Uşaq xərçəngindən qurtulanların böyük yaşlarda üzləşdiyi problemlər

• Uşaqlıq dövründə xərçəngə qarşı müalicə almış şəxslərin təxminən yarısında böyük yaşlarda müalicə ilə əlaqədar uzun-dönəm ağırlaşmaları inkişaf edəcək.
• Uşaq xərçəngindən qurtulanlar sonrakı həyatlarında müxtəlif fiziki və fizioloji problemlərdən əziyyət çəkə bilər. Xəstəliyin özü və onun müalicəsindən əlavə, bir çox irsi və ətraf mühit amilləri də böyük yaşlarda problemlərin inkişaf etməsində rol oynayır.
• Uşağın böyüdüyü müddətdə nəzarət ixtisaslaşmış xəstəxana tərəfindən həyata keçirilir. Hətta bundan sonra da, xərçəngin növü və qəbul edilən müalicəyə müvafiq olaraq, fərdi müşahidə planının olması zəruridir.

Endokrin sistem

• Beyin şişlərinin müalicəsində başın şüa terapiyası və kök hüceyrə transplantasiyası ilə birgə ümumi bədənin şüa terapiyası böyümə hormonu sekresiyasını azalda bilər. Həmçinin onurğanın böyümə lövhəciklərinin geniş şəkildə radioterapiyaya məruz qalması da böyüməyə təsir göstərə bilər.
  • Ümumilikdə danışdıqda, uşaqlıq dövründə xərçəngə qarşı müalicə almış uşaqların böyük yaşlarda boyu norma variasiyaları diapazonunda olan ölçüyə çatır.
• Qalxanabənzər vəzinin şüa terapiyası və dağınıq şüalanma hipotireodizmə səbəb ola bilər ki, bu uzun müddət ərzində, demək olar ki, asimptomatik gedə bilər"?>. Qalxanabənzər vəzi zonası şüa terapiyasının təsirinə, məsələn, boyun və divararalığı limfomalarının müalicəsi, həmçinin kök hüceyrə transplantasiyası ilə birgə aparılan ümumi bədənin şüa terapiyası zamanı məruz qala bilər.
• Qarnın aşağı hissəsinin şüa terapiyası yumurtalıqların zədələnməsinə səbəb ola və uşaqlığın böyüməsinə maneə törədə bilər, bu səbəbdən düşüklərin baş verməsi mümkündür. Osteosarkoma ilə əlaqədar intensiv kimyəvi terapiyanın qızlarda yumurtalıqların funksiyasını tormozladığı aşkarlanmışdır, lakin yumurtalıqlar hətta müalicədən bir neçə il sonra da bərpa oluna bilər"?>. Eyni zamanda, prepubertat dövrdə yumurtalıqlar sitotoksik müalicəyə qarşı kifayət qədər davamlıdır. Yüksək dozada sitotoksik terapiya (alkilləşdirən preparatlar daxil olmaqla) kök hüceyrələrin transplantasiyası və kombinə olunmuş şüa terapiyası ilə birgə istifadə edildikdə, pasiyent üçün yumurtalıqların zədələnmə riski yüksəkdir. Allogen kötük hüceyrələr transplantasiyasından sonra xroniki transplantat-sahibə-qarşı reaksiyası, yumurtalıqların zədələnməsi riskini artırır. Müvafiq hormonal əvəzedici terapiya tələb oluna bilər"?>.
• Xayalar şüa terapiyası nəticəsində asanlıqla zədələnir. Bundan əlavə, bir çox sitotoksik dərman preparatları spermanın yaranmasına təsir göstərə bilir. Sperma-yaradan hüceyrələr təbiət etibarilə kök hüceyrələr olduğu üçün, sperma istehsalı xərçəngin müalicəsindən illər keçdikcə bərpa oluna bilər. Şüa terapiyası və sitostatik kimyəvi terapiyadan sonra kişilərdə testosteron sintezi qadınlarda estrogen sintezi ilə müqayisədə adətən daha yaxşı saxlanılır.
• Sonsuzluğun müalicəsində ən son irəliləyişlər bu problemlərin öhdəsindən gəlinməsinə əhəmiyyətli töhfə vermişdir. Bundan əlavə, xərçəng pasiyentlərində fertilliyin qorunması üçün metodlar da təkmilləşdirilmişdir"?>.

Mərkəzi sinir sistemi

• Başın şüa terapiyası, xüsusilə erkən uşaqlıq dövründə verildikdə, öyrənmə, qavrama və yaddaşla bağlı problemlərə səbəb ola bilər"?>. İntratekal metotreksat və ya böyük dozada venadaxili metotreksatın neyrokoqnitiv funksiyalara təsiri sübuta yetirilməyib.
• Leykemiya ilə əlaqədar müalicə rejiminin bir hissəsi olaraq baş nahiyəsinə yönəldilmiş şüa terapiyasının keçirildiyi hallarda, müalicədən illər sonra meningioma hadisələrinin baş verməsinin artması qeyd edilir.
• Periferik sinir sisteminin zədələnməsi, xırda və iri motorika funksiyalarının pozğunluğu şəklində özünü göstərərək, o cümlədən uşaq yaşlarında limfoblastik leykemiyanın müalicəsindən sonra da qeyd edilmişdir"?>.

