadəni aydınlaşdırmasını soruşun: “Doğru anladığımdan əmin deyiləm. Bu bir növ təhlükə ehtiva edirmi?”
  • Təhdidin dəqiq ifadə şəkli (həmçinin telefonla da) yadda saxlanılmalı və diqqətlə sənədləşdirilməlidir
• Şəxsin intihar və ya zorakı fikirlər düşünüb düşünmədiyini birbaşa soruşun.
• Heyət aqressiyanı pasiyentin xəstəliyinin əlaməti olaraq görür (şəxsin günahı), zorakı davranışı olan şəxs isə aqressiyanı xarici faktorlar tərəfindən təhrik olunduğunu hiss edir, məsələn, anlamsız limitlər və ya heyətin münasibəti tərəfindən"?>.
• Jestlər də həmçinin mesajlar çatdırır. Əllərinizi arxanızda və ya ciblərinizdə tutmayın; bu təhlükləli görünə bilər. Şəxsə tez-tez fasilələrlə baxın, uzun-uzun baxmayın. Təsdiq edirmişcəsinə başınızı yelləyin "?>.
• Çox sayda insan olduqda sakitcə heyəti çağırıb zonaya daxil olmasını təmin etmək ən təhlükəli situasiyaları sakitləşdirir. Həmçinin mühafizəçilər heç bir şey etmədən zonaya daxil ola bilərlər.

Cəld farmakoloji müdaxilə

• Müalicə üçün ehtiyac olunan lkin diaqnostik qiymətləndirmə müalicə qərarlarından əvvəl mövcud olmalıdır.
  • Məsələn, deliryum adətən xüsusi etiologiyaya sahibdir. Alkoqol asılı və digər tipli deliryumların müalicəsi əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənir.
• Məcburi dərman istifadəsini yalnız qanunla icazə verildiyi halda nəzərə alın. Əgər aqressiv pasiyent dərman müdaxiləsini rədd edirsə, polis müdaxiləsi nəzərə alınmalıdır.
• İlkin seçim oral dərman müdaxiləsidir, əgər uyğun olmazsa, inyeksiya istifadə edilə bilər.
• Cəld farmakoloji müdaxilə antipsixotik və benzodiazepin istifadəsi ilə əldə oluna bilər. "?> (həmçinin bax ). Benzodiazepinin effekti ilk növbədə sedativdir.
  • Bir anti-psixotikin təcili istifadəsi ilə hərtərəfli tanış olmaq faydalıdır. Doza hər 1-2 saatda 2-3 dəfə təkrar edilə bilər. Əgər ehtiyac olarsa, yaxınlaşan şiddətin qarşısının alınması məqsədilə dozalanma 30 dəqiqəyə də endirilə bilər. 
    • 5 mq ə.d. və ya v.d haloperidol ajitasiyanı azaltmaq üçün istifadə olunan ənənəvi anti-psixotikdir. Əgər doza 20 mq/gün-dən artıq olarsa, pasiyentin yetəri qədər kooperativ olması şərti ilə, EKQ (QT interval) yoxlanılmalıdır.
    • Olanzapin 10 mq ə.d. və ya 10–20 mq ağızda dağılan tablet 
    • Yaşlı pasiyentlər: məsələn, risperidon mayesi 0.25–0.5 mq 
    • Droperidol və prometazin Finlandiyada çox nadirən istifadə olunur; Yeni alternativ inhalasiya yolu ilə loksapindir
  • Benzodiazepinlər pasiyentin alkoqol təsiri altında olduğu haldan başqa, demək olar bütün hallarda istifadə oluna bilər. Benzodiazepin adətən pasiyent yuxulu görünənə qədər istifadə edilə bilər.
    • Lorazepam 2(–4) mq ə.d.;həmçinin hazır həllolan dilaltı tablet şəklində.
    • Diazepam oral və ya yavaş damardaxili inyeksiya şəklində təyin edilə bilər, lakin əzələdaxili olmaz. 10-20 mq dozada oral məhlul təyin oluna bilər,hətta ehtiyac olduğu halda hər 30-60 dəqiqədə bir tətbiq edilə bilər.
  • Lazımı sınaqların aparılması ümumi müddəalara əsasən çətin olduğundan,dərmanlar üzərində tədqiqat dəlili aşağıdır.
  • İkinci inyeksiya belə effektiv olmadığı halda, baş həkimlə konsultasiya edilməlidir.
• Benzodiazepinlər təcili alkoqol abstiensiya müalicəsinin istifadəsində faydalıdır. Hətta aqressiv pasiyent belə adətən dərmanın istifadəsi ilə razılaşır, çünki bu tez bir şəkildə pasiyentin narahatlığını aradan qaldırır. Alkoqol abstinensiyalı deliryumunun müalicəsində edilən əsas yanlış diazepamın çox yavaş verilməsidir.
• Müalicəyə maksimum anti-aqressiv cavab almaq məqsədilə standart müalicəyə yardımçı terapiya olaraq damardaxili deksmedetomidin də bəzən istifadə edilə bilər.(anestezistin rəhbərliyi altında)"?>.
• Pasiyentin tənəffüsü, nəbzi, bədən temperaturu, maye balansı və huşu nəzarət altına alınmalıdır.

