Dispnoye (təngənəfəslik)

Əsasları

• Tənəffüs yollarında yad cisim və anafilaksiya diaqnozunu dərhal, spontan pnevmotoraks, pulmonar embolizm, pulmonar ödem, astma tutması və XOAX-nin sürətlə kəskinləşməsinin diaqnozlarını  təcili istisna edin.
• residivləşən və ya xroniki təngnəfəslik zamanı astma, XOAX (xroniki obstruktiv ağ ciyər xəstəliyi), ürək çatışmazlığı və qeyri-stabil stenokardiya diaqnozun qoyulması üçün ilk olaraq müəyyən edilməlidir.
• Psixogenik hiperventilyasiya sindromunu və onun vacib differensial diaqnozunu müəyyən edin.
• Dispnoye, nəfəs alma çəyinliyinin subyektiv bir hissidir. Kəskin respirator çatışmazlıq qan qaz mübadiləsinin pozulmasıdır; arterial pO₂ < 8.0 kPa və ya pCO₂ > 6.0 kPa.

Kəskin başlanğıclı dispnoye

• Nəfəs yollarında yad cisim; kiçik uşaqlar, aspirasiyaya meyilli böyüklər.
  • İnspirator xırıltı müşahidə edilə bilər.
• Astma tutması; xəstəlik adətən bəlli olur
• Anafilaksiya
  • Kəskin dispnoye dərman preparatı (paranteral), peyvənd və ya həşərat sancmasından sonra başlayır.
  • Ekspirator xırıltı müşahidə edilə bilər.
• Spontan pnevmotoraks
  •  Ağrı adətən yalnız simptomların meydana gəlməsi anında hiss edilir. Xəstə təngnəfəsliyə tez bir zamanda adaptasiya olur.
  • Respirator səslər pnevmotoraks isitqamətində zəif olur; ağ ciyərlər arasında fərqi müəyyən etmək məqsədilə auskultasiya həyata keçirilir.
  • Siqaret çəkən cavanlar və XOAX-lı xəstələrdə ən çox rast olunur. 
• Ağ ciyər embolizmi (pulmonar embolizm)
  • Xəstə bir neçə risk faktorlarına malik olur.
  • Adətən sinə ağrısı və öskürəyə təsadüf edilir. Simptomlar olduqca tez bir zamanda sönür.
  • Böyük pulmonar embolizm şoka və zəif oksigenasiyaya səbəb olur.
  • Klinik tablo olduqca qarışıq olur.
  • Kiçik bir emboliya əsasən sağlam şəxslərdə bir neçə simptoma səbəb ola bilər, lakin sağlamlığı qeyri-kafi olan şəxslərdə isə kritik ola bilər.
  • Auskultasiya zamanı tapıntılar fərli ola bilər: normal, xışıltı, xırıltı və ya hər ikisi. Taxipnoye.
  • pO₂ aşağı düşmüşdür və ya normaldır, pCO₂ əksər hallarda aşağı düşmüş olur və pH yüksəlmiş olur (ikincili hiperventilyasiya).
  • EKQ sağ ürək ST-T dəyişikliklərini, döş qəfəsinin rentgenoloji müayinəsi isə plevral effuziya və atelektaziya nümayiş etdirə bilər, lakin adətən nəticələr normal olur.
  • Neqativ D-dimer testi adətən kəskin pulmonar emboliyanı istisna edir.
• Ürək mənşəli kəskin pulmonar ödem.
  • durğun nəm tənəffüs xışıltılarını adətən eşitmək olur.
  • Xəstə öskürdükdə köpüyü görmək olur.
  • Boyun damarları qanla dolu olur. Ətraflar soyuq olur.
  • Xəstə adətən ürək çatışmazlığı keçmişinə malik olur.
  • Ürək işemiyası və ya infarkt əsas səbəblərdən hesab edilir.
  • Sinə ağrısı dominant simptom hesab edilir: belə ki, bir çox xəstələrdə təngənəfəslik ən bezdirici simptom kimi qəbul edilir.
  • EKQ və döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası hər zaman patoloji vəziyyətin mövcudluğunu nümayiş etdirir.
• Qeyri-ürək mənşəli pulmonar ödem
  • Böyüklərdə KTÇS (kəskin tənəffüs çatışmazlığı sindromu): siqaret çəkmək, zəhərli kimyəvi maddələr, bir neçə ciddi xəstəlik
  • Zəhərli qazlar
  • Üzmə ilə əlaqəli ağciyər ödemi (ÜƏAÖ)
  • EKQ adətən normal olur.
• Aritmiya
  • Ürək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə atrial fibrilyasiya, atrial çırpıntı və ya supraventrikulyar taxikardiya bəzi hallarda respirator çatışmazlığın səbəb olduğu fizioloji sinus taxikardiyasından fərqləndirilməsi çətin olan kəskin ürək çatışmazlığına səbəb ola bilər. 
• Karbon monoksid zəhərlənməsi: hətta xəstənin ağır hipoksiyaya malik olması düşünülsə belə nəbz oksimetriyasının oxunuşu normal olur. 
• Hiperventilyasiya sindromu və ya panik pozuntu
  • Xəstə, vəziyyətə meyilli yetkinlik yaşına çatmış şəxsdir.
  • Xəstə hava çatışmazlığı hiss edir: belə ki, pO₂ yüksəkdir, pCO₂ aşağıdır və pH yüksəkdir (respirator alkaloz).
  • Xəstə əllərin paresteziyasına və başgicəllənməyə malik olur.
  • Ağ ciyər auskultasiyası normaldır.
  • Xəstə yüngül taxikardiyaya malik olur və EKQ adətən ST depressiyasını göstərir
  • Vəziyyət əvvəlcədən alkoqol qəbulu ilə əlaqələndirilə bilər.
  • Normal və ya yalnız yüngül düşmüş pO₂ -yə malik ikincili hiperventilyasiya sindromu adətən pulmonar embolizm, astma, pnevmotoraks və metabolik asidozla əlaqəli olur.
• Səs tellərinin disfunksiyası (STD)

