Male hypogonadism and hormone replacement

EBM Klinik protokolları

09.08.2017 • Sonuncu dəyişiklik 09.08.2017

SatuVehkavaara

Əsas müddəalar

Birincili və ikincil hipoqonadizm olduğunu ayırd etmək zəruridir; ikincili hipoqonadizmdə müalicə səbəb faktorunun aradan götülməsinə yönəldilir.
Klinik olaraq aşakar edilmiş simptomatlarla birlikdə, etibarlılığna şübhə olmayan iki testosteron analizinin nəticələri müalicə qərarının əsasında durur.
Əks göstəriş olmadıqda testosteron, hipogonadizmdə əvəzedici terapiya kimi istifadə olunur.
Testosteron terapiyası ahıl şəxslərdə hərtəfəli düşünüldükdən sonra həyata keçirilir.

Kişi cinsi hormonlarının səviyyəsinin nizamlanması

Lüteinləşdirici hormon (LH) Leydiq hüceyrələrində testosteron istehsalını stimullaşdırır.
Follikül stimullaşdırıcı hormon (FSH) spermatozoidlərin istehsalında mühüm rol oynayan və xayalıqda yerləşən Sertoli hüceyrələrinin fəaliyyətini stimullaşdırır.

Hipoqonadizm simptomları (testosteron çatışmazlığı)

Cinsi yetkinlik yaşına çatmamış şəxslərdə hipoqonadizmin olması xədimlik əlamətləri ilə müşayət olunur, yəni ətraflar nisbətən uzun olur, səs yüksəkliyi artır, əzələlər inkişafdan qalır, cinsiyyət orqanları infantillik səviyyəsində qalır.
Cinsi yetkinlik yaşından sonra isə hipoqonadizmin olması libidonun azalması, impotensiya və ikincil cinsiyyət xüsusiyyətlərinin zəifləməsi ilə nəticələnir.

Hipoqonadizmin əsas səbəbləri

Birincili hipoqonadizm (testikulyar, hipergonadotrofik) hipoqonadizm:
- Klinefelter sindromu;
- Kriptorxidizm;
- Orxit;
- Şüalanmanın, zəhərli maddələrin, dərman vasitələriin təsiri;
- Bəzi sistem xəstəlikləri (qaraciyər sirrozu, uremiya, hemoxromatoz) hipoqonadizmə səbəb ola bilər.
İkincili (mərkəzi, hipoqonadotrofik) hipoqonadizm:
- Anadangəlmə səbəblər
- Qazanılmış səbələr: hipofiz vəzisinin və ya hipotalamusun şişləri, travma, infiltrasiya edən xəstəliklər, hipofiz apopleksiyası, hipofizdə cərrahi əməliyyatın aparılması və ya radioterapiya yaxud dərman preparatları ilə müalicə (qlükokortikoidlər, opioidlər, metadon, anabolik steroidlər), hiperprolaktinemiya, qida çatışmazlığı, nevroloji anoreksiya.
Subklinik hipoqonadizm - Leydiq hüceyrələrinin sayı yaşla əlaqədar olaraq azalır. "?>

Klinefelter sindromu (47,XXY)

Xəstəliyə təxminən 1: 600 nisbətində rast gəlinir.
Kiçik, bərk olan xayalar olur.
Ətraflar daha uzun olurlar.
Cinsi yetkinlik müxtəlif dərəcədə gecikmiş olur.
Bəzi oğlanlarda cinsi yetkinlik dövründə testosteron istehsalı nisbətən yaxşıdır. Daha sonra, plazmada testosteronun səviyyəsinin azalması və LH səviyyəsinin artması (FSH səviyyəsi də artır) müşahidə edilir və nəticədə libidonun azalması, impotensiya, ginekomastiya, ikincil cinsi xüsusiyyətlərinin zəifləməsi və sonsuzluq baş veriri. Xəstə bu simptomlardan hər hansı biri ilə müraciət edə bilər.
Bəzi xəstələr intellektin zəif (subnormal), olmasından diabet və ya ağciyər xəstəliklərindən əziyyət çəkirlər.