Xüsusi məsələlər

• Bəzi hallarda, aqressiya fiziki bir xəstəlik səbəbindən ortaya çıxa bilər. Ən azından deliryum, kəllə zədələnmələri, intoksikasiya ehtimalları nəzərə alınmalıdır. Bütün aqressiv xəstələrdə qanda şəkərin səviyyəsi yoxlanılmalıdır."?>.
• Maddə asılı psixozlar təxmin edilməz və təhlükəli hallardır. Polimaddə bağımlılığı (dərmanlar daxil) şəxsin davranışlarının qəfil dəyişməsinə səbəb ola bilər.
• Əgər aqressiv pasiyent öz istəklərini ifadə edə bilməyəcək qədər çaşqındırsa kəskin idarənin yönləndirilməsi məqsədilə tutucuların istifadəsi uyğundur. Pasiyenti təcrid etməyə ehtiyac ola bilər, lakin daimi nəzarət altında saxlanılmalıdır. Təlaşsız situasiyalarda, pasiyent özü öz istəklərini ifadə edə bilmədiyi halda, müalicə barədə yaxın əqrabasıyla konsultasiya edilə bilər.
• Məcburi xəstəxanaya yerləşdirmə göstərişdirsə, pasiyentin təhlükəsiz yerləşdirilməsi və müalicənin qiymətləndirilməsi məqsədilə polisin yardımına ehtiyac ola bilər.
• Əgər özünüzü heç bir təlimatın olmadığı bir situasiyada görürsünüzsə və hərəkətlərinizin etik və hüquqi əsaslarından əmin deyilsinizsə, hərəkətlərinizin pasiyentin sağlamlığı və təhlükəsizliyini təmin etdiyindən əmin olun."?>. Bu, daha sonrakı mərhələdə izahata ehtiyac olduğu halda, hərəkətlərinizi əsaslandırmağınızı asanlaşdıracaq.