Bir neçə saatdan bir günə qədər davam edən təngnəfəslik

• Astmanın kəskinləşməsi və ya XOAX
  • Xırıltı. gücləndirilmiş nəfəs vermə zamanı da auskultasiyanı unutmayın.
  • Tənəffüs səsləri ağır astma və emfizema zamanı çətin eşidilir.
  • Tənəffüs yolları infeksiyaları (sinusit) və ya toza məruz qalmaq adətən kəskinləşmənin səbəbi hesab edilir. Simptomlar infeksiya, allergen və\və ya fiziki yüklənmənin təsirindən ağırlaşır.
  • Obstruktiv pulmonar xəstəliklərin başlaması adətən yavaş gedişli olur.
  • XOAX-li xəstələrdə təngənəfəslik hər zaman pulmonar funksiya ilə korrelyasiya etmir: ''mavi şişkinlər'' CO₂ miqdarının artmasına (hiperkapniya) təhlükəli dərəcədə yaxşı adaptasiya olur; ''çəhrayi üfürənlər'' hətta pCO₂ normal səviyyədə, pO₂ az aşağı düşsə belə ağır təngənəfəslikdən əziyyət çəkirlər.
• Xroniki ürək çatışmazlığının ağırlaşması
  • Hətta yüngül ürək çatışmazlığı belə ağır ağciyər xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə güclü təngənəfəslik simptomlarına səbəb ola bilər.
• Pnevmoniya; bakterial və ya virus mənşəli
  • Xüsusilə altda yatan ağır pulmonar xəstəliklər zamanı
  • Yaşlı və nevroloji xəstələrdə aspirasiya ehtimalını nəzərdə saxlayın (udma aktının pozulması, şüur səviyyəsinin azalması).
• Allergik alveolit
  • Fermer ağ ciyəri: samana əl vurduqdan sonra qızdırma və təngənəfəsliyin meydana gəlməsi
  • Auskultasiya zamanı incə çaqqıltı səsi eşidilir (bazal xışıltı)
  • Qızdırma və öskürək
•  Plevral effuziya
  • Sakit bazal respirator səslər, küt perkussor səs.
• Təkrari kiçik pulmonar emboliya
  • Tromboza məruz qalmış yetkinlik yaşına çatmış şəxslər də həmçinin təsirlənə bilər (oral kontraseptiv istifadəçiləri).
  • Xəstəlik, kəskin formadan fərqli olaraq gizli gedişə malik olur.
  • Tənəffüs çatmazlığı, taxikardiya və taxipnoye
• Anemiya: adətən mədə-bağırsaq qanaxmalarından qaynaqlanır, sinkopa (bayılma) meyillilik
• Qeyri-stabil stenokardiya (lat. angina pectoris)
• Supraventrikulyar taxikardiyadan əziyyət çəkən bir çox xəstələr üçün təngənəfəslik bezdirici bir sindrom hesab edilir.
• Nitrofurantoin mənşəli ağ ciyər xəstəliyi (şəkil)

