Proteinuriya (sidikdə zülalın olması)

Əsasları

• Proteinuriya sidiyin zolaqlı çubuq testi (eng. dipstick test) ilə müəyyən edilə bilər. Keçici proteinuriya (transient proteinuria) olduqca geniş yayılmışdır. Proteinuriya halının aradan qalxması təkrari sidik testi ilə təstiq edilməlidir.
• Keçici və ortostatik proteinuriyanın diaqnozu ilkin tibbi yardımda qoyula bilər.
• Proteinuriya keçici xarakter daşımadığı təqdirdə sidiklə ekskresiya edilən zülalın miqdarı hesablanmalıdır.
  • Albumin\kreatinin nisbətinin müəyyən edilməsi məqsədilə nümunənin toplanması asan olduğu üçün səhər vaxtı əldə edilən sidik nümunəsinin analiz edilməsi əsas test metodu olaraq qəbul edilir.
  • Gecə ərzində vaxt üzrə sidiyə çıxma zamanı albumin ekskresiyası və ya 24 saat ərzində sidiklə proteinin ekskresiyası göstəricilərindən ekskresiyanın dəqiq miqdarını müəyyən etmək məqsədilə istifadə edilə bilər.
• Əgər sidik nümunəsində zülala əlavə olaraq eritrositlərə də təsadüf edilərsə, və ya böyrək funksiyaları pozulmuşdursa (plazmada kreatinin səviyyəsi yüksəlmişdir), böyrək zədələnmələrinin səbəbi hər zaman müəyyən edilməlidir (əksər hallarda təcili olaraq).
• Hipertenziyanın proteinuriya ilə yanaşı müşahidə edilməsi, böyrək xəstəliklərinə işarə edir.
• Asimptomatik xəstələrdə əgər gündəlik protein ekskresiyası 1q-ı keçərsə (60 mq/mmol albumin\kreatinin nisbətinə ekvivalent; cədvəl), hətta hər hansı bir digər anormal əlamətlər müşahidə edilməsə belə, ixtisaslaşmış baxım mərkəzlərində diaqnostik müayinələrin aparılması təyin edilə bilər.
• Nefrotik diapazonlu proteinuriyanın səbəbini (3q\24 saat-ı keçmək) hər zaman müəyyən etmək lazımdır. Qəfil başlayan nefrotik sindrom zamanı təcili konsultasiya tələb olunur.
• Əgər proteinuriyaya hamilə qadınlarda təsadüf edilərsə, pre-eklampsiya ehtimalı hər zaman nəzərdə saxlanılmalıdır.

Sidiklə ekskresiya olunan zülalın normal miqdarı

• Sağlam böyük şəxslərdə sidiklə 24 saat ərzində 130 mq-dan artıq zülal ekskresiya edilmir. Albumin və immunoqlobulinlər kimi plazmadan süzülmüş zülallar və eləcə də böyrək və sidik kanalı hüceyrələrinin proteinləri sidiklə ekskresiya edilir.

Keçici proteinuriya. (eng. Transient proteinuria)

• Zülal qızdırma, iltihabi xəstəliklərlə (sidik yollarının iltihabi xəstəliyi kimi) əlaqədar olaraq sidiklə ekskresiya edilə bilər və ya fiziki ekskresiya baş verə bilər. Ekskresiyann miqdarı adətən 1q\24 saat-dan aşağı olur. Epidemik nefropatiyalı xəstələrdə proteinuriyanın səviyyəsi başlanğıcda yüksək ola bilər- 10 q\24 saat, lakin bir neçə gün ərzində bu göstərici aşağı düşür. Xəstəlikdən bir ay sonra proteinuriya halına təsadüf edilmir.
• Proteinuriyanın aradan qalxması hər zaman təkrarlanan sidik zolaqlı çubuq testi (eng. dipstick test) vasitəsilə təstiq edilməlidir.
  • Əgər iki dəfə təkrarlanmış sidik çubuq testinin nəticəsi neqativ çıxarsa, əlavə müayinələrə ehtiyac duyulmur.

