Fibromialgiya

Əsas məqamlar

• Əgər pasiyent kifayət dərəcədə travma, zədələnmə və iltihabla izah edilə bilməyən skelet - əzələdən  qaynaqlanan uzunmüddətli, geniş yayılmış ağrılardan əziyyət çəkirsə, o zaman fibromialgiyaya şübhə doğurmalıdır.
• Fibromialgiya müstəqil xəstəlik olmayıb, ayrı - ayrılıqda  dəyişkən simptomların və müxtəlif səbəblərin yekununun kombinasiyasıdır.
• Fibromialgiya üçün yeni və daha praktik diaqnostik meyarlar təklif olunmuşdur. Baxın.
• Kifayət qədər tez diaqnoz qoyularsa, bir çox lazımsız müayinə və müalicələrin qarşısını almaq  olar.
• Pasiyentin rəhbərliyi və özünə qulluq üsulları müalicənin əsasını təşkil edir. Müntəzəm fiziki məşqlər, əzələ gücünün artırılması  və dözümlülük qabiliyyəti fibromialgiya simptomlarını azaldır.
• Medikamentoz müalicə simptomatikdir və pasiyentin özünə qulluğuna  yardım məqsədilə istifadə olunur.
• Daha spesifik müalicə oluna bilən xəstəliklərdən, məsələn, iltihabi revmatik xəstəliklər, hipotireoidizm və  menopauzal simptomlardan  diferensiasiya etmək üçün fibromialgiyanın diaqnozunun qoyulması vacibdir. Pasiyentin simptomların səbəbləri  barədə yanlış təsəvvürləri və fikirləri qiymətləndirilir. Simptomları artıran faktorlar araşdırılmalıdır. Bütün pasiyentlərin  fərdi müalicə planı olmalıdır. Fiziki məşqlər dəstəklənməlidir, belə ki, yaxşı əzələ gücü və dözümlülük xüsusiyyəti fibromialgiya simptomlarını azaldır. 

Patogenezi 

• Nosiseptiv sinir sistemini  tənzimləyən mexanizmlərin həssaslığı və pozğunluğu və avtonom sinir sistemindəki disbalans, təkcə ağrılılıq  üçün deyil, fibromialgiyanın yorğunluq, zehni simptomlar (fibro duman) və yuxu pozğunluqları kimi digər  tipik simptomlarına  da cavabdehdir. 
• Ağrını tənzimləyən neyrotransmitterlərin nizamlanmasında və bu cür iltihabi mediatorları yaxud neyrotransmitterləri parçalayan molekullardakı genetik müxtəliflik çoxfaktorlu irsiyyəti izah edə bilər.

Etiologiyası

• Təqribən  əhalinin  4%-ində fibromialgiya sindromu olur və sindromun inkişafetmə riski halları əhalinin  təxminən yarısında genetikdir. 
• Ən çox insanı fibromialgiyaya həssas edən faktorlar:
  • periferik regional  ağrı və ağrı sindromları 
  • natamam yaxud  rahatlıq verməyən yuxu və istirahət
  • piylənmə 
  • fiziki fəaliyyətsizlik 
  • psixi gərginlik və ümidsizlik
• Bundan əlavə olaraq, şəraityaradıcı  və tətikləyici faktorlara aşağıdakılar aiddir:  
  • qəzalar və cərrahi prosedurlar 
  • infeksiyalar 
  • autoimmun xəstəliklər 
  • hipotiroidizm  və menopauza  kimi hormonal dəyişikliklər.

Simptomları 

• Səhər başlayan və bütün gün ərzində davam edən yorğunluq
• Rahatlıq verməyən yuxu (adətən pozulmuş yuxu)
• Toxunulduqda ümumi həssaslıq (bir növ  beyində "ağrı termostatının" tənzimində  pozğunluq) 
• Müxtəlif orqan sistemlərinin cəlb olunması ilə gedən funksional simptomlar və ağrı sindromları (məsələn, qıcıqlanmış bağırsaq sindromu, kardioloji simptomlar, ginekoloji problemlər və aybaşı ağrıları, baş və boyun ağrıları, ağrılı okklüzion problemlər, qıcıqlanmış sidik kisəsi, xronik bel ağrısı, və ya narahat ayaqlar) 
• Nevroloji simptomlar (keyimə, cimildəşmə, başgicəllənmə, başağrı) 
• Psixi pozuntular (depressiya, həyəcan; ağır depressiya nadir hallardadır)
• Psixi problemlər  (diqqəti cəmləşdirməyin çətinliyi, yeni  şeylər öyrənməkdə və ifadə etməkdə çətinliklər)
• Şişkinlik hissi  (faktiki şişmə olmadan )
• Fibromialgiyalı pasiyentlərdə, əsasən,  bədənin yuxarı hissələrində ləkəli  hiperemiyaya meyillilik (erythema fugax ), digər tərəfdən ətrafların soyuq olmasına həddindən çox təsadüf olunur. 
• Simptomlar dəyişkən ola bilər və simptomların ağırlığı xarici (məsələn, havanın dəyişilmələri,  parlaq işıq və  uca səs kimi ) sensor qıcıqlar  və daxili stressorlardan (stress)  asılı olaraq dəyişə bilər. 