Həftələr və ya aylar ərzində inkişaf edən təngnəfəslik

• Xroniki sol ürək çatışmazlığı
• Obstruktib ağ ciyər xəstəliyi.
  • Astma
  • XOAX (Xroniki Ostruktiv Ağ ciyər Xəstəliyi) 
• Ağ ciyər fibrozuna səbəb olan xəstəliklər
  • İdiopatik ağ ciyər fibrozu və digər interstesial pnevmoniyalar
  • Sarkoidoz
  • İdiopatik pulmonar hipertenziya
  • Dərman maddələrinin səbəb olduğu ağ ciyər zədələnməsi
    • Sitotoksik reaksiyalar
    • İmmunoloji reaksiyalar: interstesial pnevmoniya və ya alveolit
    • Dərmanın səbəb olduğu reaksiyalar fərdlər arasında fərqli təzahür edə bilər.
    • Sitostatik dərmanlar tez-tez sitotoksik reaksiyalara səbəb olur (birincili metotreksat).
    • Ən əhəmiyyətli immunoloji reaksiyalara nitrofurantoin ağ ciyər və qızıl ağ ciyər aid edilir.
    • Amiodaronun uzun müddətli tətbiqi 5-7% hallarda ağ ciyər zədələnməsinə səbəb olur.
  • Radioterapiyanın səbəb olduğu pnevmonit
• Döş qəfəsinin struktur pozuntuları.
  • Məs. ankiloz spondilit, kifoz; xüsusilə xəstə mərkəzi adipositə (metabolik sindrom) malikdirsə,
• Anemiya; yüngül qanaxma məs. qida borusundan və ya hipermenorreya.
• Piylənmə və zəif fiziki aktivlik, xroniki ürək çatışmazlığının differensial diaqnostikasında ən çox problem yaradan səbəblərdir.
• Sinir-əzələ xəstəlikləri
  • Dağınıq skleroz, yan (lateral) amniotrofik skleroz (ALS), əzələ distrofiyası.
  • Diafraqmanın paralici; bilateral vəziyyət nadir hallarda müşahidə edilir (uzanmış vəziyyətdə dispnoye).
  • Gecə dispnoyesi: artıq çəki ilə əlaqədar meydana gələn yuxu apnoyesi və respirator çatışmazıq hallarını da nəzərdə saxlayın.
  • Yaşlı və nevroloji xəstələrdə dipnoye residivləşən aspirasiyalardan qaynaqlana bilər (udma aktının pozulması).

Ən vacib diaqnostik müayinələr

• Xəstənin anamnezi və klinik müayinələrin nəticələri əksər hallarda dispnoyenin səbəbini aşkara çıxardır.
• Xəstənin anamnezində yer alan əsas suallar:   
  • Siz diaqnozu qoyulmuş astma, XOAX və ya ürək xəstəliyindən əziyyət çəkirsinizmi?
  • Sizdə istirahət zamanı da dispnoyəyə təsadüf edilirmi?
  • Sizdə gecə vaxtı dispnoyəyə təsadüf edilirmi?
  • Sinədə ağrı və ya döş qəfəsində sıxılma hiss edirsinizmi?
  • Öskürək və ya (qanlı) bəlğəm, gecə öskürəyi və ya ortopnoya (yalnız uzandıqda yaranan nəfəs çatışmazlığı) təsadüf edilirmi?
  • Simptomlar nədən sonra başlayır?
  • Hal-hazırda hansı dərman preparatından istifadə edirsiz? Dərmanınızda hər hansı bir dəyişiklik etmisinizmi? Ağciyərlərin zədələnməsinə səbəb olacaq dərman preparatı qəbul edirsinizmi?
    • Nitrofurantoin əsas səbəb hesab edilir. Klinik tablo pnevmoniyanı xatırladır.
  • Sizdə infeksiya simptomları varmı?
  • Fiziki aktivlik simptomların kəskinləşməsinə səbəb olurmu? Başgicəllənməsi hiss edirsinizmi?
  • Psixososial vəziyyətiniz necədir? 
  • Xəstəliyin təzahürünün fərddən asılı olaraq dəyişdiyini nəzərdə saxlayın.
• Klinik müayinələr zamanı aşağıdakı əlamətlərə diqqət yetirilməlidir:
  • respirator göstərici (> 25/dəq aşkar şəkildə anormal bir göstəricidir; ağır dispnoye hallarında dərəcə adətən > 35/dəq olur)
  • dispnoye xəstənin danışığına mane olurmu
  • dəri və dodaq rəngi
  • pulmonar auskultasiya: sağ və sol ağciyərlər arasında mümkün dəyişikliklər, quru və ya yaş xırıltılar və xışıltı.
  • ürək auskultasiyası: ritm, nəbz göstəricisi, ''pişik mırıltısı''
  • şişkinlik
  • bədən çəkisinin normadan aşağı və ya yuxarı olması, döş qəfəsinin forması, respirator hərəkətlər.
  • xroniki hipoksemiyanın əlamətləri: hippokrat dırnaqları (şəkil), baraban çubuqlarına bənzəyən barmaqlar
• Döş qəfəsinin rentgenoqramması
  • Adətən təyin edilir.
  • Əksər hallarda normal olur (məs. astma, pulmonar embolizm, larinqotraxeit, bronxit, hiperventilyasiya, anemiya.
• EKQ
  • Ürəkdən kənar səbəblər aşkar olmadığı təqdirdə, orta yaşlı və ya yaşlı xəstələrdə tətbiq edilməlidir.
• Pik ekspirator axın (PEA) və spirometriya
  • Obstruksiyadan şübhələnildikdə asan və yararlı müayinələr; nəticələr hətta məhdud vəziyyətlərdə belə yüngül patoloji olur.
• Lazım gəldikdə diffuziya qabiliyyəti
• Nəbz oksimetriyası.
  • < 92% aydın görünən anormal göstəricidir; xroniki ağciyər xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə  < 90-88% dəyərlər anormal dərəcədə aşağı hesab edilir. 
  • Hipoventilyasiyanı ölçmür
  • Hər bir təcili yardım mərkəzində dispnoyeyə malik hər bir xəstə üzərində tətbiq edilməlidir.
• CRZ, trombosit sayı ilə ümumi qan analizi
• Qan qaz analizi
  • İnformativdir, lakin ilkin tibbi yardım mərkəzlərində nadirən təsadüf edilir. Respirator çatışmazlığın əsas müayinələri. pO₂ < 8.0 kPa və\və ya pCO₂ > 6.0 kPa olduqda xəstə respirator çatışmazlığa malik olur.
• Ürək çatışmazlığından şübhələnildikdə plazmada N-peptid konsentrasiyası.
• Plazma fibrin D-dimer testinin neqativ olması əgər güman edilən embolizm ehtimalı aşağı və ya daha çox orta dərəcəlidirsə, pulmonar embolizmi böyük ehtimalla istisna edir. Əgər pulmonar embolizm ehtimalı orta və ya yüksək dərəcədədirsə, KT skrininq və ya ventilyasiya-perfuziya ağciyər skrininqi tövsiyə edilir.
• Stress test
• Exokardioqrafiya

