Yetkin şəxslərdə infeksiyalara yoluxma riski

Əsas məqamlar

• İnfeksiyaya yoluxma riski immun çatışmazlığından daha çox, xəstələrin xüsusiyyətlərinə (yaş, zədələnmiş dəri və ya selikli qişalar, ağciyərlərin və ya barmaqların sinuslarının struktur xüsusiyyətləri), xəstəliklərə, infeksiyaların yayılmasına (gündüz qulluq) və ya zərərli vərdişlərə (siqaret çəkmək, zəhərli maddələrdən istifadə) görə müəyyən olunur.
• İnfeksiyalara yoluxma riski genetik olaraq müəyyən edilmiş (ilkin-primer) və ya ikinci (sekondaər) immun çatışmazlığı ilə əlaqəli ola bilər.
• HİV infeksiyası dünyada immun çatışmazlığına səbəb olan ən çox yayılmış xəstəlikdir. İnfeksiyaya yoluxma ehtimalı olan bütün xəstələr HİV müayinəsi verməlidir.
• Stasionar müalicə, dərmanlar (kortikosteroidlər, xərçəng əleyhinə və ya antirhematik dərmanlar), xarici cismlər (kanüllər, protezlər) və prosedurlar infeksiyalara yoluxma ehtimalını artıra bilər.
• İnfeksiyalara yoluxma ehtimalı böyükdürsə, bu zaman xəstənin sağlamlığı təhlükə altındadır və müalicə edilmədiyi təqdirdə, vaxtından əvvəl ölümə və ya müvafiq orqanların (məsələn, ağciyərlərin) müntəzəm zədələnməsinə gətirib çıxarır.
• İmmunoloji tədqiqat tələb edən infeksiyalara yoluxma ehtimalı böyükdürsə, bu zaman xəstəlik xəstənin genetik tarixinin araşdırılması ilə müəyyən edilə bilər.
• İnfeksiyaya yoluxma ehtimalı müəyyən şəkildə öz izahını tapmalıdır və qeyri-dəqiq etiologiya olduğu təqdirdə genetik tarixə əsaslanaraq, bu xəstəlik ixtisaslaşmış bir ambulator poliklinikaya müraciət edilməlidir.

İnfeksiyaların normal tezliyi

• Aşağıdakılar infeksiyalara normal və adi yoluxma tezliyi həddində ola bilər:
  • Yetkinlərdə 2-4 və ya ifrazat artdığı halda, ildə 5-8 arası viral yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyası
  • Virus xəstəliyinin kliniki müayinəsindən və diaqnoz qoyulmayan invaziv bakterial infeksiyadan başlayaraq xüsusilə iltihaba yoluxma riski ilə əlaqəli olan, məsələn, xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi daşıyıcısı olan siqaret çəkən şəxslərdə və ya astma, atopiya, burun polipozu və ya depressiyaya tutulmuş xəstələrdə yuxarı tənəffüs yollarının təkrarlanan uzunmüddətli  infeksiyası, maksiller sinusit və bronxit
  • Hətta bakterial xarakterli, nadir hallarda təkrarlanan və düzgün seçilmiş antimikrob müalicə nəticəsində yaxşı nəticə əldə olunan infeksiyanın fərdi hissələri.
• Təkrarlanan maksiller sinusitlərdə, immun çatışmazlığını göstərən digər kliniki nəticələr olmadıqda, normal olaraq immunitet sisteminin müayinəsi aparılmır. Otoloq hər hansı bir struktur maneənin müalicəsinin zəruri olub-olmadığını qiymətləndirməlidir.
  • Allergiya, xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi və ya astmaya yoluxmuş xəstələrdə daha ağır simptomlarla müşayiət olunan kəskin klinik infeksiyalar ola bilər.
• Qeyd edək ki,
  • funksional immunoloji sistemə malik olan xəstələr ümumiyyətlə mikrob əleyhinə olan dərmanlardan uzun müddət istifadə etmədən yoluxucu xəstəliklərdən sağalırlar;
  • qadınlarda yüngül xarakterli sidik yollarının infeksiyası ümumiyyətlə immunoloji pozğunluğa gətirib çıxarmır;
  • dərin abseslər və ya digər daha çox invaziv infeksiya olmayan, vaxtaşırı bakterial dəri infeksiyası olan xəstələrdə (qızartı, səthi abseslər) immun çatışmazlığı diaqnozu nadir hallarda  qoyulur.

