Kəskin ürək çatışmazlığı və Pulmoner ödem
EBM Klinik protokolları
21.11.2016 • Sonuncu dəyişiklik 21.11.2016
Veli-PekkaHarjola
• Ürək çatışmazlığının kəskin mərhələsində müalicə zəruri oksigen terapiyası və CPAP terapiyası, nitratlarla vazodilatasiya və davamlı infuziyadan (lazım olduqda) sonra ilkin olaraq venadaxili şırnaq dozaları şəklində verilən furosemiddən ibarətdir. Simptomlara əsasən opioidlər də yeridilə bilər.
• Dolma təzyiqi aşağı olan zaman, venadaxili rehidratasiya tələb oluna bilər. Rehidratasiyaya başlamadan öncə az miqdarda maye istifadə edərək bədənə maye yeridilməsi prosesi həyata keçirilməlidir.
• Əgər xəstə kəskin mərhələdə edilən müalicəyə cavab vermirsə, levosimendan kimi digər xüsusi müalicə üsulları haqqında düşünülə bilər.
• Bu tibbi problemə gətirib çıxaran əsas səbəb və vəziyyəti daha da kəskinləşdirən faktorlar uğurlu nəticənin əldə olunması üçün çox önəmlidir.
• Əgər xəstənin sağalmaq ehtimalının olduğu və ya ürəyin funskiyasının bərpa olunacağı düşünülürsə, bu zaman intensiv və invaziv terapiyalar nəzərə alınmalıdır.
• Kəskin xroniki ürək çatışmazlığı olan zaman, xəstənin sonrakı tibbi baxım (yaşam istəyi) ilə bağlı istəkləri vaxtında müəyyən edilməlidir.
Ümumilikdə:
• Kəskin ürək çatışmazlığı (AHF), yüksək miqdarda tibbi resursların istifadə olunduğu ürək-damar xəstəliyidir.
• Xəstə ya yeni, və ya əvvəl diaqnozu qoyulmamış ürək çatışmazlığı və ya əvvəlcədən mövcud olan xroniki ürək çatışmazlığının pisləşməsindən əziyyət çəkir.
• Ürək çatışmazlığı diastolik və ya sistolik ola bilər. Yaşlı xəstələrdə diastolik disfunksiyaya daha çox rast gəlinir və bir çox hallarda, bu taxikardiya ilə daha da kəskinləşir.
• Kəskin ürək çatışmazlığına dərhal diaqnoz qoyulmalı və müalicə edilməlidir.
• Ürək çatışmazlığı çox istiqamətli bir xəstəlikdir. Ürək çatışmazlığının ən əsas səbəbləri, xəstələrin yarısından çoxunda eyni anda mövcud olan ürəyin işemik xəstəliyi və yüksək təzyiqdir. Ürək qapağı xəstəlikləri ürək çatışmazlığının üçüncü ən çox yayılmış səbəbidir.
• Kəskin ürək çatışazlığı kliniki mövcudluğuna görə müxtəlif kateqoriyalara bölünə bilər. Ən ciddi tibbi hallara kardiogen şok, ağciyər ödemi və sağ tərəfli ürək çatışmazlığı aiddir. Ciddi təhlükə daşımayan hallar isə dekompensasiya olunmuş kongestiv və hipertenziv ürək çatışmazlığıdır. Bu cür halların təxminən üçdə biri kəskin koronar sindrom (ACS) ilə əlaqədar olaraq yaranır.
Kliniki vəziyyətin qiymətləndirilməsi
• Xəstədə tıxanıqlıq və hipoperfuziya əlamətləri varmı (cədvələ baxın)
• Atrial fibrilasiya
• Febril xəstəlik
• Fiziki və ya zehni stress
• Yüksək maye terapiyası
• Uyğun olmayan dərman müalicəsi (məsələn, Nonsteroid antiinflamatuar dərmanlar)
• Müalicəyə qeyri-adekvat uyğunluq
• İlkin müayinədən sonra intravenoz kateteri daxil edin.
• Xəstənin ürək ritmini, qan təzyiqini və oksigen saturasiyasına nəzarət edin.
• Hemodinamik vəziyyəti qeyri-sabit olan xəstələrdə birbaşa arterial qan təzyiqinin ölçülməsinə ehtiyac olduğunu nəzərdə saxlayın.
• Xəstədə kəskin nəfəs çatışmazlığı varsa, yarım-oturaq mövqeyi ən müvafiq pozisiyadır.
• Müalicənin ilkin mərhələsində nəfəs çatışmazlığı və təlaşın qarşısını alın, həmçinin vazodilatasiyanı həyata keçirin.
• Bradikardiyası olan xəstələrdə nəzərə alınmalı olan ürək döyüntülərinin sürətini azaldın. Ürək bulanmaya səbəb ola bilər.
• Əvvəlcə intravenoz şəkildə 2-4 mq şırnaq dozası, sonra isə lazım olduqda hər 10 dəqiqədə təkrarlanan dozalar qəbul edilir.
