Bayılma: səbəbləri və müayinələr

Əsas müddəalar

• Gərəksiz əlavə müayinələrə yol verilməməsi üçün huşun pozulmasının xoşxassəli səbəblərini ayırd edin.
• Huşun pozulmasının ən geniş yayılmış kardioloji, nevroloji və s. səbəblərini ayırd edin.
• Kardiogen səbəbləri hərtərəfli araşdırın, belə ki, çox hallarda etioloji müalicə qeyri-qənaətbəxş hesab edilən proqnozu əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdıra bilir.

Tərifi

• Bayılma (sinkope, ürəkgetmə, kollaps) huşun qısamüddətli, öz-özünə aradan qalxan itməsi olub, beyin qan dövranı çatışmazlığının nəticəsində yaranır və adətən pasientin yıxılmasına səbəb olur. 
  • Vəziyyət sürətlə inkişaf edir və hətta heç bir müdaxilə olunmasa belə, bərpa qısa zamanda və tam şəkildə baş verir.
  • Bayılma bəzən qısamüddətli (< 15 saniyə) tonik-klonik qıcolma ilə müşayiət olunur ki, bu da yalnız huşun itməsindən sonra başlayır.
• Bayılmaönü vəziyyət (presinkopе): başgicəllənmə, müvazinətin pozulması
• Yıxılma və bayılma (sinkope) faktiki olaraq iki fərqli diaqnozdur.
  • Yaşlı pasientlər çox zaman yıxılmalarının səbəbini izah edə bilmir. Bayılma əvəzinə, yıxıldıqları zaman onlarda çox hallarda başgicəllənmə baş verir. Səbəbi məlum olmayan yıxılmanın əsasında ağır dərəcəli (lakin müalicə oluna bilən) kardiogen bayılma dayana bilər.
• ”Drop həmlə”: huşun itməsi baş vermədən postural əzələlərin tonusunun qəfil azalması

Səbəbləri və kliniki təzahürü

Reflekslə-əlaqəli və ya vazovaqal bayılma

• Vazovaqal reaksiya (= sadə ürəkgetmə) bayılmanın ən geniş yayılmış səbəbidir.
• Klassik hallarda ürəkgetmənin səbəbi hər hansı xarici amil təsiri hesabına oyanan refleksdir, bu refleks nəbzin yavaşıması, arterial qan təzyiqin aşağı düşməsi və ya hər ikisinin baş verməsinə gətirib çıxarır. Ürəkgetmə residivləşən ola bilir və  adətən pasientdə prodromal simptomlar inkişaf edir. Pasientin ürəyi anatomik cəhətdən sağlamdır.
• Təkanverici amillər
  • ağrı, qorxu, xoşagəlməz yaşantılar (inyeksiyalar və qan nümunəsinin götürülməsi, qan gördükdə)
  • ürəkbulanma və qusma
  • sidik ifrazı (sidik ifrazı zamanı bayılma), defekasiya
  • öskürək (öskürək zamanı bayılma)
  • ayaq üstə dayanma (xüsusən baldırın "əzələ pompası" fəaliyyət göstərmədikdə)
  • kifayət qədər maye və ya duz qəbul edilməməsi
  • temperaturun yüksək olması və ya güclü tərləmə
• Prodromal simptomlar
  • ayaq üstə vəziyyətdə dayanıqsızlıq (yellənmə, hərəki narahatlıq, göz almalarının qaydasız hərəkətləri)
  • solğunluq
  • ürəkbulanma və ya tərləmə, zəiflik
  • görmə sahəsinin daralması və ya görmənin bulanıqlaşması
• Karotid sinusun hiperhəssaslığı: diaqnoz EKQ monitorinqi zamanı sinusun massajı əsasında müəyyən olunur. Adətən başın döndərilməsi bayılmaya səbəb olur.
• Atipik reflekslə-əlaqəli adlandırılan və prodromal simptomlar və ya təkanverici amillər olmadan inkişaf edən bayılma nadir rast gəlinir. Diaqnoz digər səbəblərin istisna edilməsindən sonra və karotid sinusu masajı və tilt testi (passiv ortostatik sınaq) nəticələri pozitiv olduqda qoyulur.

