Böyüyən uşaqlarda diz problemləri

Əsas məqamlar

• İlkin səhiyyə xidmətinin həkimləri uşaqlarda diz problemləri ilə mütəmadi olaraq qarşılaşır.
• Ətraflı klinik müayinənin aparılması vacibdir. Müayinə zamanı bel və ya bud-çanaq oynağı patologiyası nəticəsində irradiasiya edən ağrı istisna edilməlidir. Növbəti müayinələrə ehtiyac duyulması mövcud klinik əlamətlərin dərəcəsindən asılıdır.
• Böyüyən uşaqlarda dizlərlə bağlı şikayətlərin əksəriyyəti – çox zaman idman və ya digər fiziki aktivliklə müəyyən əlaqəsi qeyd edilir – o qədər yüngüldür ki, funksional çatışmazlığa səbəb olmur. Lakin ağrı pasiyentin davamlı olaraq axsamasına səbəb olduqda və ya idman aktivliyini məhdudlaşdırdıqda, yaxud pasiyent dizin mexaniki bloklanmasını, və ya, misal olaraq, diz qapağının dislokasiyasını təsvir etdikdə əhəmiyyətli dərəcəli mexaniki qüsur, aşırı-istifadə travması və ya artritlə bağlı şübhə yaranmalıdır.
• Zədələnmiş diz əks tərəfdəki sağlam dizlə müqayisə edilməlidir. Müsbət klinik əlamətlərə aiddir: hərəkətlərin miqyasının məhdudlaşması, qeyri-sabitlik, effuziya, sinovial şişkinlik, digər şişkinlik və ya deformasiya, temperatur fərqi (istilik və ya soyuqluq), bud əzələlərinin atrofiyası, aşırı-istifadə travmaları üçün tipik sahələrdə lokal ağrılılıq, patellofemoral kompressiya zamanı asimmetrik ağrılılıq, davamlı axsama və bir ayaq üzərində oturub-qalxma hərəkətləri yerinə yetirildikdə tərəflər arasında fərqin qeyd edilməsi.
• Tez-tez uşaq və onu müşayiət edən böyüklər dizdəki problemin ayaq və ya dizdə struktur anomaliyası ilə əlaqələndirirlər. Uşağı müşayiət edən böyüklərin qeydləri ciddi nəzərə alınmalıdır, bununla bərabər struktur variasiyaları və diz ağrısı arasında səbəb-nəticə əlaqələri olduqca nadirdir.

Diz qapağının xondromalyasiyası (diz qapağı-bud ağrı sindromu)

Açıqlaması

• Bu termin, ”ön diz ağrısı” ilə bərabər, yeniyetmələr və böyüklərdə qeyri-spesifik və qeyri-müəyyən ön diz ağrılarının ümumi şəkildə təsviri üçün istifadə edilmişdir.
• Xondromalyasiyanın birbaşa mənası diz qapağı qığırdağının zədələnməsi, yumşalması və parçalanması, və ya onun sümük səthindən qopmasıdır ki, bu da artroskopiya və ya MRT vasitəsilə təsdiq oluna bilər.
• Faktiki olaraq, bu patologiya osteoartritik dəyişiklikdən ibarət olub, yaranması, misal olaraq, travma, diz qapağının təkrarlanan hissəvi və ya tam dislokasiyası, uzanmış iltihabı, təkrari qanaxmaları və ya diz qapağının ayıran osteoxondriti (lat. osteochondritis dissecans) ilə əlaqədar ola bilər.

Simptomlar

• Simptomlar patello-femoral osteoartrit zamanı müşahidə edilənlərlə oxşardır: ayağın üzərinə bədənin yükü düşəndə dabanın yerə basıldığı müddətdə və/və ya pasiyent qaçan, pilləkənləri qalxan və ya düşən zaman zədələnmiş ayağı üzərinə dayaq etdikdə dizin ön hissəsində ağrının hiss olunması.
• ”Kinoteatr əlaməti” tipikdir: pasiyent avtomobillə yol gedərkən və ya kinoteatrda uzun müddət dizi bükülmüş vəziyyətdə oturduqda, dizdə ağrı və diz oynağını açmaq istəyi yaranır.

Klinik əlamətləri

• Qısa zamanda budun ön hissəsində əzələ atrofiyası inkişaf edir.
• Pasiyent, məsələn, yatağın kənarında oturaraq, müqavimətə qarşı dizi açma hərəkəti etdikdə, 90 və 20 dərəcə arasında spesifik bükülmə bucağında ağrı yaranır, həmçinin bir ayaq üstə oturduğu zaman da eynilə.
• Oynaqda krepitasiya eşidilə və hiss edilə bilər.
• Bəzi hallarda, xondromalyasiya patellofemoral oynağın klinik müşahidə edilə bilən qeyri-sabitliyi ilə assosiasiya olunur.