Xəstəliyin tarixi

• İnfeksiyalara yoluxma riski olduqda xəstəliyin tarixçəsinə əsaslanaraq müayinə.
• Xəstədən əvvəllər tutulduğu hər hansı yoluxucu xəstəliklər, bu xəstəliklərin diaqnozu üçün istifadə olunmüş metodlar və müalicənin nəticəsi barədə məlumatlar soruşulmalı və bütün bunlar uşaqlıqdan bu günümüzə qədər xronoloji olaraq qeyd edilməlidir.
• Əsas məlumatlara xəstəliklərin kəskinləşməsi, terapevtik reaksiya və sağalma prosesini əks etdirən cədvəl daxildir.
• Qeyd edək ki, məsələn,  immun çatışmazlığı olan bir xəstədə pnevmoniyanın bir qismi mükəmməl sağlam immunitet sisteminə malik olan xəstədə rast gəlinən pnevmoniya ilə tamamilə eyni ola bilər; yalnız müəyyən tarixə malik vaxtaşırı yaranan infeksiyalar immun çatışmazlığının olduğunu ortaya çıxara bilər.

İnfeksiyaya yoluxma riski ilə bağlı qeyri-normal şübhələr

• Aşağıdakılar olduğu təqdirdə infeksiyaya yoluxma riski ilə bağlı qeyri-normal şübhələr meydana çıxa bilər.
  • ailədə ilkin immun çatışmazlığı olduqda;
  • xəstədə stasionar müalicə tələb edən və ya rentgenlə müəyyən edilən 3 qism pnevmoniya, xüsusilə də miqrator pnevmoniya (ağciyərlərin müəyyən hissələrinin ardıcıl şəkildə zədələnməsinə gətirib çıxaran pnevmoniya);
  • xəstə hər il mikrob əleyhinə müalicə (aşağıda qeyd olunan differensial diaqnoza nəzər salın) tələb edən, respirator infeksiyalara 4 dəfədən artıq yoluxduqda;
  • xəstə bakterial infeksiyaların iki ciddi formasına (meningit, sepsis, osteomyelitis);
  • infeksiyanın səbəbi və ya infeksiya düşən hissə fərqli olduqda;
  • adətən ancaq immun çatışmazlığı olan xəstələrdə mikrobların yaratdığı ciddi infeksiyalar olduqda;
  • müəyyən əsaslarla seçilmiş mikrob aleyhinə istifadə olunan dərmanların təsiri zəif nəticə verdikdə;
  • xəstədə yuxarıda qeyd olunduğu kimi xronik ishal və ya bir çox müvafiq autoimmun xəstəliklərlə infeksiyalara yoluxma riski olduqda.

Böyüklər arasında ən çox yayılmış immun çatışmazlıqları

• Sekondər (orta) immun çatışmazlığı ilkin immun çatışmazlığı ilə müqayisədə daha çox yayılmışdır.
  • HİV infeksiyasına yoluxma ehtimalını araşdırmaq və immunomodulyatorlarla əhəmiyyətli müalicə almış xəstələrdə əlavə müalicəyə ehtiyac olub-olmadığını nəzərdən keçirmək xüsusilə vacibdir.
• Əhali səviyyəsində ilkin immun çatışmazlığına nadir hallarda rast gəlinir (təqribən 1:10 000 nisbətində). Diaqnoz qoymazdan və müalicədən əvvəl təkrar müalicə zərurəti həmin xəstələri çox vaxt səhiyyə xidmətlərinin geniş miqyaslı istehlakçılarına çevirir.
• Təkrarlanan pnevmoniya və ya sepsis xəstəliyi və ya bakterial diaqnoz qoyulan və yetkinlik dövründə ilk dəfə müşahidə olunan kəskin irinli respirator (tənəffüs yolları) xəstəlikləri yetkinlərdə anticisim çatışmazlığını ortaya çıxara bilər.
• İlkin (primer) immun çatışmazlığnın 200-dən çox müxtəlif növünün müşahidə olunduğu müxtəlif xəstələrin təxminən 70%-i anticisim (antitel) çatışmazlığından əziyyət çəkir.
• Yetkinlərdə diaqnoz qoyulmuş immun çatışmazlıqlarının 90% -i anticisim çatışmazlığının nəticəsidir; anticisim çatışmazlıqlarının 70% -i yetkinlik yaşına qədər özünü göstərmir.
• Yetkinlərdə ilkin immun çatışmazlıqlarının diaqnozu və müalicəsi yoluxucu xəstəliklərin müalicəsi ilə məşğul olan səhiyyə mərkəzləri və universitet xəstəxanalarında aparılır.