Kardiogen bayılma

• Reflekslə-əlaqəli bayılmadan fərqli olaraq, kardiogen bayılma həmişə təhlükəlidir. Daha çox hallarda bu ürəkdə struktur çatışmazlığının simptomudur, lakin, ion kanallarının anadangəlmə patologiyası nəticəsində də baş verə bilər (məs, uzun QT sindromu , Bruqada sindromu).
• Kardiogen bayılma tipik hallarda fiziki hərəkətlər zamanı müşahidə edilir və çox zaman yaranmasından öncə ürəkdöyünmə və ya döş qəfəsində ağrı qeyd olunur.
• Aritmogen bayılma
  • Bradiaritmiyalar: ağır dərəcəli sinus düyünü zəifliyi və üçüncü dərəcəli atrioventrikulyar blokadalar (uzun PQ intervalı və His dəstəsi ayaqcığının blokadası ürəyin tam blokadasının qısamüddətli epizodlarının göstəricisi ola bilər).
  • Taxiaritmiyalar: ventrikulyar taxikardiya, paroksizmal mədəciküstü taxikardiya  (Volf-Parkinson-Uayt sindromu), həmçinin yaşlılarda qulaqcıqların fibrilyasiyası (QF). Anadangəlmə uzun QT intervalı və dərmanla-induksiya olunan proaritmiya (piruet tipli taxikardiya və ya "torsades de pointes") bayılmanın mümkün səbəbləri kimi diqqətdə saxlanılmalıdır.
  • Kardiostimulyatorun və ya implantasiya edilmiş kardioverter-defibrilyatorun düzgün işləməməsi
  • Miokard infarktı keçirmiş pasientdə bayılmanın səbəbi, bunun əksi təsdiq edilməyənə qədər, həmişə mədəcik taxikardiyası (MT) hesab edilməlidir.
• Digər kardiogen bayılmalar
  • Kəskin koronar sindrom
  • Ağır aortal stenoz (müalicə edilmədikdə proqnoz qeyri-qənaətbəxşdir)
  • Hipertrofik kardiomiopatiya (ailə anamnezi toplayın)
  • Ürəyin tamponadası (postperikardiotomiya sindromu)
  • Ağciyər emboliyası
  • Qulaqcığın miksoması
• Kardiogen bayılma epizodlarının təkrarlanma riski yüksəkdir, müalicə aparılmadıqda, proqnoz qeyri-qənaətbəxşdir. Bu səbəbdən belə pasientlər konsultasiya və müalicə üçün həkim-mütəxəssislərə yönləndirilməlidir (terapevt, kardioloq).

Nevroloji bayılma

• Bax
• Epileptik qıcolma
• Beyin qan dövranı pozulmaları (keçici işemik həmlə )
• Avtonom neyropatiya

Dərmanla-induksiya olunan bayılma

• Hipotenziv dərman preparatları
  • Nitroglycerin-in təsiri nəticəsində bayılma yaşlılar arasında, xüsusən də çox hallarda dərman qan təzyiqinin artıq aşağı olduğu vəziyyətdə, ümumi halsızlıq və ya zəiflik kimi qeyri-müəyyən simptomlar fonunda qəbul edildiyi üçün tez-tez rast gəlinir.
  • Antihipertenziv dərman preparatları
  • Prostat vəzi hipertrofiyası zamanı tətbiq edilən dərman preparatları(alfa blokatorlar)
  • Erektil disfunksiya zamanı tətbiq edilən dərman preparatları (Qeyd! Nitroglycerin-lə birgə qəbul edilməməlidirlər)
• Bradikardiyaya səbəb olan dərman preparatları
  • Beta-blokatorlar, kalsium-kanalı blokatorları, digoxin, antiaritmik preparatlar
• Ventrikulyar proaritmiyalara səbəb olan dərman preparatları
  • IA, IC və III sinif antiaritmik dərman preparatları
  • Psixoaktiv dərman preparatları (antipsixotiklər: məs., haloperidol, phenothiazine törəmələri; antidepressantlar: məs., amitriptyline və onun törəmələri)
  • Bəzi antihistaminlər (terfenadine, astemizole artıq satış bazarından kənarlaşdırılmışdır)
  • Bəzi antimikrob preparatları (məs., erythromycin, clarithromycin)
  • Dərmanlar arasında qarşılıqlı təsirlər (QT intervalının uzanmasına səbəb olan bir neçə dərman preparatının, və ya QT intervalını uzadan dərman preparatlarının metabolizmini inhibə edən dərman vasitələrinin eyni vaxtda istifadəsi)
• Antidiabetik dərman preparatları (hipoqlikemiya huşun dumanlanmasına, və nadir hallarda bayılmaya gətirir)
• Alkoqol və qadağan olunmuş narkotik vasitələr
• Sidikqovucular, fenotiazinlər, parkinsonizm əleyhinə dərman preparatları və vazodilatatorların səbəb olduğu bayılmanın inkişaf mexanizmi, xüsusən də pasient dehidratasiyaya uğradığı halda, ortostatikdir