Müalicəsi

• Pasiyentdə diz qapağı qığırdağının artriti obyektiv təyin edilmişsə, xəstəliyi sağaldan müalicə mövcud deyil.
• Simptomlar adətən fasiləli xarakter daşıyır, və hətta qığırdaqda əhəmiyyətli dərəcəli qüsur uzun müddət asimptomatik gedə bilər.
• Uşaqlarda invaziv müalicələr, məsələn, inyeksiyalar və qığırdağın artroskopik hamarlandırılması mümkün qədər məhdud istifadə edilməlidir.
• Birinci-sıra terapiya pasiyentin yetərincə uzun müddət müşahidə atında saxlanılması və ya patologiyanın əzələ hərəkətləri, QSİƏP ilə müalicəsindən ibarət olmalı, həmçinin fizioterapevt tərəfindən aparılan "streppinq" istifadə edilə bilər.

Osqud–Şlyatter xəstəliyi və Sindinq–Larsen xəstəliyi

Açıqlaması

• Bunlar, təkrari gərilmələrlə əlaqədar zədələnmələr olub, diz qapağı bağlarının birləşmə yerlərini və diz oynağını açan mexanizmləri əhatə edir. Osqud-Şlyatter xəstəliyində simptomatik ocaq baldır nahiyəsində qamış sümüyü qabarcığı və Sindinq-Larsen xəstəliyində diz qapağının distal qütbüdür.
• Osqud-Şlyatter xəstəliyi tez-tez rast gəlinir. Pasiyentlər adətən cavan yaşlı idmançılardır, və hətta idman yarışmalarında iştirak edə bilərlər. Simptomlar pubertat dövrdə böyümə sıçrayışı ərəfəsində, oğlanlarda 13-15 yaşlarında, qızlarda bundan bir qədər erkən meydana çıxır. Çox zaman böyümə sıçrayışından əvvəl meydana çıxan simptomlara səbəb intensiv məşq proqramı olur.
• Sindinq-Larsen xəstəliyi böyüklərdə rast gəlinən ”tullanan atlet dizi” (diz qapağının tendinopatiyası) ilə analojidir. Tipik hallarda, xəstəliyin yarandığı pasiyentlər təxminən 10 yaşlarında, bəzən daha kiçikdirlər.

Simptomlar

• Qaçmaq və tullanmaq baldırın yuxarı hissəsində və ya dizin önündə ocaqlı ağrının yaranmasına səbəb olur.
• Qaçan zaman ağrı daban yerə basıldıqda, yerdən itələnmə ilə müqayisədə daha intensivdir (dizin açıcı aparatı və əzələlərinin fiziologiyası!).

Klinik əlamətlər

• Osqud–Şlyatter xəstəliyində, qamış sümüyü qabarcığı böyümüş görünür və palpasiya və perkussiyada ağrılıdır. Kəskin fazada, qabarcıq üzərindəki dəriyə əl vurduqda istilik hiss edilir.
• Sindinq–Larsen xəstəliyində, diz qapağının distal qütbü təzyiq edildikdə ağrılıdır. Ağrının daha asan şəkildə ortaya çıxarılması üçün, pasiyent ilk növbədə ön bud əzələləri və diz qapağı bağını relaksasiya etməlidir, belə ki, bağın tonusu palpasiyada hər hansı ağrılılığı maskalayacaqdır.
• Rentgen müayinəsində qamış sümüyü qabarcığı və ya diz qapağının fraqmentasiyaya uğramış distal qütbü görünəcək. Tipik hallarda, rentgen müayinəsinin aparılması tələb edilmir.