Ortostatik proteinuriya

• Yalnız vertikal pozisiyada meydana gələn ortostatik proteinuriya xoşxassəli hesab edilir.
• Ortostatik proteinuriya bəzən cavanlarda meydana gəlir, lakin nadir hallarda 30 yaşdan yuxarı şəxslərdə də təsadüf edilir.
• Ortostatik proteinuriyanın müayinəsi aşağıdakı kimi aparıla bilər:
  • Xəstədən gecə yatağa getməzdən əvvəl sidik kisəsini boşaltması təlimatını verin. Albumin\kreatinin nisbətini ilk səhər sidiyindən əldə edilmiş nümunədə müəyyən edin. Əgər xəstədə ortastatik proteinuriya varsa, nəticə normal olacaqdır!
  • Diaqnoz, daha sonra gün ərzində götürülmüş orta sidik nümunəsi ilə təstiqlənə bilər. Xəstədən vertikal vəziyyətdə müəyyən bir vaxt keçirtdikdən sonra götürülmüş sidik nümunəsi albuminuriyanı göstərəcəkdir. 
  • Müəyyən olunmuşdur ki, böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən proteinuriyalı xəstələrdən də həmçinin vertikal vəziyyətdə keçirtdikləri vaxt ilə müqayisədə istirahət vaxtı (uzanmış vəziyyət) horizontal vəziyyətdə daha az zülal ekskresiya edilir.

Davamlı proteinuriya

• Böyrək zədələnməsinin bir neçə mərhələsi mövcuddur və onun səbəbi normal halda müəyyən edilməlidir. Xəstə tamamilə simptomsuz olmalıdır.
• Əgər sidik nümunəsində zülalla yanaşı eritrositlərə də təsadüf edilərsə, və ya böyrək funksiyası pozulmuşdursa (kreatinin səviyyəsi yüksəlib), səbəbi mütləq hər zaman müəyyən edilməlidir, əksər hallarda mütəxəssis baxımı ilə təcili olaraq (böyrək biopsiyası, xüsusi müayinələr) həyata keçirilməlidir.
• Proteinuriya ilə əlaqəli meydana gələn hipertenziya adətən böyrək xəstəliklərinə işarə edir. Bu hallarda da həmçinin proteinuriyanın səviyyəsindən asılı olmayaraq mütəxəssis müayinəsi göstəriş hesab edilir.
• Ödem, adətən proteinuriyanın səviyyəsi 3 q\24 saat-ı keçdikdən sonra (nefrotik dərəcədə proteinuriya) meydana gəlir. Həmçinin köpüklü sidik də meydana gəlir.
  • Nefrotik sdərəcədə proteinuriyanın əsas səbəbləri diabetik nefropatiya və qlomerulonefritdir.
  • Hipoalbuminemiya və hiperxolesterolemiyanın nefrotik səviyyəli proteinuriya ilə eyni zamanda müşahidə edilməsi nefrotik sindrom adlanır. Bu hal tromboembolik tendensiya ilə əlaqəli olur.
  • Nefrotik dərəcəli proteinuriyanın səbəbi hər zaman müəyyən edilməlidir və qəfil başlayan nefrotik sindrom zamanı təcili konsultasiya tələb edilir.

Proteinuriyanın klassifikasiyası

•  Patogenetik mexanizmindən asılı olaraq davamlı proteinuriya dört əsas kateqoriyaya ayrılır: qlomerulyar, boru, aşırı və postrenal proteinuriya.

Glomerular proteinuria (albuminuria). Qlomerulyar proteinuriya (albuminuriya)

• Qlomerulun zədələnməsinə səbəb olan bir çox patologiyalar kapilyar divarın filtrasiya qabiliyyətinin dəyişməsinə səbəb olur. Bu hal makromolekulların (albumin kimi) artmış qlomerulyar filtrasiyasına səbəb olur. Albuminuriya qlomerulyar zədələnmənin həssas göstəricisi hesab edilir.
• Albuminuriyanın səviyyəsi yüngül albuminuriyadan nefrotik dərəcəli proteinuriyaya qədər dəyişə bilər.
• Qlomerulyar proteinuriyanın (albuminuriya) əsas səbəbləri
  • Diabetik nefropatiya
  • Qlomerulonefrit; həm birincili, həm də ikincili
  • Nefroskleroz (hipertenziya və ya aterosklerozla əlaqəli olur)
  • Albuminuriya (adətən 1 q \ 24 saat -dan aşağı olur) adətən metobolik sindromu və ya piylənməsi olan xəstələrdə qeydə alınır.
  • Fiziki ekskresiya, qızdırmayla əlaqəli proteinuriya, ortostatik proteinuriya.

