İntrakranial anevrizma və subaraxnoidal hemorragiya (SAH)

Əsaslar

• Simptomlar yüngül olsa belə subaraxnoidal hemorragiyadan (SAH) şübhələnmək lazımdır və diaqnoz,  təcili aparılan KT vasitəsiylə təstiqlənməlidir.
• Xəstə, vaxt itirmədən neyrocərrahi müalicə, müvafiq intensiv yardım və serebral angioqrafiya üçün təcili tibbi yardımda tam ixtisaslı mütəxəssislərin müşayiəti ilə  uyğun hospitala köçürülməlidir.
• Yırtılmış intrakranial anevrizma (mikrocərrahi kəsik və ya endovaskulyar yanaşma), kəskin fazada təkrari qanamanın qarşısını almaq məqsədiylə  bağlanmalıdır.
• Xəstə, neyrocərrahi şöbəyə malik uyğun hospitalın nevroloji baxım şöbəsində yerləşdirilməlidir. "?>
• Reabilitasiya, iş qabiliyyətinin dəyərləndirilməsi kimi meyyarlar adətən nevroloji şöbənin məsuliyyətində olur.
• Yırtılmamış anevrizmalar, başqa məqsəd üçün aparılmış MRT və KT funksional diaqnostika üsulları zamanı aşkara çıxır.
• Yırtılmamış anevrizmalar, gələcəkdə baş verə bilən qanamanın qarşısını almaq məqsədiylə qapanmalıdır.
• Anevrizmanın aşkara çıxarılması məqsədiylə aparılan funksional diaqnostika üsulları, anamnezlərində anevrizma olan ailələrdə tətbiq edilməlidir. 
• Ən önəmli risk faktorları mövzusunda sağlamlıq məsləhətləri verilməlidir: tütünçəkmə, hipertenziya, anevrizmalı ailə tarixçəsi.

İcmal

• Anevrizma, demək olar ki, həmişə Villis dairəsi bölgəsindəki böyük serebral arteriyal şaxələrdə saçaqlı kisə şəklində olur.
• Anevrizma, serebrospinal maye sahəsində beyin səthində yerləşir və qanama zamanı qan, əsas olaraq bu sahəyə axır (subaraxnoidal hemorragiya).
• İlkin qanaxmadan sonra xəstə, dərhal yeni qanaxma riskinə malik olur, çünki qanaxmanın qarşısını alan kövrək trombun qopma təhlükəsi olur.
• SAH, beyni aşağıda vurğulanan tərzdə zədələyə bilər məs,
  • kəskin zədələmə (parenximada qanama, kəskin hidrosefaliya, artmış intrakranial təzyiq, beyin işemiyası).
  • beynin yarım-kəskin işemik zədəsi ("vazospazm")
  • gecikmiş zədələnmə (əlaqəli hidrosefaliya)

Epidemiologiya

• İntrakranial anevrizmaların ümumi populyasiyada rast gəlmə tezliyi, 2-3%-dir."?>
• Məsələn, Finlandiyada (populyasiya sayı, 5.2 milyon) təqribən 100 000 şəxs, asimptomatik (orta diametr yalnız 4 mm"?>) və diaqnozu qoyulmayan yırtılmamış intrakranial anevrizmaya malik olurlar. 
• Anevrizmalı SAH, digər populyasiyalarla müqayisədə Finlandiyada iki dəfə daha çox yayılmışdır. Hər il təqribən 1 000 şəxs, beyin qanaması keçirdir."?>
• Xəstələrin təqribən 40%-i 12 ay ərzində baş vermiş qanama nəticəsində həyatlarını dəyişirlər"?>.
• Finlandiyada yırtılmış anevrizmanın orta diametri, 7 mm olur"?>.
• Anevrizmanın qeyri-müntəzəm forması, yırtıq riskinə malik olur.
• SAH, serebral işemiya və hemorragiyadan fərqli olaraq, yalnız əmək qabiliyyətinə malik əhaliyə təsir edir (orta yaş, 55"?>) 
• Xüsusilə gənc xəstələrdə uzun müddətli izləmə dövrü zamanı yeni anevrizmalar inkişaf edə bilər.
• Qazanılmış risk faktorlarına aid edilir:"?>
  • yaş
  • tütünçəkmə (45% yırtılmamış və 42% yırtılmış anevrizmaya malik xəstələrin diaqnozu zamanı).
  • spirtli içkidən aşırı istifadə
  • hipertenziya (73% yırtılmamış və 63% yırtılmış anevrizmaya malik xəstələr"?>).
• Anadangəlmə risk faktorlarına aid edilir:"?>
  • anevrizmalı ailə anamnezi (28% yırtılmamış və 14% yırtılmış anevrizmalı xəstələr"?>)
  • polikistik böyrək xəstəliyi (SAH halların 1%-i).
• SAH-a münasibətdə monoziqot əkizlərin uyğunluğu, aşağıdır "?>.
• Finlandiyalılara xas xəstəlik, genomun yalnız bir neçə sahəsiylə əlaqəli olur, lakin onların əhəmiyyəti aydın deyildir "?>.