Hipovolemiyanın səbəb olduğu bayılma

• Sidikqovucular
• Tərləmə
• Qusma və ya ishal
• Qan təzyiqinin aşağı olması və bayılma, kəskin bağırsaq qanaxması və uşaqlıqdankənar hamiləliyin ilk təzahürləri ola bilər.

Ortostatik hipotenziya

• Uzun müddət uzanmış vəziyyətdə qalma və qəfil ayağa qalxma
• Qızdırma və dehidratasiya
• Dərman preparatları: sidikqovucular, fenotiazinlər, nitratlar və beta-blokatorlar
• Diabetik avtonom neyropatiya
• Parkinsonizm və onun müalicəsi üçün istifadə edilən dərman preparatları
• Kəskin fazada dərhal qısa ortostatik sınaq (3 dəq) həyata keçirilməlidir.
  • Sistolik qan təzyiqinin  20 mm c.süt. azalması və ya sistolik qan təzyiqinin  90 mm c.süt. olması ilə bərabər zəiflik, başgicəllənmə, asta-asta yırğalama və əzələ tonusunun azalması diaqnostik rol oynayır.
• Əzələ tonusunun azalması, kollaps və bayılma, ortostatik hipotenziyaya xüsusilə işarə edir.

Psixogen səbəblər

• Residivləşən kollapsın hər hansı digər səbəbləri aşkarlanmadıqda, psixogen səbəbin mövcudluğu nəzərdən keçirilməlidir.

Naməlum etiologiyalı bayılma

• Tək bir bayılma epizodunun etiologiyası, hətta kompleks müayinələrdən sonra belə həmişə təyin edilə bilmir (hadisələrin 25%). Belə hallarda səbəbin vazovaqal olması təxmin edilir və pasientin kardioloji problemlərə malik olmadığı halda, proqnoz qənaətbəxş hesab edilir.

Diaqnostik əlamətlər

• Cavan və praktiki sağlam pasientlərdə bayılma daha çox hallarda təhlükəsizdir, xüsusən də təkanverici amil mövcud olduqda.
• Kardioloji xəstəlik qeyd olunduqda və yaşın artması ilə ciddi bayılma ehtimalının artması ilə əlaqədar, daha detallı müayinələrin keçirilməsi zəruridir. Yaşı 50-dən yuxarı olan və kardioloji risk faktorlarına malik kişidə hətta tək bir bayılma hadisəsinin baş verməsi ciddi simptomdur.
• Təhlükəli bayılmaya işarə edən əlamətlər, simptomlar və pasient anamnezi:
  • ürək xəstəliyi barədə məlumat
  • döş qəfəsində ağrı, təngnəfəslik
  • aritmiya simptomları (taxikardiya >160/dəq, bradikardiya < 40/dəq)
  • uzun müddət davam edən hipotenziya, hətta uzanmış vəziyyətdə belə
  • güclü baş ağrısı və nevroloji əlamətlər
  • yaxın ailə üzvləri arasında residivləşən bayılmalar və qəfləti ölümlər.
• Kardiogen bayılmanın başlanğıcı qəfil və ya fiziki hərəkətlər nəticəsindədir. O çox zaman ürəkdöyünmə, döş qəfəsində ağrı və ya digər kardioloji simptomlarla assosiasiya olunur.
• Çox hallarda reflekslə-əlaqəli bayılmadan öncə təkanverici amil aydın şəkildə qeyd olunur.
  • Başı döndərdikdə və ya geyimin yaxasının sıx olması nəticəsində yaranan bayılma karotid sinusunun hiperhəssaslığı barədə fikir yaradır.
• Aura simptomları və qıcolmalar epilepsiyaya işarə edir. Lakin qısamüddətli tonik-klonik qıcolmalar, beynin keçici işemiyasının nəticəsi ola, həmçinin kardiogen və ya hətta vazovaqal bayılma ilə assosiasiya oluna bilər. Bu halda qıcolmalar yalnız huşun itməsindən sonra başlayır.
  • Şahidlərin verdiyi məlumatlar çox hallarda əhəmiyyət kəsb edir: qıcolmalar, solğunluq, nəbz, huşun yenidən bərpası, bədənin vəziyyəti və təkanverici amillər.
  • Epilepsiya diaqnozu qoyulan pasientlərdə antiepileptik dərman preparatları ilə müalicəyə cavab alına bilmədikdə və daha ətraflı müayinələr aparıldıqda, bir çox hallarda onların həqiqətdə kardiogen bayılma həmlələrindən əziyyət çəkdiyi  aşkarlanır.
• Birtərəfli nevroloji simptomatika TİH (tranzitor işemik həmlə) mövcudluğuna işarə edir.
• Psixogen bayılma diaqnozu, hiperventilyasiya, çoxsaylı müxtəlif simptomların mövcudluğu və ya, tutmaların tez-tez olmasına baxmayaraq, şahidlərin olmadığı halda qoyulur.
• Həmçinin bax .