Müayinələr

Plazmada ümumi testosteronu və SHBG - Sex hormone binding globulin/cinsi hormona bağlanan qlobulin) təyin edilir və onların ikisinnin nəticələri əsasında hesablanmış azad testosteron ( bax_kalkulyator_); həmçinin LH və prolaktin analiz edilir.
- Adətən dövr edən testosteronun yalnız 2% -i bioloji aktiv formadadır, yəni sərbəstdir, qalan hissəsi SHBG-yə bağlıdır.
- nümunə səhər götülüməlidir.
(Baxmaq lazımdır ki) plazmadakı testosteron istinad/refernce diapozunun aşağı hədlərinə yaxınlaşır və:
- SHBG azdır, azad testosteron normaldır
- SHBG yüksəkdir, azad testosteron normadan azdır.
Yaş artdıqca, hipertiroidizmin, qaraciyər sirrozunun və estrogenlər və antiepileptik dərmanların təsiri ilə SHBG səviyyəsi artacaq; androgenlər və qlükokortikoidlər, piylənmə, həmçinin nefrotik sindrom və hipotiroidizm isə onun səviyyəsini azaldır.
Hipoqonadizm bir sıra hallarda ola bilər və yalnız testosteron səviyyəsinə görə diagnoz qoymaq doğru deyil. Hətta sağlam bir insanda testosteronun səviyyəsi bəzən dəyişkən olur. Məsələn, gərgin idman, oruc tutma və müxtəlif mənşəli stresslər (məsələn, cərrahiyyə əməluyyatları) onun səviyyəsini müvəqqəti olaraq aşağı salacaqdır.Testosteronun səviyyəsi depressiya zamanı da azalır.
Testosteron konsentrasiyası etibarlı hesab edilən immunoanaliz və ya spektrometriya yolu ilə təyin olunmalıdır.
Plazmada testosteron səviyyəsi <8 nmol / l olduqda, xəstədə hipoqonadizm var və hipiqonadizmin səbəbi müəyyən edilməlidir. Konsentrasiya 8 ilə 10 nmol / l arasındadırsa, nəticə şübhəlidir, yəni xəstələrin bəzilərində həqiqi hipoqonadizm mövcuddur, lakin bəzilərində ola bilər ki, yuxarıda göstərilən müvəqqəti səbəblər var və ya onlarda ümimiyyətlə SHBG səviyyəsi aşağıdır. Piylənmə və metabolik sindrom, plazmada testosteron səviyyəsinin bir qədər azalmasına səbəb olan ümumi səbəblərdir. Arıqlamaq testosteron səviyyəsini artırır.
Hipergonadotrofik hipoqonadizm vəziyyətində sitogenetik analiz (Klinfelter sindromu şübhəsi varsa) göstərişdir.
Hipoqonadotrofik hipoqonadizm vəziyyətində hiperprolaktinemiya istisna edilməli və zəruri olduqda hipofiz vəzisinin hormonlarının səviyyəsi təyin edilir və turk yəhəri (Sella turcica) bölgəsinin MRT ilə müayinəsi aparılır (əgər testosteron <7 nmol / litrdirsə).

Müalicəsi

Həm birincilii, həm də ikincili hipoqonadizm üçün testosteronla əvəzedici terapiya aparılır.
Gonadotropin müalicəsi ilə ikincil hipoqonadizmdə sperma istehsalını bərpa etmək mümkündür.
İkincili hipoqonadizm olduqda, onun əsasında duran səbəb də müalicə olunmalıdır (məsələn, hipofiz şişinin cərrahi müalicəsi).

Testosteronla əvəzedici müalicə

Testosteron undekanoat (Testosterone undecanoate)- hər 10-14 həftədən bir əzələ daxilinə vurulur:
- (Testosteron undekanoat) testosteronun mürəkkəb efirlərinə bərabər və ya daha uzunmüddətli təsir göstərir.
- Hədəf- 15-25 nmol / l olan testosteron konsentrasiyasıdır: bu göstərici üçün ölçmə inyeksiyalar arasındakı dövrün ortasında aparılır və növbəti injeksiyadan dərhal əvvəl alınan nəticənin istinad/refernce göstəricisinin aşağı həddinə uyğun olmasıdır.
Testosteronun mürəkkəb efirləri hər 2-4 həftədən bir əzələ daxilinə vurulur:
- Xəstənin subyektiv olaraq özünü yaxşı hiss etməsi, seçilmiş doza intervalının uyğunluğunun ən yaxşı göstəricisidir.
Testosteron gellərinin gündə bir dəfə tətbiqi (səhərlər tətbiq edilməsinə üstünlük verilir).
- Doza plazma testosteronun səviyyəsi və androgen çatışmamazlığı əlamətləri əsasında tənzimlənir.
Testosteron müalicəsi zamanı prostat vəzisinin, PSA səviyyəsinin, plazmada lipid səviyyəsinin və qan elementlərinin sayını (politsitemiya) müşahidə altında saxlanması lazımdır.