Şiddətin qarşısının alınması

• Mühafizə məsələləri bütün tibb xidməti işçilərinin əsas təliminə daxil edilməlidir.
• Yeni işçilər (müvəqqəti heyət daxil(məsələn, əvəzedicilər)) rmühafizə məsələləri ilə yaxından tanış olmalıdırlar.
• Yaxşı təcrübə iş yerinə yaxın baş verən və bütöv işçi heyətin cəlb olunmasıyla aparılan müvafiq təlim tədris prosesinə deyilir. 
• Şiddəti tamamilə çıxdaş etmək mümkün deyildir. Qarşısını almağa riskləri azaltmaq da aiddir, lakin bəzi risklər hər zaman qalacaqdır. 
• Diaqnozdan asılı olmayaraq, şiddətin əsas göstəricisi öncəki aqressiya və maddə bağımlılığı pozuntularıdır."?>.
• Səhiyyə orqanları səhiyyə sektorunda şiddəti azatmaq məqsədilə protokollar və yanaşmalar tərtib etməlidir."?>.
  • İş mühiti ola biləcək fərqli təhlükələr nəzərə alınaraq dizayn edilməlidir.
  • Boşluqların dizaynı önəmlidir (məsələn, konsultasiya otağından qurtulma üçün xilas marşrutu).
  • Hər bir çalışanın öhdəliyidir ki, iş mühitini mühafizə nöqteyi-nəzərindən müşahidə etsin. (məsələn, atıla bilən silah kimi istifadə oluna biləcək obyektlərin olub-olmaması).
• Pasiyenti özünüz saxlamağa çalışmayın. Ajitasiyalı pasiyentdən bir qol uzunluğu məsafəsi saxlayın. Pasiyentin şəxsi zonasına girməyə çalışmayın, məsələn,pasiyentə bunun niyə önəmli olduğunu izah etmədən müayinə edərkən"?>. Təhlükəli şəxsin üzərinə doğru yeriməyin.
• Əgər sizin fiziki məhdudlaşdırma texnikaları barədə professional biliyiniz yoxdursa, ən təhlükəsiz yol hadisədən qaçmaq və yardım əldə etməkdir.
• Silah kimi istifadə ediləcək heç bir əşya(məsələn,qayçı) konsultasiya otağında olmamalıdır.
  • Yüksək riskli regionlarda metal detektorların istifadəsi belə nəzərə alına bilər.
  • Boğaz ətrafına heç bir iplər/bantlar taxıla bilməz.
• Yüksək riskli regionlarda metal detektorların istifadəsi belə nəzərə alına bilər. Tibbi konsultasiya həkim üçün öncədən planlanmış qurtulma xilas marşrutu olacaq şəkildə düşünülməlidir. "?>
  • Yardıma birini çağırma yolları öncədən planlaşdırılmalıdır. Bütün təcili şöbələr personal mühafizə sistemi ilə təchiz olunmalıdır.
    • Personal mühafizə sistemləri təlim olmadan istifadə edildikdə yararsızdır.
  • Müvəqqəti tədbirlərə öncədən müəyyən edilmiş qapı döymə, yaxud konsultasiya zamanı zəng və parol sözlərin istifadəsi aiddir. (dərhal polisin çağırılmasını ifadə edən xüsusi söz)
  • Pasiyent barədə öncəki şiddət situasiyası haqqında qısa not və ya referans ona xas risk məlumatları içinə aid edilə bilər.
  • Ancaq xidmətin münasibliyi tibbi səbəblərə əsaslanaraq qərar verilməlidir. 
  • Xronik aqressiyanın idarə edilməsində adətən tibb xidməti mütəxəssisinin konsultasiyası uyğun görülür."?>.

Şiddət hadisəsindən sonra sorğulama

• Şiddət qurbanını yalnız buraxmayın.
• Zorakı bir hadisədən sonra, hadisə unudulmamalıdır. Heyət hadisəni ya rəhbərlikləri ilə ya da peşə xəstəlikləri üzrə səhiyyə xidməti nümayəndələri ilə müzakirə etməlidir. Önəmli olarsa, müzakirələr məxfi saxlanıla bilər.
• Hadisə iş yerindəki şiddət hadisələrinin izlənilmə sisteminə qeyd edilir.
• Müalicə gedişatında şiddət varsa, hansı ki, əsasən travmatik olur, şəxs artıq həmin xəstənin müalicəsindən cavabdeh şəxs olaraq müalicəyə davam edib edə bilməyəcəyini qərara almalıdır.
• Yanlışlıqlara yol verilib verilməməsinə baxmayaraq, şəxs hadisədən dərslər alıb ala bilmədiyini düşünməlidir.

Knesper DJ. My favorite tips for engaging the difficult patient on consultation-liaison psychiatry services. Psychiatr Clin North Am 2007 Jun;30(2):245-52. Petit JR. Management of the acutely violent patient. Psychiatr Clin North Am 2005 Sep;28(3):701-11, 710. Nolan KA, Shope CB, Citrome L, Volavka J. Staff and patient views of the reasons for aggressive incidents: a prospective, incident-based study. Psychiatr Q 2009 Sep;80(3):167-72. Rovasalo A, Tohmo H, Aantaa R, Kettunen E, Palojoki R. Dexmedetomidine as an adjuvant in the treatment of alcohol withdrawal delirium: a case report. Gen Hosp Psychiatry 2006 Jul-Aug;28(4):362-3. Mayhew C, Chappell D. Violence in the workplace. Med J Aust 2005 Oct 3;183(7):346-7. Goedhard LE, Stolker JJ, Heerdink ER, Nijman HL, Olivier B, Egberts TC. Pharmacotherapy for the treatment of aggressive behavior in general adult psychiatry: A systematic review. J Clin Psychiatry 2006 Jul;67(7):1013-24. Violence and Aggression. Short-term management in mental health, heath and community settings. NICE Guideline NG10. NICE, London 2015.