Müayinələr

• Residivləşən bayılma epizodları mənşəyi etibarilə aydın şəkildə vazovaqal deyilsə və sağlam cavan şəxsdə meydana çıxmamışsa, adətən daha ətraflı müayinələrin aparılması tələb edilir. Vazovaqal reaksiyalar, hətta tez-tez təkrarlandıqda belə, zərərsiz hesab edilir və adətən spontan aradan qalxır.
• Pasientin anamnezi və bayılmanın baş vermə şərtlərinin qeydiyyatı, əksər hallarda təhlükəsiz bayılma hadisələrinin ayırd edilməsi üçün yetərlidir ki, bu zaman genişmiqyaslı ixtisaslaşdırılmış müayinələrin keçirilməsinə ehtiyac qalmır.
• İlk bayılma həmləsindən sonra pasientə təxirəsalınmaz yardım şöbəsinə müraciət etməsi tövsiyə edilir.
• Ürək xəstələrində bayılma, demək olar ki, həmişə hərtərəfli ixtisaslaşmış müayinələrin aparılmasını tələb edir.

Pasientin anamnezi

• Bayılma həmləsinin detalları:
  • Təkanverici amillər (fiziki hərəkətlər, stres və s.)
  • Prodromal simptomlar (ürəkdöyünmə, döş qəfəsində ağrı, ürəkbulanma, görmə pozğunluqları, aura)
  • Bayılma şahidlərinin ifadələri
  • Bayılmadan sonrakı simptomlar (ürəkbulanma, dizoriyentasiya, zədələnmələr, döş qəfəsində ağrı, sidik saxlamama)
• Pasientdə ürək xəstəliyinin olub-olmadığını təyin edin.
  • Kardiogen bayılmanın səbəbi, bir çox hallarda miokard infarktı, ürək çatışmazlığı və ya ürəkdə digər struktur patologiyaları ola bilər. Simptomlar adətən fiziki hərəkətlər zamanı meydana çıxır, ən çox rast gəlinən prodromal simptomlar isə ürəkdöyünmə və döş qəfəsində ağrıdır.
• Digər xəstəliklər (məs., şəkərli diabet, ağciyər və sinir sistemi xəstəlikləri)
• Dərman preparatları (reseptsiz preparatları diqqətdən qaçırmayın!)
• Ailə anamnezi: yaxın ailə üzvləri arasında residivləşən bayılma, ağır dərəcəli ventrikulyar aritmiya və ya qəfləti ölüm irsi aritmiyaya meyllik olmasına işarə edə bilər (məs., uzun QT sindromu).