İlkin anticisim çatışmazlığı

• Yetkinlərdə baş verən ən çox görülən immun çatışmazlıqlar anticisim formalaşdıran B limfositlərinin yetişməsində və ya fəaliyyətində pozğunluqlar və nəticədə ortaya çıxan anticisim çatışmazlıqlar ilə əlaqədardır.
• Ən mühüm xəstəliklər ümumi dəyişkən immun çatışmazlığı xəstəlikləri qrupuna aiddir.
  • İmmunoqlobulinlərin ən azı iki əsas sinifinin (IgG, IgA, IgM) qan səviyyəsi aşağı düşür və peyvəndlərə reaksiya pozulur.

Anticisim çatışmazlığının simptomları və nəticələri

• Bakterial infeksiyaların təkrarlanması xəstələrin təxminən 90%-ində baş verir.
  • Bakterial mənşəli tənəffüs yollarının təkrarlanan infeksion xəstəlikləri (pnevmoniya - sətəlcəm, bronxopnevmoniya)
  • İrinli kəskin maksiller sinusit və bakterial mənşəli otit (xüsusən pnevmokok, Himofilus, Moraxella)
  • Bakterial ishal (diareya) (C.difisil xaricində olan maddələr səbəb olur)
  • Sepsis və ya meningit
• Anticisim çatışmazlığı infeksiyası olan xəstələrdə bir qayda olaraq ilk növbədə antimikrob müalicə normal təsir göstərir, lakin xəstəlik sürətlə təkrarlanır və adi mikrob aleyhinə müalicədən daha uzun müddətli müalicə tələb edir.
• Aşağı tənəffüs yolları infeksiyalarının mürəkkəbləşməsi kimi səciyyələnən bronxların genişlənməsi xəstələrin təxminən 20-30%-ində baş verir.
•  Bununla yanaşı, həmin xəstələr tez-tez autoimmun xəstəliklərə yoluxur və qeyri-infeksion mənşəli (masa, rəsm"?) xroniki ishaldan əziyyət çəkir (cədvəl, şəkil "?>).
  • Cədvəldə göstərilən əlaqəli xəstəliklərə anticisim çatışmazlığı və bakterial infeksiyası olan xəstələrin yalnız 20-40% -də rast gəlinir.

İlkin yardım göstərən tibbi mərkəzlərdə aparılan ilkin araşdırmalar

• HİV AgAb, qanın tam miqdarı və plazma və ya zərdab, IgG, IgA, IgM, IgE
• Antcisimlərin səviyyəsində azalma aşkar edilərsə, xəstəyə sonrakı araşdırmaların zəruriliyi barədə məlumat verilməlidir.
• Nəticələrin qənaətbəxş olmasına baxmayaraq, xəstədə yenidən təkrarlanan invaziv infeksiyalar (davamlı olaraq ağciyərlərin müəyyən hissələrini zədələyən pnevmoniya, sepsis, meningit) və ya çox müstəsna hal kimi çıxış edən patogenlər (törədicilər) varsa, belə olan halda yoluxucu xəstəliklər üzrə mütəxəssisə müraciət etmək lazımdır.
• Əsas problem təkrarlanan maksiller sinus və / və ya bronxial simptomlardırsa, zəruri hallarda ağciyər xəstəlikləri və ya fiziologiya üzrə mütəxəssislərlə məsləhətləşərək əlavə müalicə və müayinələr planlaşdırılmalıdır.
• Sidik yollarının təkrarlanan infeksion xəstəlikləri və ya təkrarlanan eritrosellərin müalicəsində normal terapevtik təcrübəyə əməl edilməlidir.
• Lazım gələrsə, anticisimlərin səviyyəsinin aşağı olmasına genetik və ya digər amillərin (məsələn, dərman, hematoloji xəstəlik, nəcisdə və ya sidikdə itki) təsir göstərib-göstərmədiyini müəyyənləşdirmək üçün mütəxəssisə müraciət etmək tövsiyə olunur.