Diaqnozu 

• Hələ də, diaqnozu  pasiyentin verdiyi məlumatlar,  pasiyentin ümumi vəziyyəti və oynaqların hərtərəfli müayinəsi əsasında qoyulur.
• Fibromialgiyanın təsnifatı ilə bağlı  Amerika Revmatologiya Kollegiyasının  1990-cı ildə nəşr olunmuş və ağrılı nöqtələrin təyininə əsaslanan  meyarları (11/18 ağrılı nöqtələr ) təcrübədə özünü doğrultması mütləq hesab olunmur və ağırlaşmaların müxtəlif dərəcələri  və yaxud yanaşı simptomları nəzərə alınmır.
• Pasiyentin ağrının şiddəti, simptomların təzahürü və kəskinliyi ilə bağlı qeyd etdiyi sorğu  fibromialgiyanın tipik simptomlarının təyininə kömək edəcəkdir. Zəruri hallarda iltihabi revmatik xəstəliklər (polimialgiya  xüsusilə də), anemiya, hipotiroidizim, hiperparatiroidizm və ya menopauzal simptomlar daha spesifik və müalicə tələb olunan  yaxud əvvəllər diaqnozu qoyulmamış  yanaşı xəstəliklər  istisna olunmalıdır ( trombositlərin ümumi sayı ilə birgə qanın ümumi analizi, EÇS, Ca, TSH, kreatininkinaza, sidiyin biokimyəvi analizi).
• Fibromialgiyalı xəstələrdə  çox rast gəlinən komorbid patologiyalar  (məsələn, osteoartrit və bel problemləri revmatik və birləşdirici toxuma xəstəlikləri depressiya və həyəcan  pozuntuları, miqren və xronik xəstəliklər)  diaqnostik qiymətləndirməni çətinləşdirir. 
  • Əgər belədirsə, fibromialgiya üçün xarakterik olan  geniş yayılmış ağrı və yanaşı simptomların üstünlük təşkil  edib - etməməsi qiymətləndirilməlidir.

Fibromialgiya üçün Amerika Revmatologiya Kollegiyası meyarları: Gövdənin hər iki tərəfində geniş yayılmış ağrı anamnezi, Biləkdən yuxarı və aşağı Əllə palpasiya zamanı 18 növbəti nöqtədən ən azı 11 -də ağrı  (hər nahiyə ayrı-ayrılıqda sayılmalıdır.): suboksipital əzələnin başlanğıcı  C5 və  C7 arasında köndələn məsafənin ön hissəsi  onurğanın skapulyar nahiyəsindən yuxarıda  supraspinatus əzələsinin başlanğıcı m.trapezius-un yuxarı sərhəddinin orta nöqtəsi  ikinci kostoxondral birləşmə  bayır epikondilusdan 2 sm bayıra doğru sağrıların yuxarı bayır kvadrantları  böyük burmanın çıxıntısından arxaya əzələnin ön qatında oynaq xəttindən proksimalda dizin orta piy yastıqcığı. ARK tərəfinfdən təyin olunmuş işçi qrup  fibromialgiya üçün yuxarıdakı meyarları tamamlayan alternativ diaqnostik meyarlar nəşr etdimişdir. Ağrılı nöqtələrin palpasiyası diaqnostik kriteriya kimi artıq çıxarılmışdır. Əvəzində yeni meyarlar  fibromialgiyalı xəstələr üçün tipik olan psixi problemləri, rahatllaşdırmayan yuxu və geniş spektrli somatik problemləri daha yaxşı nəzərə alır. Yeni "diaqnostik meyar " özünə diaqnoz qoymağa imkan verir. 

Əlavə simptomlar və tipik xüsusiyyətlər: Gün boyunca  yorğunluq   Rahatlaşdırmayan yuxu (oyanmalar) Toxunulduqda ümumi ağrılılıq  Nosiseptiv qıcıqlar üçün ağrının qıcıq həddinin enməsinə görə ümümi həssaslıq (ağrı) Müxtəlif orqanlarla əlaqəli psixosomatik simptomlar (qıcıqlanmış bağırsaq sindromu, sidiyə tez - tez getmə, kardioloji simptomlar və ginekoloji problemlər) Nevroloji simptomlar (keyimə, iynəbatma , gərginlik  hissi, baş ağrıları) Psixi pozuntular (depressiya, həyəcan, ağır depressiya nadir haldadır) Koqnitiv problemlər (diqqəti cəmləşdirmənin çətinləşməsi, yeni şeylərin qavranılmasında çətinlik)  Ödemin subyektiv hisiyyatı pasiyentlərin 50%-də oynaqların mütəhərrikliyinə (hipermobilliyinə) rast gəlinir.    Qızarmaya meyillilik  (erythema fugax), yalnız,  bədənin yuxarı hissəsi ilə məhdudlaşsa da, digər tərəfdən bu xəstələrdə ətrafların soyuq olmasına həddindən çox təsadüf olunur.  Simptomlar xarici (məsələn, havanın dəyişilmələri, müxtəlif pozuntular) və daxili (stress) faktorları  ilə dəyişilə bilər. Fibromialgiya ayrıca xəstəlik deyil, müxtəlif simptom və nəticələrin birləşməsidir. 