Klinik müayinə

• Auskultasiya: ürəkdə küylər və yuxu arteriyası üzərində küy
• Arterial qan təzyiqi və ürək vurğularının sayı
  • Arterial qan təzyiqi həmçinin pasientin ayaq üstə vəziyyətində də ölçülməlidir. Ehtiyac olduqda, ortostatik sınaq və göstəriş olarsa, nitratlara qarşı tolerantlıq testi yerinə yetirilir.
  • Bayılmış şəxsin nəbzi çox zaman yavaşımış və zəif olur, və bayılma asanlıqla ürəyin dayanması ilə səhv salına bilər. Dəri tərli və solğundur. Huşun bərpa olunması zamanı, pasient yorğun və qorxmuş görünür.
• Karotid sinusunun massajı sinusun hiperhəssaslığını aşkar edəcək. Eyni vaxtda EKQ və arterial qan təzyiqi monitorinqinin aparılması ilə, yuxu arteriyası təxminən 5 saniyə massaj olunur (eyni vaxtda yalnız bir tərəf!). Sınaq həmçinin pasient ayaq üstə dayandığı vəziyyətdə də yerinə yetirilə bilər. Əhəmiyyətli dərəcəli bradikardiya, 3 saniyəlik asistoliya və  ya sistolik qan təzyiqinin azalması hiperhəssaslığın göstəricisidir.

EKQ

• 12-aparmalı EKQ-nin sistematik təhlili, anamnezində bayılma qeyd olunan pasient üçün birinci sıra müayinəsidir.
  • Qulaqcığın fibrilyasiyası: bayılma kardiogen serebral emboliya,sinus düyününün zəifliyi sindromu və ya növbələnən atrioventrikulyar blokada nəticəsində yarana bilər.
  • AV-keçiricilik pozulmalarının müxtəlif dərəcələri və/və ya mədəcikdaxili keçiricilik pozulmaları (uzun PQ intervalı, mədəcikarası blokada, bi- və ya trifassikulyar blokada)
  • Delta dalğa (Volf-Parknson-Uayt sindromu)
  • Uzun QT intervalı
  • Sol mədəciyin hipertrofiyası (SMH), köhnə miokard infarktı
• EKQ tamamilə normal olduqda, bayılmanın ürək mənşəli olma ehtimalı aşağıdır və adətən daha geniş müayinələrə ehtiyac qalmır.

Digər müayinələr

• Bayılmalı pasientlərdə qısa nevroloji müayinənin keçirilməsi vacibdir, lakin adətən, əsas və kardioloji müayinələrin yekun nəticəyə gəlməyə imkan vermədiyi hallar istisna olmaqla, daha geniş nevroloji müayinələrin aparılmasına ehtiyac qalmır.
• Əsas laborator müayinələrə ümumi qan analizi, qanda şəkərin miqdarı (hipoqlikemiyanı istisna etmək üçün) və ağız suyunda psixoaktiv maddələrin aşkarlanması üçün analiz (test-zolaqlarla), pO₂ (və ya nəbz oksimetriyası), elektrolitlər,  və pasientdə döş qəfəsində ağrı mövcud olduğu halda, miokard zədələnməsinin zərdab markerləri (kreatinkinaza-MB (KK-MB) və ya troponin) aiddir.
  • Digər faydalı laborator müayinələrə çox zaman C-reaktiv zülal (CRZ), ağciyər arteriyası emboliyasının diaqnostikasına kömək edən D dimer və ürək çatışmazlığının diaqnostikasında istifadə edilən natriumuretik faktor daxildir.
• Simptomlar, klinik və ya elektroqrafik nəticələr əsasında zərurət yarandığı halda ambulator şəraitdə EKQ edilir. EKQ-nin Holter monitorinqi (simptomlar meydana çıxdıqda pasient tərəfindən aktivləşdirilən) bayılmaönü simptomlara səbəb olan aritmiyaları tez-tez aşkar edir
• Fiziki yükə qarşı tolerantlıq sınağı, bayılma fiziki gərginlik zamanı yarandığı halda və ürəyin işemik xəstəliyi olan pasient üçün göstərişdir.
• Qapaq disfunksiyası, miokard infarktı və ya ürək çatışmazlığına şübhə zamanı daha geniş müayinə məqsədilə exokardioqrafiya aparılmalıdır.
• Vazopressiv bayılmaya şübhə olduqda, "əyilmiş masa" ilə sınağın keçirilməsi nəzərdən keçirilməlidir. Lakin, bu çox qeyri-spesifik sınaqdır və müalicəyə təsiri zəifdir.
• İnvaziv müayinələr (angioqrafiya, elektrofizioloji tədqiqatlar) ehtiyac olması ilə bağlı qərar, anamnez və digər kardioloji müayinələrin nəticələri əsasında verilir.
• Nadir baş verən bayılma və ya digər qaranlıq hallarda implantasiya olunan ilgək registratorunun tətbiqi nəzərdən keçirilməlidir. Qurğu eynilə kardiostimulyator kimi dəri altına implantasiya edilir. Qurğu avtomatik olaraq, 3 ilə qədər müddət ərzində həm ləng, həm də sürətli ürək vurğularının sayını qeydə alır. Bundan əlavə, simptomlar meydana çıxdığı zaman qurğu pasientin özü tərəfindən aktivləşdirilə bilər.
• Pasientdə nevroloji çatışmazlıqlar müşahidə edildikdə və ya simptomlar epilepsiyaya işarə etdikdə, baş beynin KT müayinəsi, EEQ və digər spesifik nevroloji müayinələrin aparılması nəzərdən keçirilməlidir.