Diferensial diagnoz

• Tənəffüs yollarının təkrarlanan infeksion xəstəliklərin daşıyıcısı olan xəstələrin əksəriyyətində əhəmiyyətli dərəcədə immun çatışmazlığına rast gəlinmir.
• Astma və ya burun polipozu olan xəstələrdə, əsasən Th2 reaksiya (yəni güclü anticisim reaksiyası) və Xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyinə yoluxmuş siqaret çəkən xəstələrdə irinli və vaxtaşırı təkrarlanan maksiller sinusitə rast gəlinir.
  • Astma və ya burun polipozu olan xəstələrdə maksiller sinusitin ultrasəs diaqnozunu mürəkkəbləşdirən selikli qişaların xroniki şişi müşahidə olunur; immun çatışmazlığı ehtimalı olduqda burun dəlikləri və nəfəs yollarının diaqnozuna üstünlük verilməlidir.
  • Maksiller sinus dəliklərində bakteriaların yuyulması hətta irinlə müşayiət olunan hallarda belə neqativ olaraq qalır. Ancaq burun polipozu olan xəstələrdə stafilokok aureus əksər hallarda aspiratorlarla aşkar olunur.
  • Daha ağır burun polipozu, astma və aspirin dözümsüzlüyünün kombinasiyası aspirin və ya Samter üçlüyü olaraq bilinir. Xəstədə ağır simptomlar varsa, aspirin desensibilizasiyasına ehtiyac allergiya bölməsi tərəfindən qiymətləndirilməlidir.
  • Xəstəliyin irinli olduğu ortaya çıxsa da, yalnız kliniki müayinə əsasında diaqnoz qoyulan təkrarlanan maksiller sinusit xəstəliyi virus infeksiyası nəticəsində xəstəni xüsusən də maksiller sinus simptomlarına meylli edən xroniki allergik rinit (və konyunktivit və boğazda ağrı) ilə əlaqədardır. Xəstənin özünün yerinə yetirdiyi burun steroidləri və irriqasiya müalicə üçün təklif edilməlidir.
  • Maksiller sinusların sağalmamış struktur obstruksiyası xəstəni irinli iltihablara meylli edir. Əməliyyata ehtiyac olub-olmaması fizioloq tərəfindən qiymətləndirilməlidir.
  • Xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi, astma və atopiya xüsusən pnevmokok pnevmoniya riskinin 2-3 dəfə daha yüksək olması ilə əlaqələndirilir. Bundan əlavə, xəstəni maksiller sinus xəstəliyində və bronxlarda təkrarlanan, qismən virus iltihablı simptomlara meylli edir. Bunun üçün astma əleyhinə dərmanlardan və burun steroidlərindən vaxtaşırı olaraq və ya dozasını artırmaqla istifadə etmək faydalı ola bilər.
  • Astma və ya atopiya xəstələrində ümumi zərdabın (IgE) miqdarını adətən artıqmaq lazımdır və bu xəstələrdə allergenlərə qarşı IgE sinfinə aid anticisimlər ola bilər.
    • Hipoqammaqlobulinlərin daha ağır keçən formalarında xəstələrin təxminən 90%-ində ölçülə bilən IgE konsentrasiyası yoxdur (zərdab IgE < 2).