Simptomlar və əlamətlər

• SAH-ın xarakteristik simptomuna qəfil başlayan intensiv və amansız baş ağrısı aid edilir hansı ki,
  • əksər hallarda  əzələ rigidliyi, işiğa qarşı həssaslıq, artan ürəkbulanma və qusma ilə birgə müşahidə olunur
  • lokallaşmış simptomlarla birgə müşahidə olunması mümkündür (ətrfların paralizi, nitq pozğunluğu, diplopiya)
  • tutmalar və şüurun itməsiylə birgə müşahidə oluna bilər.
• Qanama yalnız bir neçə saniyə davam edir, lakin serebrospinal maye (CSF) dövranına qarışmış qan, beyin qişalarını qıcıqlandırır və bir neçə gün davam edən baş ağrılarının yaranmasına səbəb olur.
• Xəstənin vəziyyəti, təqdimat zamanı gümrahdan dərin şüursuzluğa qədər dəyişə bilər.
• Yüngül simptomlu xəstələrdə əlamətlər, özlərini hadisədən bir neçə gün sonra biruzə verə bilər.
• Xəstələrin üçdə bir hissəsi,  daha öncədən bir neçə simptoma malik, adətən diaqnozu qoyulmamış kiçik sızıntılara malik olmuş olurlar"?>.
• SAH, ilkin müayinə zamanı miqrenə və ya yüngül simptomlara malik  xəstələrdə müəyyən edilməmiş qala bilər.

SAH və serebrospinal mayedə qanın olmasının digər səbəbləri

•  Birincili SAH
  • Yırtılmış intrakranial anevrizma (80%)
  • Arteriovenoz və ya digər damar malformasiyalarından meydana gələn qanama (5%)
  • Spinal SAH (nadir)
  • Neyroradiologiya ilə əlaqəli heç bir səbəb müəyyən edilməmişdir (15%)
    • Angioqrafiya, adətən bir həftənin içində təkrarlanır.
    • Perimesensofalik hemorragiya, yaxşı proqnozu və sürətli sağalma qabiliyyəti ilə xarakterizə olunur.
• İkincili SAH
  • Spontan intraserebral hemorragiyada (İSH) qan, beyin mədəciklərinin və serebrospinal maye sahəsinin daxilinə axır.
• Beynin hətta kiçik travmaları da serebrospinal maye sahəsindəki qanın səbəbi ola bilər.
  • Kəllə-beyin travmalarında lumbar punksiya əks göstəriş hesab olunur və heç bir əhəmiyyətə malik olmur.
• Digər səbəblər:
  • Hemmoragik diatez və antikaoqulyasiyalı müalicənin tətbiq olunduğu hər hansı bir hal
  • Damar xəstəlikləri
  • İltihabi xəstəliklər
  • MSS (Mərkəzi Sinir Sistemi) şişləri (nadir).
• Lumbar punksiyanın təsir etdiyi qanama
  • Lumbar punksiyanın icrası texniki olaraq çətindir və kiçik damarların deşilməsinə səbəb ola bilər.

SAH-ın KT funksional diaqnostika metodu ilə təyin edilməsi

• SAH diaqnozu təcili KT müayinəsi vasitəsiylə  qoyulmalı və ya inkar edilməlidir.
• KT müayinəsində kəskin qanama, "türk yəhəri", "Sylvian" kəsik,  interhemisferik boşluqlar və ya arxa kranial boşluq nahiyyəsindəki serebrospinal maye sahəsində özünü açıq rəngli sahələr kimi biruzə verir.
  • Qanın həmçinin beyin mədəciklərində də qeydə alınması mümkündür.
• Qanamanın, beyin parenximasına qədər də yayılması mümkündür.
• Normal KT müayinəsi, SAH-nı inkar etmir, xüsusilə də qanamadan bir neçə gün və ya həftələr keçibsə .
• Klinik olaraq ehtimal olunan SAH zamanı, lumbal punksiya həyata keçirilməlidir, lakin KT müayinəsinin nəticəsi bu zaman neqativ olacaqdır.
• Serebrospinal mayenin (siderofages) spektroskopik (hemoqlobinin parçalanma məhsulları) və ya sitoloji analizləri, keçirilmiş SAH-ı aşkara çıxara bilər.