Müalicə

Vazovaqal reaksiya (= sadə ürəkgetmə)

• İlk yardım olaraq, pasienti ayaqları yüksəldilmiş vəziyyətdə uzadın.
• Bayılmaönü simptomlara sürətli reaksiya verilməsi: pasient prodromal simptomlar yaşadıqda, əzələlərin izometrik gərginliyi sayəsində (məs., yumruqların güclü sıxılması, sağrılar və qarnın gərginləşdirilməsi ilə bərabər aşağı ətrafların çarpazlaşdırılması və aralanması, əlləri bir-birilə sıx birləşdirilməklə yuxarı ətrafların əks tərəflərə dartılması) qan təzyiqinin artmasına nail ola və beləliklə ürəkgetmənin qarşısı alına bilər.

• Lazımi miqdarda maye və duz qəbulu
• Vazodilatatorlar və sidikqovucuların istifadəsindən çəkinmək
• Qəza vəziyyətlərinə şərait yaradan hallardan yayınmaq
• Tutmanı provokasiya edən vəziyyətlərdən yayınmaq
• Ortostatik hipotenziya hallarında cəld ayağa qalxmaqdan çəkinmək

• Beta blokatorlar faktiki olaraq refleksi uzada və bradikardiyanı ağırlaşdıra bilər.
• Disopyramide, scopolamine, theophylline, ephedrine, etilefrine,clonidine və ya SGTSİ (serotoninin geriyə tutulmasının selektiv inhibitorları) da əhəmiyyətsizdir.
• Yalnız midodrine plasebo ilə müqayisədə daha effektli olmuşdur. Simptomlara nəzarət ilə əlaqədar həyat tərzinin dəyişməsi üzrə konsultasiyalar yetərli olmadığı halda,midodrine istifadə edilə bilər.

• Kardiostimulyator ilə müalicə, böyük ehtimalla, 40 yaşdan yuxarı pasientlərdə bayılma ağır dərəcəli kardioinhibə edən reaksiyanın nəticəsi olduğu halda daha effektlidir.

Bayılmanın digər formaları

• Digər hallarda, müalicə pasientin əsas xəstəliyinə qarşı yönəlir. Məsələn, pasientdə kardiostimulyator, implantasiya edilən kardioverter-defibrilyator, tac damarların revaskulyarizasiyası və qapaq cərrahiyyəsinin tətbiqi tələb oluna bilər.

Bayılma və nəqliyyat vasitələrinin idarə edilməsi

• Bayılma epizodu baş verdikdən sonra, pasientin nəqliyyat vasitələrini idarə etməsinə qadağa qoyulur. Bu qadağa müvəqqəti xarakterlidir və bayılmanın səbəbi ayırd edilənə və simptomlar nəzarət altına alınanadək davam etdirilir. Yerli qanunlara müvafiq hərəkət edin.

Əlaqəli mənbələr

• Klinik protokollar
• Ədəbiyyat

Ədəbiyyat

1. Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med 2000 Dec 21;343(25):1856-62.
2. Calkins H, Shyr Y, Frumin H, Schork A, Morady F. The value of the clinical history in the differentiation of syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block, and neurocardiogenic syncope. Am J Med 1995 Apr;98(4):365-73.
3. Martikainen K, Seppä K, Viita P, Rajala S, Laippala P, Keränen T. Transient loss of consciousness as reason for admission to primary health care emergency room. Scand J Prim Health Care 2003 Mar;21(1):61-4.
4. Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B, Fitzpatrick AP. Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-like attacks have a cardiovascular cause. J Am Coll Cardiol 2000 Jul;36(1):181-4.
5. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, European Society of Cardiology (ESC), European Heart Rhythm Association (EHRA) et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009;30(21):2631-71.