Ürək

• Antrasiklinlərlə (doksorubisin (doxorubicin), daunorubisin (daunorubicin), mitoksantron (mitoxantrone)) və döş qəfəsinin şüa terapiyası ilə müalicə edilən pasiyentlərdə gecikmiş kardioloji təsirlər riski yüksəkdir. Risk antrasiklinlərin yüksək kumulyativ dozalarının tətbiqi və 4 yaşdan kiçik uşaqların müalicəsi zamanı artır"?>.
• Kardiomiopatiya, sol mədəciyin subklinik disfunksiyası, xroniki perikardit və tac arteriyaların oklüziyası kimi patologiyaların hamısı mümkündür və bunlar özlərini müalicədən sonrakı bir neçə il ərzində biruzə verməyə bilər. Virus infeksiyaları və hamiləlik subklinik kardiomiopatiyanın gedişini dəyişərək, onu simptomatik edə bilər.
• Exokardioqrafiya müalicə bitdikdə, bundan 5 və 10 il sonra, həmçinin daha sonralar mümkün hamiləliyin hər trimestrində tövsiyə olunur. Risk altında olan pasiyentlərdə fiziki yük sınağı nəzərdən keçirilməlidir.

Damar sistemi və metabolik sindrom

• Bədən çəkisinin artıqlığı, ən azından, baş nahiyəsinə şüa terapiyası almış pasiyentlərdə müşahidə edilir, lakin mexanizm aydın deyildir. Hətta xərçəngdən  sağalmış normal-çəkili pasiyentlər də, çəki artıqlığı olan şəxslərdəkinə bənzər qlükoza və yağ metabolizmi profilləri nümayiş etdirə bilər.
• Anomal lipid profili pasiyentlərdə erkən aterosklerotik dəyişikliklər üçün şərait yaradacaq. Bu dəyişikliklər anamnezində baş nahiyəsinin şüa terapiyası qeyd edilən və böyümə hormonu defisitindən əziyyət çəkən pasiyetlərdə daha çox nəzərə çarpır. Digər tərəfdən, böyümə hormonu defisiti olmayan pasiyentlərdə də  oxşar müayinə nəticələrinə  rast gəlinmişdir.  Baş və ya döş nahiyələrinə şüa terapiyası almış pasiyentlərdə baş beyin və ya miokardın infarktı riskinin artması təsvir edilmişdir. Yüksək dozalı şüa terapiyası və antrasiklinlərin təsiri nəticəsində yaranan endotelial zədələnmə, zəmin yaradan amillərdən ola bilər.
• Hipertriqliseridemiya və YSL-xolesterini konsentrasiyasının azalması ilə birgə qlükozaya qarşı tolerantlığın aşağı düşməsi, hiperinsulinemiya və gövdə tipli piylənmə, xüsusilə kök hüceyrə transplantasiyasından sonra, həmçinin digər xərçəng pasiyentlərində də qeyd edilmişdir.
• Digər tərəfdən, leykemiyadan başqa hər hansı xərçəng növündən qurtulmuş uşaq xərçəngi pasiyentlərinin bir hissəsində böyük yaşlarda çəki azlığı qeyd olunur.

Ağciyərlər

• Şüa terapiyası və bleomisin (bleomycin), daktinomisin (dactinomycin), siklofosfamid (cyclophosphamide) və doksorubisin (doxorubicin) (Adriamisin (Adriamycin)) kombinasiyasının istifadəsi radiasion pnevmonitin yaranması üçün şərait yarada bilər. Fibroz və gecikmiş interstisial pnevmoniya mümkündür. Adətən ağciyər problemləri yüngül dərəcəlidir və əksər hallarda məhdudlaşdırıcı xarakterlidir (döş qəfəsinin hərəkətliliyi xəstəlik və onun müalicəsi nəticəsində məhdudlaşır).

Sidik ifrazı yolları

• Həm yumaqcıq, həm də borucuqların zədələnməsi meydana çıxa bilər. Bu şüa terapiyası, ifosfamid (ifosfamide) və sisplatin (cisplatin) təsiri nəticəsində ola bilər. Adətən müalicənin bitməsindən sonra böyrək funksiyası pozğunluğu proqressivləşmir.
• Böyrək çatışmazlığı ilə birgə arterial qan təzyiqinin yüksəlməsi, uşaqlıq dövründə beyin şişi ilə əlaqədar sisplatin (cisplatin) qəbul etmiş pasiyentlərdə təsvir edilmişdir"?>. Böyrək nahiyəsinə yönəldilmiş şüa terapiyası da sonralar arterial qan təzyiqinin yüksəlməsi üçün zəmin yarada bilər.