Tubulyar (boru) proteinuriya

• Normal qlomerulyar filtrasiyadan keçmiş kiçik ölçülü zülalların (məs. alfa-1-mikroqlobulin və beta-2-mikroqlobulin) proksimal borulardan yetərsiz reabsorbsiyası səbəbindən meydana gəlir.
• Eksresiya edilən zülalın miqdarı 0.15 - 2 q \ 24 saat arası dəyişir.
• Zolaqlı çubuq testi (eng. dipstick test) tubulyar proteinuriyanı müəyyən etmək qabiliyyətinə malik deyildir.
• Tubulyar proteinuriyanın ən geniş yayılmış səbəbləri
  • Kəskin infeksiya və ya dərman maddəsinin (məs. antibakterial dərmanlar, litium, NSAID [qeyri steroid iltihab əleyhinə dərmanlar], proton pompanın inhibitorları) təsirindən meydana gələn tubulointerstial nefrit
  • Xroniki tubulointerstisial nefrit
  • Böyrəklərin polikistoz xəstəliyi
  • Qlomerulyar xəstəliklə əlaqəli olan ikincili fenomen

Aşırı proteinuriya

• Aşağı molekul çəkili zülalın plazmada konsentrasiyasının yüksəldiyi və zülalın qlomerulyar filtrasiyasının artdığı zaman aşırı proteinuriya meydana gəlir.
• Bu halın ən əsas səbəbi immunoqlobulinlərin yüngül zəncirlərinin sekresiyasının miyeloma ilə əlaqədar olması hesab edilir.
• Zolaqlı çubuq testi (eng. dipstick test) yüngül zəncirləri təyin edə bilmir.

Postrenal proteinuriya

• Sidik yolları infeksiyası ilə əlaqəli olaraq proteinuriyanın meydana gəlməsi geniş yayılmış bir haldır. O, həmçinin sidik yollarının şişi və ya urolitiazislə əlaqədar olaraq meydana gələ bilər.

Proteinuriyanın zolaqlı çubuq testi (eng. dipstick test) vasitəsilə təyin edilməsi

• Zolaqlı çubuq testi (eng. dipstick test) sidikdə zülal səviyyəsinin ölçülməsinin yarı-kəmiyyət üsulu hesab edilir. O, adətən albumini ölçür və immunoqlobulinlərin yüngül zənciri və ya tubulyar zülal kimi sidiyin digər zülallarına reaksiya vermir.
• Onun albuminə qarşı həssaslığı  0.15–0.3 q/l (+) -dır. Albuminuriyanın səviyyəsi zolaqlı çubuq testinə (eng. dipstick test) əsasən təxminən qiymətləndirilə bilər; ++ və +++ uyğun olaraq 1 q\l və 3 q\l -dən çox ekskresiyaya işarə edir.