Anticisim çatışmazlığının müalicəsində əvəzedici terapiya

• Kliniki baxımdan mühüm anticisim çatışmazlığı diaqnozu qoyulursa, daimi immunoqlobulin (IgG) əvəzedici terapiyasına zərurət yaranır. Əvəzedici terapiya ya xəstəxanada venadaxili üsulla, ya da evdə dəri altına yeritməklə aparılır (adətən 0.4-0.8 q/kq/ay).
• CVId, digər nadir genetik hipoqammaglobulinemiya, agammaglobulinemiya kimi kəskin anticisim çatışmazlığı xəstəliklərini müalicə etmək xüsusilə vacibdir.
• IgG əvəzedici terapiyası effektiv təsirə malikdir və ucuz başa gəlir.
  • Müalicə xəstələrin ömrünü on illərlə artırmışdır.
  • LgG əvəzedici terapiyasından xəstəliyin başlanğıcında istifadə etməklə bronxların genişlənməsi, sepsis və pnevmoniya xəstəliklərinin qarşısını almaq mümkündür.
• IgG əvəzedici terapiyası və müalicənin geri qaytarıla bilmə xüsusiyyəti ambulator mərkəzdə və ya universitet xəstəxanasında mütəxəssis tərəfindən qiymətləndirilir.
  • Müalicə simptomlar, gəlinən qənaətlər, əlaqəli xəstəliklər və əsas orqana dəyən zərərə əsasən planlaşdırılır.
• CVİ-dən daha yüngül keçən bəzi anticisim çatışmazlıqları mütəxəssis klinikasında qiymətləndirilir və IgG əvəzedici terapiyası ilə müalicə olunur:
  • IgG çatışmazlığı: anticisimlərin qatqısız pnevmokok peyvəndinə reaksiyasının azalması (Pneumovax ®), CVİ-yə oxşar kliniki müayinə ("IgG hipoqammaqlobulinaemiya")
  • "Spesifik anticisim çatışmazlığı" (SAÇ): Normal IgG konsentrasiyası, anticisimlərin qatqısız pnevmokok peyvəndinə (Pneumovax®) reaksiyasının azalması, infeksiyalara yoluxma riski
  • Bu cür yüngül keçən anticisim çatışmazlığı xəstəliyi üçün normativ qiymətləndirmə sistemləri təsvir edilmişdir, lakin rəsmi olaraq sınaqdan keçirilməmişdir.
• Anticisim çatışmazlığından əziyyət çəkən yetkin xəstələrə nəzarət edilməli və yoluxucu xəstəliklər üzrə ixtisaslaşmış bir tibb mərkəzində xüsusi müalicə alınmalıdır.

Anticisim çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrin müalicəsində istifadə olunan başqa üsullar

• Təcrübə göstərir ki, məsələn, tənəffüs yollarının infeksiyasına yoluxmuş ambulator xəstələr erkən başladılan və normadan daha uzun müddət davam edən (məsələn, normal müddətdən 1,3 dəfə çox davam edən)mikrobəleyhinə müalicə kurslarından faydalanırlar.
• Əvəzedici terapiya mərhələsində olan anticisim çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrdə infeksiyaların diaqnozu birbaşa aşkarlanmaya (ləkə, nuklein turşusu testləri) və görüntüləməyə əsaslanır.
  • Seroloji testlərin heç bir faydası yoxdur, çünki onlar yalnız qeyd edilən anticisimləri göstərir.
  • Autoanticisim testləri faydalı ola bilər.
  • Anticisim çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrin 90%-ində xəstəliyin üzə çıxmasından sonra allergenə xas olan IgE anticisimləri meydana gəlmədiyi üçün allergiya testləri (RAST, dəri toxuma testləri) diaqnostik hesab edilmir.
• Fiziki məşq və ağciyərlərin terapevtik drenajı bronxlarda əmələ gələn şişdən əziyyət çəkən xəstələrdə pnevmoniyanın - sətəlcəmin qarşısının alınmasında effektiv təsir göstərir.
• Əlavə olaraq psixiatrik yardım xəstələrin ağır xroniki xəstəliyə uyğunlaşmasına kömək edə bilər.