Supplemental oxygen, CPAP and ventilator therapy
• Xəstə hipoksemikdirsə, ilkin olaraq oksigen venturi maskası (8 l / dəq) vasitəsilə verilməlidir. Kəskin pulmoner ödem halında, CPAP (davamlı pozitiv hava yolu təzyiqi) terapiyasına 7.5-10 smH2O PEEP (nəfəsvermə sonunda müsbət təzyiq) klapanı ilə başlamalısınız. Sümükləri normadan nazik olan xəstələr üçün 5 smH2O PEEP klapanı kifayət edə bilər, lakin bəzi xəstələr üçün PEE-in ölçüsü 12.5 smH2O qədər arta bilər. Əksər hallarda nəfəs çatışmazlığı 30 dəqiqə ərzində get-gedə düzəlməyə başlayır.
• Aspirasiya riskini artıra biləcəyi üçün CPAP maska ventilasiyasından uzunmüddətli istifadədən yayınmaq lazımdır. Nəfəs çatışmazlığı və hipoksemiya vəziyyəti düzəldikdə, xəstədə PEEP miqdarını tədricən azaltmaqla CPAP terapiyası dayandırılmalıdır.
• Ürək dolma təzyiqi aşağı olduqda yüksək PEEP göstəricisi hipotenziyaya səbəb ola bilər.
• Ventilator vasitəsilə icra edilən qeyri-invaziv müsbət təzyiq ventilasiyası xüsusilə hipoventilasiyası olan xəstələr üçün faydalıdır.
• Şüurluluq səviyyəsinin azalması və insanlarla ünsiyyət qura bilməmək, məsələn şiddətli hipoperfuziya səbəbindən yaranan bu cür hallar maska terapiyası zamanı aspirasiya riskini artırır və intubasiya əlaməti hesab olunur.
• Qan təzyiqi çox aşağı olmadığı müddətcə (sistolik Qan təzyiqi <90 mmHq) xəstəyə nitrat verilməlidir.
• İlkin mərhələdə nitroqliserin spreyi və ya sublinqual tabletlər qəbul edilə bilər.
• Təzyiqin kəskin şəkildə azalmasının qarşısını almaq üçün nitrat infuziyasını aşağı başlanğıc doza ilə qəbul etmək lazımdır (məsələn, 0,1 mq / ml konsentrasiyası ilə 12 ml / saat). Bununla birlikdə, qan təzyiqi və xəstənin müalicəyə reaksiyasını daima nəzarətdə saxlayaraq dərmanın dozası aktiv şəkildə artırılmalıdır. Terapiyanın başlanğıcında qan təzyiqinin həddən artıq səviyyədə azalması hipovolemiyanın göstəricisi hesab olunur .
• Hipertenziya təcili olaraq effektiv şəkildə müalicə edilməlidir.
• Natrium nitroprussid, əsasən, damarları genişlətməklə özünü büruzə verir və özünəməxsus göstəricisi isə hipertenziv ürək çatışmazlığı hesab olunur.
• Nəzərə almaq lazımdır ki, oliquriyanın ilkin müalicəsi hər zaman diuretiklər deyildir; Hipovolemiya rehidrasiyası müalicə alternatividir. Erkən ortaya çıxan simptomları və ya hipertenziv ürək çatışmazlığı olan xəstələr mütləq şəkildə çox yüklənməməlidir və diuretiklərdən istifadə etməəlidir.
• Kəskinləşən ürək çatışmazlığı zamanı ağızdan qəbul edilən dərmanlar yaxşı sorulmaya bilər. Xəstədə tıxanıqlığa dair kliniki simptom varsa, 20-40 mq furosemid (və ya ən azı evdə istifadə olunan dərmana uyğun bir dozada) intravenoz olaraq verilməlidir.
• Xəstəliyin kəskin mərhələsində, venadaxili furosemidin 24 saatda 3-4 dəfə qəbul edilməsi, adətən, arzuolunan nəticəni verir.
• Daha ciddi hallarda, hər saatda bir dəfə sidiyin ölçülməsi və maye balansı cədvəli tələb olunur.
• Plazma kreatinin, kalium və natriumun gündəlik monitorinqi və onların səviyyəsinin ölçülməsi tövsiyə olunur.
• Furosemid infuziyası xəstənin müalicəyə reaksiya verməsini təmin edir və davamlı olaraq bolus dozası tələb edən xəstələr üçün müalicə seçimidir. İnfuziya, ümumilikdə 10 mq / saat dozasında başladılır və 40 mq / saata dozaya qədər artırılır, lakin bəzi xəstələrdə saatda 2-4 mq infuziya dozasının verilməsi istənilən effekti verə bilər.
• Diuretiklərə cavab reaksiyası nitratlara və ya CPAP terapiyasına olan reaksiyadan daha gec alınır.
• Gündə bir dəfə qəbul edilən aşağı molekulyar çəkili heparin ciddi şəkildə tromboz riskini azaldır.
• Warfarin ilə müalicə olunan xəstədə BNM (Beynəlxalq normalaşdırılmış münasibət)səviyyəsinin qəfildən terapevtik ölçüdən yüksək olması hipoperfuziya və / və ya tıxanıqlıq səbəbindən yaranan hepatik disfunksiya göstəricisi hesab olunur. Buna görə də, kəskin ürək çatışmazlığı olan xəstə xəstəxanada müalicə alarkən, warfarin müalicəsinin müvəqqəti olaraq heparin terapiyasına dəyişdirilməsi tövsiyə olunur.
Diuretiklərə qarşı müqavimətin idarə edilməsi