Proteinuriyanın səbəbinin müəyyənləşdirilməsi

• Əgər zolaqlı çubuq testi vasitəsilə proteinuriya təyin edilibsə, nəticənin aşkar səbəbinin olub olmadığını müəyyən edin.
  • Sidik yollarının infeksiyası və ya digər iltihabi xəstəliklərin mövcud olması
  • Testdən əvvəl fiziki yüklənmə halı
  • Xəstə ürək çatışmazlığına və ya digər ağır, kəskin xəstəliklərə görə müalicə alırmı?
•  Zolaqlı çubuq testini səhər sidiyindən götürülmüş nümunədən istifadə edərək 2-3 dəfə təkrar edin. Əgər təkrari testlərdə proteinuriyaya artıq təsadüf edilmirsə, əlavə müayinələrə və ya monitorinqə ehtiyac duyulmur. 
• Qalıcı proteinuriyaya malik xəstələrdə
  • Xəstənin anamnezini toplayın.
  • Xəstəni müayinə edin (qan təzyiqi, şişkinlik).
  • Proteinuriyanın səviyyəsini ölçün (albumin\kreatinin nisbəti, gecə ərzində vaxtla sidik ifrazı və ya 24 saat ərzində sidik ifrazı).
  • Trombosit sayı ilə qanın ümumi miqdarı, CRP, qan şəkəri, elektrolitlər, sidikdə əsas hissəciklərin miqdarı, kreatinini (eGFR ) yoxlayın.
  • Bir dəfə sidik yollarının ultrsəs müayinəsini həyata keçirin (böyrəyin polikistoz xəstəliyi və şiş kimi pozğunluqları inkar etmək).
  • Əlavə olaraq serum zülalının elektroforezini və sərbəst yüngül zəncirlər və eləcə də gündəlik sidikdə zülal fraksiyaları üçün analizlərin həyata keçirilməsini nəzərdə saxlayın.
• Əgər proteinuriyanın səviyyəsi 1 q\24saat -dan aşağı olarsa (sidikdə albumin\kreatinin nisbəti < 60 mq/mmol), və digər anormal əlamətlər müşahidə edilməzsə, bu, vəziyyəti nəzarət altına almaq üçün kifayət edir
  • Hər 6 aydan bir qan təzyiqi, sidiyin zolaqlı çubuq testi, sidikdə albumin\kreatinin nisbəti və plazma kreatini
  • Proteinuriyanın səviyyəsi yüksələrsə və ya proteinuriyaya əlavə olaraq digər əlamətlər meydana gələrsə, xəstəni mütəxəssisə baxışına yönləndirin.
•  25 yaşdan aşağı xəstələrdə ortostatik proteinuriya halının olub olmamasını müəyyən edin. Əgər elədirsə, əlavə müayinələrin aparılmasına ehtiyac duyulacaqdır.
• Əgər proteinuriyaya əlavə olaraq (səviyyəsindən asılı olmayaraq) həmçinin hematuriya, yüksəlmiş kreatinin səviyyəsi və ya hipertenziya da təyin edilmişdirsə, səbəbin müəyyən edilməsinin adətən ixtisaslaşmış mərkəzlərdə həyata keçirilməsi tövsiyə edilir.
• Əgər proteinuriyanın səviyyəsi 1 q\24saat -ı keçərsə (sidikdə albumin\kreatinin dərəcəsi > 60 mg/mmol), hətta digər əlamətlərin müəyyən edilmədiyi hallarda belə proteinuriyanın səbəbinin müəyyən edilməsi üçün ixtisaslaşmış mərkəzlərə müraciət etmək lazımdır (xüsusi müayinələr, böyrək biopsiyası)
• Əgər xəstə yaşlıdırsa, və ya çoxsaylı xəstəlikdən əziyyət çəkirsə, səbəbin müəyyən edilməsinin müalicəyə təsir edib etməyəcəyi nəzərə alınmalıdır.
• Zəruri hallarda hər bir diaqnozu qoyulmuş böyrək xəstəliyinin (diabetik nefropatiya kimi) müalicəsi üçün mütəxəssis konsultasiyasına müraciət etmək lazımdır.

Albuminuriyanın proqnoza təsiri

• Mikroalbuminuriya, hətta zolaqlı çubuq testi neqativ nəticə versə belə albuminin sidiklə ekskresiyasının davamlı olaraq artması mənasına gəlir (gecə ərzində vaxtla sidiyə çıxma zamanı albuminin ekskresiyası 20–200 µq\dəq və ya sidikdə albumin\kreatinin dərəcəsi kişilərdə 2.5-25 mq\mmol, qadınlarda isə 3.5–35 mq/mmol).
• Beynəlxalq təlimatlar ''albuminuriyanın orta dərəcəli yüksəlişi'' temininin ''mikroalbuminuriya'' termini əvəzinə işlədilməsinin daha uyğun olduğunu təklif edir, çünki albuminuriya ilə əlaqəli olaraq meydana gələn ölüm riski onsuz da normal qəbul edilən ekskresiya hüdudunda xətti olaraq artmış olur.
• Diabetdən əziyyət çəkən xəstələrdə albuminuriya diabetik nefropatiyanın erkən simptomu hesab edilir.
• Tip 1 diabetdə diaqnozun qoyulmasında 5 il keçməsi halında mikroalbuminuriyaya görə skrininq hər il, tip 2 diabetlərdə isə diaqnozun qoyulmasından sonra vaxtaşırı olaraq hər il ərzində aparılmalıdır.
• Albuminuriya (və mikroalbuminuriya) yalnız diabet xəstələrində deyil, həmçinin digər insanlarda da ölüm riskinin artmasını və kardiovaskulyar xəstəlikləri əvvəlcədən proqnozlaşdıra bilir.
• Xroniki böyrək xəstəliklərində proteinuriyanın səviyyəsi böyrək funksiyasının pozulduğu dərəcə ilə əlaqəli olur.
• ACE inhibitorları və ARB-lər proteinuriyanı azaldır və böyrək funksiyalarının pozulmasını ləngidərək böyrək xəstəliyinə malik xəstələrin proqnozunu yaxşılaşdırır.

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150 .