Yetkin şəxslərdə özünü biruzə verən digər ilkin immun çatışmazlıqları 

• Anticisim çatışmazlığı ilə yanaşı, böyüklərdə ilkin immun çatışmazlığının digər nadir formaları da meydana çıxa bilər. Bu cür çatışmazlıqların diaqnozu və həmin xəstəliklərə nəzarət universitet xəstəxanalarında immun çatışmazlığı bölmələrində aparılır.
• Kliniki şəkillər və xəstələrin infeksiyası, məsələn, hemotoloji xəstəlikdən əziyyət çəkən xəstələrdə, orqan köçürülən resipiyentlərdə və ya HİV-ə yoluxmuş xəstələrdə olan patologiyalara bənzəyir.
• Bu cür kliniki müayinənin əsaslandırılmış ehtimalı bir şübhəsi, əsasən sağlam, neqativ HİV daşıyıcısı olan yetkin bir insanda ortaya çıxsa, universitet xəstəxanasının immun çatışmazlığı üzrə ixtisaslaşmış şöbəsinə müraciət etmək lazımdır.

İnfeksiyalara orta yoluxma ehtimalı

İnfeksiyalara orta yoluxma ehtimalına dair nümunələr

• HİV infeksiyası
  • HİV infeksiyası dünyada immun çatışmazlığına səbəb olan ən çox yayılmış xəstəlikdir.
  • İlkin HİV infeksiyası tamamilə asimptomatik xarakter daşıya bilər. HİV-ə yoluxmuş xəstələr xəstəliyə yoluxduqlarından illərlə xəbərsiz qala bilərlər və təəssüf ki, xəstəlik yalnız müəyyən inkişaf səviyyəsinə çatdıqdan sonra xəstəliyə diaqnoq qoyula bilər.
  • Kliniki müayinə müxtəlif ola bilər.
  • İnfeksiyaya yoluxma ehtimalı olan bütün xəstələr HİV müayinəsindən keçməlidirlər.
• Bədxassəli şiş
  • Linfoma (xüsusilə təkrarlanan linfoma) kimi xəstəliyin müalicəsindən sonra xəstədə infeksiyalara yoluxma riski arta bilər.
  • Limfoma və ya autoimmun xəstəliyi rituksimab (və ya digər B hüceyrəli anticisimlər) ilə müalicə edildiyi təqdirdə, anticisim ifrazının kəskin azalması problemi rituksimabdan istifadə nəticəsində1.5 il davam edən nəzarət prosesi nəticəsində həll oluna bilər. Təcrübə göstərir ki, linfoma kliniki olaraq təkrarlanmadan anticisim ifrazında vaxtaşırı ortaya çıxan pozğunluq və ya müalicədən sonra 1.5 ildən daha uzun çəkən ifrazda yaranan pozğunluq problemi ümumiyyətləhəll edilmir. Əgər xəstə CVİ meyarlarına cavab verirsə, əvəzedici terapiyadan istifadə olunur.
  • Xroniki limfositar leykemiya, çoxsaylı mieloma və "Waldenström"ün makroqlobulinemi əlaqədar olaraq təkrarlanan infeksiyaların müalicəsi zərurət yarandığı təqdirdə, immun çatışmazlığı üzrə ixtisaslaşmış həkimlə bərabər hematoloq tərəfindən qiymətləndirilməlidir.
• Autoimmune xəstəliklər
  • İmmunmodulyator müalicələr getdikcə daha çox müxtılif sahələrdəistifadə olunur ki, bu da infeksiyaların yayılması səviyyəsi artırır.
  • Revmatik xəstəliklər (məsələn, SLE) immunoloji müayinələrin qeyri-normal nəticələrinin və infeksiyalara tutulma risklərinin artması ilə əlaqəli ola bilər.
  • Antirematik dərmanların uzunmüddətli istifadəsi linfosit diferensiasiyasında orta və ya hətta xroniki pozğunluğa səbəb ola bilər.
  • Revmatoloq yoluxucu xəstəliklər sahəsi üzrə ixtisaslaşmış bir həkimlə əməkdaşlıq edərək, linfomanın müalicəsindən sonra olduğu kimi eyni prinsiplər əsasında immunoqlobin əvəzedici terapiyasını nəzərdən keçirə bilər.

Agarwal S, Cunningham-Rundles C. Treatment of hypogammaglobulinemia in adults: a scoring system to guide decisions on immunoglobulin replacement. J Allergy Clin Immunol 2013;131(6):1699-701.