Kəskin mərhələdə müalicə və xəstənin köçürülməsi

• SAH-dan klinik olaraq şübhələnmək, KT müayinəsinin aparılması məqsədiylə hospitala təcili göndərişin bir göstəriş hesab olunur.  
• SAH təstiqlənərsə təcili olaraq neyrocərrahi şöbəyə müraciət etmək lazım olacaqdır.
  • SAH-lı xəstə, neyrointensiv yardım şöbəsinə yerləşdirilməlidir. Xəstə, ümumi palatada müalicə olunmamalıdır.
  • Neyrocərrahla telefon vasitəsiylə əlaqə saxlanılmalı və KT filmləri telemetrik ötürülmə vasitəsiylə ona göndərilməlidir.
  • Xəstə, neyrocərrahi şöbəyə ya dərhal (böyük hematoma, ümumi vəziyyətin zəif olması, hidrosefaliya), ya da ən geci növbəti günün səhəri köçürülməlidir.
  • Qanamadan dərhal sonra təyin edilmiş qısa antifibrinolitik müalicə (traneksamik turşusu),  yırtılmış anevrizmanın bağlanmasına imkan vermək üçün kifayət qədər uzun bir müddət, hiperkəskin təkrari qanamanın qarşısını ala bilər"?>. 
• Köçürülmə zamanı göstərilən tibbi yardım, qəza (travmatoloq) və təcili tibbi yardım həkimi ilə və ya xəstəni qəbul edən hospitalın intensiv yardım şöbəsinə cavabdeh olan həkimlə müzakirə edilməlidir.
  • Xəstəni müşayiət edən şəxslər, təcili tibbi yardımla bağlı lazımi bacarığa sahib olmalıdırlar.
  • Tənəffüs yollarına optimal nəzarət.
• Anervrizma(lar), neyrocərrahi şöbədə həyata keçirilən dört-damar angioqrafiyası vasitəsiylə təyin edilməli, ya da inkar edilməlidir.
  • KT angioqrafiya metodu, seçimdən asılı müayinə üsulu sayılır
  • Göstəriş olduqda, kateter angioqrafiya (rəqəmsal əsaslı angioqrafiya RƏA) tətbiq olunur.
• Simptomatik dərman terapiyası
  • Qan təzyiqi
  • Baş ağrısı
  • Ürəkbulanma
  • Epileptik tutmalar

Anevrizmanın təcili müdaxilə ilə müalicəsi

• Yırtılmış anevrizma, təkrari qanamanın qarşısını almaq məqsədiylə ən geci növbəti gün bağlanmalıdır. Anevrizmanın anatomiyası və müalicə komandasının təcrübəsi, hansı prosedurun tətbiq ediləcəyini müəyyən edəcəkdir.
• Anevrizma boynunun bir kraniyotomi ile mikrocərrahi yolla kəsilməsi:
  • +: endovaskulyar müalicədən daha təhlükəsiz
  • -: beynin işemik zədələnmə riski
• Anevrizma kisəsinin sarğı, stent və digər materiallardan istifadə edərək endovaskulyar yol vasitəsiylə bağlanması:
  • +: daha az invaziv
  • -: hər anevrizmaya uyğun deyil
  • -: beynin işemik zədələnmə riski
  • -: anevrizmanın möhkəm bir şəkildə bağlanmasından əmin olmaq məqsədiylə angioqrafik izlənimin aparılmasına göstəriş
• Hematoma təcili evakuasiya tələb edə bilər.
• Hidrosefaliya, ventrikulostomiya və ventrikulyar kateterin yerləşdirilməsini tələb edə bilər.
• SAH, neyrointensiv qayğı tələb edən kəskin sistem xəstəliyidir.
• SAH, ürək və ağciyərlərə gərginlik yaradıb elektrolit imbalansla yanaşı gedə bilər.
• Gecikmiş işemik beyin zədəsinin ortaya çıxmasını önləmək məqsədiylə, dərman terapiyası (nimodipin) tətbiq edilə bilər.