Sümüklər və yumşaq toxumalar

• Böyüyən uşağa verilən şüa terapiyası yumşaq toxuma hipoplaziyasına səbəb ola və ya lokal şəkildə skeletin inkişafını ləngidə bilər"?>. Sümüyün mineral sıxlığı (SMS) kəskin limfoblastik leykemiyadan (KLL) qurtulmuş kəslərdə azala bilər"?>. SMS ağırlıq dərəcəsi müalicədən zaman keçməsi ilə azalacaq. Onlar üçün eyni zamanda sınıq və osteonekroz riski daha yüksəkdir"?>. Mümkün estrogen və böyümə hormonu defisiti riski artırır. Beyin şişi ilə olan pasiyentlərdə SMS itkisi riski yüksəkdir. Kraniospinal şüa terapiyasının ən önəmli əlavə risk amili olması təxmin edilir.
• Onurğa nahiyəsinə şüa terapiyası verilmiş pasiyentlərdə hər il sümüklərin klinik vəziyyəti və mümkün skoliozun meydana çıxmasına görə müayinə aparılmalıdır.
• Sümük sıxlığının bir dəfə ölçülməsi risk altında olan pasiyentlərdə, müalicədən 2-3 il keçdikdə, daha sonralar isə yalnız klinik vəziyyətlə əlaqədar göstəriş olarsa yerinə yetirilir.
• Ehtiyac olduqda osteoporoz hormonal və kalsium əvəzedici terapiya ilə müalicə edilir. Lazım olarsa böyük yaşlarda bisfosfonat terapiyası tətbiq edilə bilər.
• Daimi dişlərin əskik və ya kiçik ölçülü olması və köklərinin yetəri qədər inkişaf etməməsi müşahidə edilir, xüsusilə də kök hüceyrə transplantasiyasının 10 yaşa qədərki dövrdə həyata keçirildiyi hallarda"?>.Diş minasının zədələnməsi diş kariyesi riskini artırır.

Teratogenlik

• Uşaq xərçəngindən qurtulanların gələcək nəsilləri, bəzi irsi xərçəng sindromları (retinoblastoma, Li-Fraumeni sindromu) istisna təşkil etməklə, əhəmiyyətli dərəcədə artmış xərçəng riskinə malik deyil.
• Uşaq xərçəngindən qurtulanların gələcək nəsilləri arasında, digər uşaqlarla müqayisədə anadangəlmə anomaliyaların başvermə tezliyinin daha yüksək olmasına dair ciddi dəlillər yoxdur.

İkincili bədxassəli şişlər

• Xərçəngdən qurtulmuş insanlar üçün digər xərçəng xəstəlikləri və ya leykemiyanın inkişafı riski daha böyükdür. Fərqli tədqiqatlarda, 20 ildən sonra kumulyativ risk 3% və 10% arasında dəyişmişdir və ümumi populyasiyada müşahidə edilən riski 10–20 dəfə üstələyir. Sümük şişləri və süd vəzi xərçəngi riski ən yüksəkdir. İkincili maliqnizasiya riskinin əhəmiyyətli artımı xüsusilə Hockin limfoması müalicəsindən və kök hüceyrə transplantasiyasından sonra qeyd olunmuşdur.
• Şüa terapiyası qəbul etmiş bədən nahiyələrində həm bəd-, həm də xoşxassəli şişlər, məsələn, süd vəzi xərçəngi"?>, dəri xərçəngi, qalxanabənzər vəzi, beyin, sümük və ya yumşaq toxuma şişləri, kolorektal xərçəng inkişaf edə bilər.
• Sitotoksik preparatlarla müalicənin nəticəsi olaraq leykemiya adətən müalicədən bir neçə il sonra inkişaf edir.
• Ikincili xərçənglər adətən müalicədən yalnız 10 ildən çox vaxt keçəndən sonra özünü biruzə verir, və onlar müalicənin sona yetməsindən 30 il sonra da ortaya çıxmaqda davam edir.
• Anamnezində uşaq xərçənginin qeyd olunduğu pasiyentlərdə, riskin artması nəzərdə saxlanılmalı və diqqətli klinik müayinədən əlavə, ehtiyac olduqda növbəti müayinələrin keçirilməsi operativ şəkildə təşkil edilməlidir (məsələn, mammoqrafiya, kolonoskopiya, qalxanabənzər vəzinin ultrasonoqrafiyası)"?>.
• Uşaq xərçəngindən qurtulmuş insanlara siqaret çəkməkdən yayınmaları və öz fiziki formalarına xüsusi diqqət yetirmələri barədə tövsiyələr edilməlidir. Həmçinin dərini, xüsusilə şüa terapiyası almış pasiyentlərdə, yanıqlardan qorumaq tövsiyə olunur.