Müalicəsi

• Müalicə ilkin səhiyyə xidməti səviyyəsində həyata keçirilə bilər. Patologiyanın pasiyent və valideynlərə izah edilməsi lazımdır.
• Pasiyent ağrı törədən fiziki hərəkətlərdən yayınmalıdır (qaçış və ya tullanma daxil olan idman növlərindən 3 aylıq azad olunma).
  • Qaçış və tullanmanın qadağan edildiyi müddətdə tövsiyə edilən idmanlara üzgüçülük, velosiped idmanı, xizəksürmə, konkisürmə və ya idman zalında güc məşqləri aiddir.
• Tullanan atletlər üçün satışda mövcud olan diz fiksatorları da simptomları yüngülləşdirə bilər.
• Perkussiyada qabarcığın ağrılılığı tam olaraq keçməyənə qədər qaçışa icazə verilməməlidir.
• Çox yüngül hallarda, uşağın tolerə etdiyi qədər və simptomlara müvafiq şəkildə fiziki hərəkətlərə davam etməsinə icazə verilə bilir, lakin bu, simptomların bir neçə il, uşağın böyüməsi tamamlananadək saxlanılmasına gətirə bilər.
• Simptomlar çox ağır olduqda, müalicə variantlarına gips sarğısı ilə 4-6 həftəlik immobilizasiya və böyümənin dayanmasından sonra hipertrofiyaya uğramış qamış qabarcığının və/və ya vətərdaxili sərbəst cismin ekssiziyası (kəsilməsi) aiddir.

Diz oynağının ayıran ostoexondriti (lat. osteochondritis dissecans)

• Ayıran osteoxondrit diz oynağı daxilində sərbəst fraqmentlərin formalaşması ilə səciyyələnir və patogenetik cəhətdən bud-çanaq oynağında Pertes xəstəliyi və topuqda qayığabənzər sümüyün Köhler xəstəliyi ilə eyni qrupa aid edilir.
• Xəstəlik sümük daxilində keçici, idiopatik qan dövranı pozğunluqları nəticəsində inkişaf edir ki, bu subxondral sümükdə nekroza gətirir. Bəzi hallarda, sümüyün nekrozunun birincili səbəbi ciddi bir xəstəlik və ya, misal olaraq, yüksək dozalı kortikosteroidlərlə müalicədir.
• Naməlum səbəblərdən, xəstəlik həmçinin böyümə dövründə olan sağlam uşaqlarda da tez-tez rast gəlinir; əksər hallarda birincili səbəb rolu oynayan hər hansı xəstəlik mövcud deyil.
• Sümük nekrozunun gedişi simptomsuz ola bilər, və bu vəziyyət hər hansı zərəri hiss edilmədən residivləşə bilər.
• Bəzi pasiyentlərdə, bud sümüyünün distal hissəsində nekroz baş verəndən bir neçə ay sonra subxondral stress-sınıq yaranır.
• Qopmuş sümük kənarı tamlığı pozulmamış qığırdağın altında inkişaf edir və oynaq səthi yerli qeyri-sabitlik nümayiş etdirməyə başlayır. Simptomlar yalnız bu mərhələdən sonra qeyd olunmağa başlayır və həkimə müraciət edilməsinə səbəb olan simptom fiziki gərginlik zamanı ağrı olur.
• Sümük fraqmentinin üzərini örtən oynaq qığırdağı qırılarsa, dizdə şişkinlik və blok inkişaf edəcək. Son olaraq ostoexondral fraqment tam olaraq sümükdən ayrıla bilər və diz müəyyən bir vəziyyətdə bloklana bilər.

Klinik əlamətləri

• Klinik əlamətlər xəstəliyin mərhələsindən asılıdır.
• Əksər hallarda, müraciət zamanı yüngül əzələ atrofiyası qeyd edilir və müəyyən rotasion hərəkətlər zamanı ağrı hiss edilir.
• Qığırdaq səthinin çatlamasının əlaməti oynaqda effuziya və/ya blok yaranmasıdır.
• Həm diaqnoz, həm müşahidə dizin sadə rentgen müayinəsinə əsaslanır, bura mütləq olaraq ”tunel rentgenoqramma” adlandırılan rentgen şəkli daxil olmalıdır.
• MRT müayinəsinin rutin istifadəsi əsaslandırılmamışdır, çünki pasiyentin aktivliyini (ayağı bədən yükünün düşməsindən qorumaq) məhdudlaşdırmaqla bağlı klinik qərar, skanlama olmadan da qəbul edilə bilər. MRT nadir hallarda cərrahi əməliyyata ehtiyacın olmasını təsdiqləmək üçün tələb olunur.