Səhf diaqnoz

• Piylənmə və qeyri-kafi fiziki vəziyyətə  ürək çatışmazlığı olaraq tez-tez səhf diaqnoz qoyulur.
• Zəif pulmonar embolizm başlanğıcda bir neçə simptom nümayiş etdirir; tromboza həssaslığı nəzərdə saxlayın.
• Məqsədli şəkildə axtarılmadığı təqdirdə pnevmotoraksın klinik əlamətləri asanlıqla təyin edilmir və pnevmotoraks hətta döş qəfəsinin rentgenoloji müayinəsində belə çətinliklə təyin edilir (xüsusən də aşağı keyfiyyətli ekran olduqda).
• Qeyri-stabil stenokardiyanın (lat. angina pectoris) əsas simptomu fiziki yüklənmə zamanı meydana gələn təngnəfəslik hesab edilir; risk faktorlarını nəzərdə saxlayın. 
• Karbon monoksid zəhərlənməsinin diaqnozu adətən qoyulmur; nəbz oksimetriyası anoksiyanı təyin etmir!
• Hipoventilyasiya zamanı hər zaman aşkar dispnoye halına təsadüf edilmir. Oksigen terapiyası dispnoyeni ağırlaşdıra bilər: həddindən artıq oksigen təyin etməyin.
• Respirator çatışmazlıq nəticəsində meydana gələn psixoloji taxikardiyanı adətən birincili aritmiyadan fərqləndirmək çətin olur.
• Xəstə eyni zamanda dispnoyenin bir neçə simptomlarına malik ola bilər (pnevmoniya və pulmonar embolizm, astma və pnevmotoraks və s.).
• Nitrofurantoinlə əlaqəli ağciyər xəstəliyi pnevmoniyanı stimulyasiya edir.

Müalicə

• Səbəbə əsaslanaraq
• Əgər xəstə hipoksemikdirsə, simptomatik olaraq oksigen təyin edilir.
  • XOAX-lı xəstələr və ya hipoventilyasiyanın piylənmə ilə əlaqəli olduğu xəstələr adətən karbon dioksid zəhərlənməsinə meyilli olurlar. Bu xəstələrdə oksigen  1-2 l\dəq -dən çox təyin edilməməlidir və ya maska ilə 24-28% konsentrasiyasında təyin edilməlidir; SpO₂ -in 90-92% -dən yuxarı qalxmasından qaçınılmalıdır.