Psixososial problemlər

• Uşaq xərçəngindən qurtulanların psixososial adaptasiyası adətən yetəri qədər yaxşıdır. Bununla birlikdə, xüsusilə sonrakı yaşam ərzində meydana çıxan fiziki təsirlər morbidliyə səbəb olduğu halda, müvafiq dəstək təklif edilməlidir.
• Uşaqkən qəbul edilən müalicələrlə bağlı travmatik reaksiya, bəzən travmatik bir həyat durumunda, hətta müalicələrdən onilliklər sonra da aktivləşə bilər. Xərçəngin müalicəsi və reaksiya arasında əlaqənin müəyyən edilməsi yüksək həssaslıq və pasiyentin anamnezi ilə detallı tanışlıq tələb edir.

Müvafiq resurslar

• Ədəbiyyat

Nysom K, Holm K, Michaelsen KF, Hertz H, Müller J, Mølgaard C. Bone mass after treatment for acute lymphoblastic leukemia in childhood. J Clin Oncol 1998 Dec;16(12):3752-60. Harila-Saari A. Neurological sequelae in survivors of childhood acute lymphoblastic leukaemia. Acta Universitas Ouluensis. Series D. Medica 487, Oulu 1998 Dillenburg RF, Nathan P, Mertens L. Educational paper: decreasing the burden of cardiovascular disease in childhood cancer survivors: an update for the pediatrician. Eur J Pediatr 2013;172(9):1149-60. Talvensaari KK, Lanning M, Tapanainen P, Knip M. Long-term survivors of childhood cancer have an increased risk of manifesting the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1996 Aug;81(8):3051-5. Hölttä P, Alaluusua S, Saarinen-Pihkala UM, Peltola J, Hovi L. Agenesis and microdontia of permanent teeth as late adverse effects after stem cell transplantation in young children. Cancer 2005 Jan 1;103(1):181-90. Lehtinen SS, Huuskonen UE, Harila-Saari AH, Tolonen U, Vainionpää LK, Lanning BM. Motor nervous system impairment persists in long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer 2002 May 1;94(9):2466-73. Garwicz S, Möller T, Olsen JH, Sankila R, Association of the Nordic Cancer Registries, Nordic Society for Paediatric Haematology and Oncology. Nordic studies on late effects of treatment of cancer in childhood and adolescence. Acta Oncol 2004;43(7):682-3. Meacham LR, Gurney JG, Mertens AC, Ness KK, Sklar CA, Robison LL, Oeffinger KC. Body mass index in long-term adult survivors of childhood cancer: a report of the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer 2005 Apr 15;103(8):1730-9. Pietilä S, Ala-Houhala M, Lenko HL, Harmoinen AP, Turjanmaa V, Mäkipernaa A. Renal impairment and hypertension in brain tumor patients treated in childhood are mainly associated with cisplatin treatment. Pediatr Blood Cancer 2005 Apr;44(4):363-9. Wikström AM, Hovi L, Dunkel L, Saarinen-Pihkala UM. Restoration of ovarian function after chemotherapy for osteosarcoma. Arch Dis Child 2003 May;88(5):428-31. K"?>Knight S, Lorenzo A, Maloney AM et al. An approach to fertility preservation in prepubertal and postpubertal females: a critical review of current literature. Pediatr Blood Cancer 2015;62(6):935-9. Guibout C, Adjadj E, Rubino C, Shamsaldin A, Grimaud E, Hawkins M, Mathieu MC, Oberlin O, Zucker JM, Panis X, Lagrange JL, Daly-Schveitzer N, Chavaudra J, de Vathaire F. Malignant breast tumors after radiotherapy for a first cancer during childhood. J Clin Oncol 2005 Jan 1;23(1):197-204. Schmiegelow M, Feldt-Rasmussen U, Rasmussen AK, Poulsen HS, Müller J. A population-based study of thyroid function after radiotherapy and chemotherapy for a childhood brain tumor. J Clin Endocrinol Metab 2003 Jan;88(1):136-40. "?>Armenian SH, Kremer LC, Sklar C. Approaches to reduce the long-term burden of treatment-related complications in survivors of childhood cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2015;():196-204. Niinimäki RA, Harila-Saari AH, Jartti AE, Seuri RM, Riikonen PV, Pääkkö EL, Möttönen MI, Lanning M. Osteonecrosis in children treated for lymphoma or solid tumors. J Pediatr Hematol Oncol 2008 Nov;30(11):798-802. Jahnukainen K, Mitchell RT, Stukenborg JB. Testicular function and fertility preservation after treatment for haematological cancer. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2015;22(3):217-23.