Müalicəsi

• Müalicənin birincili hədəfi sərbəst fraqmentin stabilləşdirilməsi və sümüyün tamlığına nail olunmasıdır.
• Bud sümüyü medial kondilusunu zədələyən osteoxondritin tibbi yardımın birincili həlqəsi səviyyəsində konservativ müalicəsi, 13 yaşdan kiçik oğlanlarda və12 yaşdan kiçik qızlarda, demək olar ki, həmişə müvəffəqiyyətlidir. Bu həmçinin daha yuxarı yaşlı pasiyentlərdə də istifadə oluna bilər.
• Oynağa düşən gərginlik məhdudlaşdırılmalıdır; qaçış və tullanma 3 ay müddətinə qadağan olunmalıdır.
• Ağır hallarda, diz şina və ya gipslə, nekrotik sahəyə düşən gərginliyi azaldan bucaq altında 6 həftəlik immobilizasiya edilə bilər.
• Simptomlar və ya radioloji müayinə nəticələri qırılma və  ya oynaq qığırdağının qopma təhlükəsinin mövcudluğuna işarə edirsə, pasiyent artroskopik müayinənin aparılması və fraqmentin cərrahi fiksasiyası üçün ortoped-cərraha yönləndirilməlidir.

Diz oynağının sinovial büküşləri (plika sindromu)

• Sinovial membranın oynaqdaxili büküşləri (plikalar) normal strukturlardır və demək olar ki, bütün insanlarda, o cümlədən asimptomatik olanlarda rast gəlinir. Bu diaqnoz, çox zaman, davamlı, qeyri-spesifik diz ağrısı ilə əlaqədar artroskopiya nəticəsində qoyulur. Artroskopiya zamanı yalnız sinovial büküş aşkarlandığı halda, adətən onu pasiyentin simptomlarının yaxşılaşacağı ümidi ilə xaric edirlər.
• Bəzi hallarda simptomlar yaxşılaşır, digərlərində yox. Bununla əlaqədar, bu diaqnozun klinik əhəmiyyəti mübahisəlidir. Güman edilir ki, büküş travma və ya aşırı-istifadə nəticəsində çapıqlaşa və ya qalınlaşa bilər, və bu göstərişlər postoperativ olaraq cərrahi müdaxilənin gərəkliliyini təsbit etmək üçün əsas gətirilirdi.
• Uşaqda diz artroskopiyasının aparılması üçün yetərli əsaslar olmalıdır, çünki prosedur ümumi anesteziya altında aparılmalı və müalicə edilməmiş bir büküşün ciddi daimi zədələnməyə gətirib çıxarması ehtimalı azdır. Təxmin edilən büküş klinik simptomlara, məsələn, axsama, hərəkətlərin miqyasının məhdudlaşması və ya əzələ atrofiyasına səbəb olursa,  MRT müayinəsindən sonra prosedurun keçirilməsi tələb olunur.

Yeniyetmələrdə qeyri-spesifik diz ağrıları

• Tibbi yardım üçün müraciətlərin çox geniş rast gəlinən səbəbidir, xüsusilə  böyümə dövrünün sonunda olan qızlar arasında.
• Simptomlar böyümə sıçrayışı ilə əlaqəli olur. Bu vəziyyət ”yeniyetmələrdə böyümə dövrü ağrıları” adlandırılır və həftələr və ya aylar müddətində spontan yaxşılaşır.
• Obyektiv klinik kənaraçıxmalar yoxdursa və sadə rentgen müayinəsinin nəticəsi normal olduğu halda, ilkin müayinədə digər diaqnozlar yetərli dəqiqliklə istisna edilə bilər.
• Ağrı qeyri-spesifikdir və ağrı epizodları bir neçə saniyədən bir neçə saata qədər davam edir. Çox zaman simptomların idman hərəkətləri ilə əlaqəsi qeyd edilmir və ya məktəbdə bədən tərbiyəsi dərsi və ya digər fiziki aktivliklə əlaqəsi özünü tam aydın göstərmir.

Diaqnostikası

• Anamnez toplayarkən ağrının real olaraq nə dərəcədə problem törətdiyini təyin etmək önəmlidir.
• Diqqətli klinik müayinə və sadə rentgen müayinəsi
• Bud əzələləri atrofiyasının olmaması diaqnozun lehinədir.
• Digər klinik əlamətlər də qeyd edilmədiyi halda, müayinələrin davam etdirilməsinə ehtiyac yoxdur.

Müalicəsi

• Hiperdiaqnostika və aşırı müalicədən çəkinmək lazımdır.
• Klinik əlamətlər yoxdursa, MRT müayinəsi, diz artroskopiyası və ya fizioterapiya yaxud ortopedik ayaqqabı içliyinin istifadəsi kimi eksperimental müalicələr ilə davam etməyə ehtiyac duyulmur.
• İltihab-əleyhinə dərmanlar və ya parasetamol çox zaman simptomları yüngülləşdirir.
• İstər məktəbdə, istərsə də boş zamanlarda idman aktivliyinin məhdudlaşdırılmasına əsas yoxdur.

Müvafiq resurslar

• Ədəbiyyat