SAH-ın uzunmüddətli proqnozu

• Qərbi Finlandiya Universiteti (QFU) və Finlandiya, Kuopio, Kuopio Universitet Hosbitalı (KUH) tərəfindən  təstiqlənmiş "Kuopio İntrakranial Anevrizma Verilənlər Bazası" Mərkəzi, Qərbi Finlandiyada yaşayan 4 500 xəstənin məlumatlarını özündə ehtiva edir. Məlumatların toplanmasına, 1980-ci ildən başlanılmışdır.
  • Kuopio Universitet hosbitalına daxil olmuş SAH xəstələrinin 27%-i, xəstəliyin 12-ci ayında vəfat etmişlər"?>.
    • Risk faktorlarına huşun itməsi, yuxarı yaş, intraserebral hemorragiya, intraventrikulyar hemorragiya, kəskin hidrosefaliya aid edilir.
    • Huşu itmiş və qəbul zamanı ağrıya yüksək həssaslıqla cavab verən xəstələr arasında ölüm halları 92% olmuşdur.
    • Huşu tam olaraq üstündə olan və qəbul zamanı yaxşı vəziyyətdə olan xəstələr arasında ölüm halları, 3.5%-ə qədər az olmuşdur.
  • 12 aylıq uzun müddətli bir izləmə dövründən sonra ümumi populyasiya ilə müqayisədə SAH-dan qurtulan şəxslər arasında aşkar şəkildə yüksək ölüm halları müşahidə olunmuşdur "?>.
  • Şuntun yerləşdirilməsi tələb olunan hidrosefaliya riski, 18% olmuşdur.
  • Epilepsiya riski, 13% olmuşdur.
    • Risk faktorlarına qəfil başlanğıc, qəbul zamanı vəziyyətin qeyri-qənaətbəxş olması, intraserebral hemorragiya aid edilir.
• Vitreous hemorragiyası (Terson sindromu), kəskin fazada xəstənin görmə qabiliyyətinə göstərdiyi təsir ilə meydana gələ bilər.
• SAH-dan qurtulan xəstələrin psixoloji və sosio-ekonomik vəziyyətinin araşdırılması, düzgün bir şəkildə aparılmamışdır.
  • SAH-dan sağalmış sərbəst şəkildə yaşayan xəstələrdən  67%-nin yorğun, 32%-nin həyəcanlı, 23%-nin isə depressiv olması, qeydə alınmışdır"?>.

Qohumların müayinəsi

• Serebral anevrizma, multifaktorial xəstəlikdir.
• xəstələrin 18%-i, anevrizma keçmişinə malik ailə anamnezinə sahib olurlar"?>.
  • Hal hazırda anevrizma riskini müəyyən edəcək hər hansı bir genetik test mövcud deyildir.
  • Məlumat əldə etmək və narahatçılığı azaltmaq məqsədiylə klinik genetik mütəxəssisin konsultasiyasına ehtiyac duyula bilər.
• Ailə üzvlərinin funksional diaqnostika üsulu ilə müayinəsi
  • Əgər birinci dərəcəli ailə üzvlərindən ikisi, yırtılmamış anevrizma və ya anevrizmatik SAH keçmişinə sahibdirsə
  • 30-60 yaşlarda həyata keçirilən ilkin funksional diaqnostika üsuluna MR angioqrafiyası aid edilir.

Yırtılmamış anevrizmanın müalicəsi

• Yırtılmamış anevrizma öz-özünə bağlanmır
• Müalicənin qiymətləndirilməsi məqsədiylə yönləndirilmiş xəstələrin sayı vacibdir, çünki 
  • SAH-lı xəstələrin 28%-nin əlavə olaraq yırtılmamış anevrizmaya malik olmaları, müəyyən olunmuşdur
  • anevrizma anamnezinə sahib ailələrin funksional diaqnostikası üsulları ilə müayinə edilməsi, gündən günə artır
  • anevrizma, başqa məqsədlər üçün aparılmış beyin müayinəsi zamanı aşkara çıxır.
• Mütəxəssislərdən ibarət komanda, anevrizmanın profilaktik məqsədlə bağlanmasından əldə ediləcək faydaların mümkünlüyünü düşünürlər. Belə bir qərar üçün lazım olan müvafiq aspektlərə xəstənin yaşam gözləntisi, digər xəstəliklər, anevrizmanın ölçüsü və onun beynin arterial ağacında tutduğu mövqey, formasının qeyri-düzgünlüyü, izləmə dövrü ərzində böyüməsi və s. aid edilir.
• Yırtılmamış anevrizmanın, xəstədə anevrizmanı bağlamadan idarə edilməsi çətin olan zehni yüklənməyə səbəb olmasının fərqinə varmaq
• 60-dan aşağı yaşı olan xəstələrdə profilaktik cərrahi əməliyyatın aparılması, məsləhət görülür."?>

Profilaktik müalicə

• Siqaretdən istifadəni dayandırmaq. Anevrizmalı xəstələr arasında ağciyər xərçənginin geniş yayılması,  xəstələrin anevrizma diaqnozu qoyulduqdan sonra da siqaret çəkməyə davam etmələrinə işarə edir ."?>
• Hipertenziyanın müalicəsi
  • 73% yırtılmamış və 63% yırtılmış anevrizmaya malik xəstələr, anevrizma diaqnozu qoyulmamışdan öncə və ya daha sonra, antihipertensiv dərman preparatlarından istifadə etmişlər "?>
• İfrat dərəcədə spirtli içki qəbulundan uzaq durmaq.
• İntrkranial anevrizmanın yaranmasının, böyüməsinin və ya yırtılmasının qarşısını ala biləcək spesifik profilaktik müalicə mövcud deyildir.