Testosteronla müalicəyə əks göstərişlər

Prostat və ya döş vəzisinin xərçəngi;
Sidik çıxmasına mane olan prostat vazisi hiperplaziyası və ya müalicədən əvvəl/ müalicə zamanı PSA konsentrasiyasının artması;
Polisitemiya;
Şiddətli yuxu apnoesi;
Dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığı.

Testosteron müalicəsi üçün göstərişlər

Hipoqonadizm diaqnozu qoyulmuşdursa və müalicəyə qarşı heç bir əks göstəriş yoxdursa, adətən testosteronla əvəzedici terapiya göstərişdir. Ahıllaşmış kişilərdə müalicənin riski və faydası götür-qoy edilməlidir (aşağıda bax_ yaşlı kişilərdə hipoqonadizm). Sümük sıxlığını testi denzimetriya) aparılmalıdır. Müalicəyə başlamamaq qərarı verilsə, osteoporozun qarşısının alınmasına / müalicəsinə diqqət yetirin.

Ahıl kişilərdə hipoqonadizm

Qocalma processi ilə bərabər, hücüyrələrin məhsuldarlığı azalır, lakin kişilərin əksəriyyətində gonadotropin ifrazatında kompensator artım baş verir və adətən orqanizmdə onun miqdarı normaya yaxın olur.
Kişilərin az bir hissəsində isə qocalma zamanı başlayan hipoqonadizm (as late-onset hypogonadism (LOH) adlanan bir hal inkişaf edir və bu vaxt, plazmada testosteronun səviyyəsi bir qədər azalmış olur.
LOH yaşlı bir insanın ümumi sağlamlıq vəziyyətini əks etdirir. Bioloji yaşla müqayisədə etioloji amillər (piylənmə, ümumi sağlamlıq vəziyyəti və istifadə edilən dərmanlar) daha vacibdirlər. Buna görə də müalicə, əsasən piylənmə və ürək-damar risk faktorları kimi əsas amilləri hədəfə almalıdır.
Avropa Ahıl Kişilərin Qocalma Tədqiqatına (European Male Ageing Study -EMAS) görə, yaşlı kişilərdə rast gəlinən müxtəlif tipli simptomlarla və testosteron səviyyələsi arasında heç bir korrelyasiya faktoru yoxdur; Yalnız bir korrelyasiya aşkar edilmişdir, bu seksual simptomlar və testosteron səviyyəsi arasında olan korrelyasiyadır.
- EMAS-a görə LOH-nin diaqnostik meyarları:
  - üç seksual simptomun olması (cinsi marağın azalması, səhər ereksiyalarının daha da azalması və ereksiya funksiyasının pozulması) və
  - təkrar aparılan analizlərdə plazmada ümumi testosteronunun səviyyəsi <8 nmol / litrdir (iki dəfədən çox aparılan analizlərdə) və ya
  - təkrar aparılan analizlərdə (> 2) plazmada ümumi testosteronunun səviyyəsi 8 və 11 nmol / l arasında dəyişir və azad testosteron <220 pmol / litrdir.
LOH-da testosteron terapiyasına olan ehtiyac mübahisəlidir. Testosteron səviyyəsi nə qədər aşağı olarsa, testosteron terapiyası bir qədər faydalı ola bilər.Testosteron konsentrasiyasının səviyyəsinin 7-8 nmol / l-dən aşağı olması qeyri-normaldır və bu hipoqonadizmə uyğun simptomlarla birləşirsə, terapiya vasitəsi ilə konsentrasiyanın normallaşdırılmasına cəhd edilə bilər. Lakin, heç bir nəticə əldə edilmirsə, müalicə dayandırılmalıdır.
Pasiyentdə piylənmə varsa, ilk xətt müalicəsi arıqlamaya nail olmaq və metabolik sindromla bağlı olan xəstəliklərin aradan götürülməsidir. Normal çəkisi olan kişilərə nisbətən aşkar olaraq piylənməsi olan pasiyentlərdə (BMI 30 kq / m2-dən çox) testosteron səviyyəsi 4-5 nmol / l azdır. Çəkinin aşağı salınması testosteron konsentrasiyanı artıracaq.
Testosteron terapiyası zamanı monitorinqin aparılmasına dair: Bax_ yuxarıda “Testosteronla əvəzedici terapiyanın aparılması”. Yaşlı kişilərin monitorinqi zamanı prostat vəzisinin spesifik simptomlarına xüsusi diqqət yetirməlidir.