Adiyyatı mənbələr

• "Cochrane" nəzəriyyəsi
•  

• Ədəbiyyat
•  

Ronkainen A, Miettinen H, Karkola K et al. Risk of harboring an unruptured intracranial aneurysm. Stroke 1998;29(2):359-62. Huttunen T, von und zu Fraunberg M, Frösen J et al. Saccular intracranial aneurysm disease: distribution of site, size, and age suggests different etiologies for aneurysm formation and rupture in 316 familial and 1454 sporadic eastern Finnish patients. Neurosurgery 2010;66(4):631-8; discussion 638. Karamanakos PN, von Und Zu Fraunberg M, Bendel S et al. Risk factors for three phases of 12-month mortality in 1657 patients from a defined population after acute aneurysmal subarachnoid hemorrhage. World Neurosurg 2012;78(6):631-9. Lindgren AE, Kurki MI, Riihinen A et al. Hypertension predisposes to the formation of saccular intracranial aneurysms in 467 unruptured and 1053 ruptured patients in Eastern Finland. Ann Med 2014;46(3):169-76. Lindgren AE, Räisänen S, Björkman J et al. De Novo Aneurysm Formation in Carriers of Saccular Intracranial Aneurysm Disease in Eastern Finland. Stroke 2016;47(5):1213-8. Korja M, Silventoinen K, Laatikainen T et al. Risk factors and their combined effects on the incidence rate of subarachnoid hemorrhage--a population-based cohort study. PLoS One 2013;8(9):e73760. Lindgren AE, Kurki MI, Riihinen A et al. Hypertension predisposes to the formation of saccular intracranial aneurysms in 467 unruptured and 1053 ruptured patients in Eastern Finland. Ann Med 2014;46(3):169-76. Huttunen T, von und Zu Fraunberg M, Koivisto T et al. Long-term excess mortality of 244 familial and 1502 sporadic one-year survivors of aneurysmal subarachnoid hemorrhage compared with a matched Eastern Finnish catchment population. Neurosurgery 2011;68(1):20-7. "?>Korja M, Silventoinen K, McCarron P et al. Genetic epidemiology of spontaneous subarachnoid hemorrhage: Nordic Twin Study. Stroke 2010;41(11):2458-62. Kurki MI, Gaál EI, Kettunen J et al. High risk population isolate reveals low frequency variants predisposing to intracranial aneurysms. PLoS Genet 2014;10(1):e1004134. Gaál EI, Salo P, Kristiansson K et al. Intracranial aneurysm risk locus 5q23.2 is associated with elevated systolic blood pressure. PLoS Genet 2012;8(3):e1002563. Yasuno K, Bilguvar K, Bijlenga P et al. Genome-wide association study of intracranial aneurysm identifies three new risk loci. Nat Genet 2010;42(5):420-5. "?> Juvela S. Minor leak before rupture of an intracranial aneurysm and subarachnoid hemorrhage of unknown etiology. Neurosurgery 1992 Jan;30(1):7-11. Steiner T, Juvela S, Unterberg A et al. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013;35(2):93-112. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O et al. Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J Neurosurg 2002;97(4):771-8. Huttunen T, von und Zu Fraunberg M, Koivisto T et al. Long-term excess mortality of 244 familial and 1502 sporadic one-year survivors of aneurysmal subarachnoid hemorrhage compared with a matched Eastern Finnish catchment population. Neurosurgery 2011;68(1):20-7. Huttunen J, Kurki MI, von Und Zu Fraunberg M et al. Epilepsy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A population-based, long-term follow-up study. Neurology 2015;84(22):2229-37. Koskela E, Setälä K, Kivisaari R et al. Visual field findings after a ruptured intracranial aneurysm. Acta Neurochir (Wien) 2014;156(7):1273-9. Steiner T, Juvela S, Unterberg A et al. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013;35(2):93-112. "?> Passier PE, Visser-Meily JM, Rinkel GJ et al. Determinants of health-related quality of life after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Qual Life Res 2013;22(5):1027-43.