Müalicə 

• Erkən diaqnoz, etibarlı bir həkim - xəstə əlaqəsi, biopsixoloji yanaşma və qeyri - müvafiq müayinələr siklindən çəkinmək müalicənin təməl daşıdır.
• Pasiyentin ağrının səbəbləri  və yorğunluq, onların pasiyentin əmək qabiliyyətinə təsir etməsi ilə bağlı qorxular barədə yanlış təsəvvürlərini  düzəltməyə çalışın. 
•  Ağrı, yayınma və fəlakətli düşüncələrlə bağlı  qorxu  kimi  neqativ fikirlər və inanclardan aktiv surətdə çəkinmək lazımdır.  
• Pasiyentə fikrini ağrıdan yayındırmaq  və yaxşı tərəfləri görməsinə kömək edilməlidir koqnitiv davranış terapiyası)  
• Qeyri - farmakoloji özünə qulluq üsulları pasiyentin həyat keyfiyyətini və funksional bacarıqlarını yaxşılaşdırır. 
  • Fiziki məşq simptomları azaldır. Fiziki məşqlər əzələ gücünü və aerob xüsusiyyətini yaxşılaşdırmaq məqsədi daşıyır: müntəzəm olaraq yeriş, velosiped sürmə, xizəksürmə, əzələ məşqləri
  • Sağlamlığın artırılması ilə bağlı ümumi tövsiyə olunan fiziki aktivlik münasibdir, lakin, pasiyentlər məşqlərə öz orqanizmlərini "dinləyərək" ehtiyatla və tədricən başlamalıdırlar (("alçaqdan başla, yavaş get") . Orqanizmə həmçinin özünü bərpa etməyə kifayət qədər vaxt və israhət verilməlidir. 
  • Müayinələrə əsaslanan fərdi təlim proqramı qurulmalıdır.
  • Yuxu,  maneçilik törədən faktorları (kofe, alkoqollu içkilər, səs - küy və stress) aradan qaldırmaqla, yataq və balıncın diqqətlə seçilməsi  ilə yaxşılaşdırılmalıdır,
• . Dərman müalicəsinin məqsədi simptomların yüngülləşdirilməsidir.
  • 10 - 50 mq dozada amitriptillin axşam saatlarında, çox gec olmayaraq qəbul edilməlidir.  İstənilən bir yan təsir dərhal üzə çıxır və çox vaxt zaman keçdikcə yüngülləşir və buna görə də  pasiyentə dərmanın qəbulunu davam etdirmək tövsiyə olunur, çünki onun təsir effekti yalnız 1 - 2 həftə ərzində üzə çıxacaqdır. 
  • Duloksetin (30 - 60 mq/gün ) və  milnasipran (50 - 100 mq/gün ), serotonin və noradrenalinin geriyə udulmasının inhibitorları və  preqabalin (25 - 75 - 150 mq/gün ) fibromialgiyanın müalicəsində Qida və Dərman assosiasiyası (QDA-FDA) tərəfindən  lisenziyalaşdırılmışdır.
  • Qabapentin (300 - 1 200 mq/gün ) həmçinin fibromialgiyanın simptomlarında effektiv olur.
• Fibromialgiyalı xəstələr bütün dərmanların kənar təsirini duymasına meyillidirlər, adətən yuxarıda göstərilənlərdən daha yüksək dozanın verilməsi mümkün deyil.
• İltihab əleyhinə dərmanlar (QSİƏM), ağrıkəsicilər, əzələ relaksantları və  serotonin yaxud monoamin oksidazanın yenidən udulmasının selektiv inhibitorları  antidepressantlar  fibromialgiya ağrılarında effektli deyil.
• Opioidlər əks - göstərişdir (funksional ağrıya cüzi təsir edir, potensial olaraq öyrəşmə  yarada  və yüksək hiperalgeziya ilə əlaqəli ola bilir).
• Əksər problemli hallarda ən yaxşı nəticələr ətraflı çoxprofilli reabilitasiya proqramı istifadə etməklə alınır.
• Erkən diaqnostika, etibarlı həkim - pasiyent münasibəti və qeyri - müvafiq müayinələr siklindən çəkinmək  və biopsixoloji yanaşma müalicənin təməl daşıdır (əsasıdır). Yorğunluq və ağrının səbəbləri  ilə bağlı pasiyentin yanlış təsəvvürlərini və onların şəxsin funksional qabiliyyətinə təsiri ilə bağlı qorxuları düzəldin. Qeyri - farmakoloji müalicənin məqsədi  pasientin funksional qabiliyyətini və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaqdır.  Fiziki məşqlər simptomları azaldır. Aerob xüsusiyyət və əzələ gücü fiziki məşqlərlə yaxşılaşdırılmalıdır (müntəzəm gəzinti, velosiped sürmə, xizəksürmə, üzgüçülük  [əgər boyun və çiyinlər nahiyəsindəki problemlər məşqlərə mane olmazsa],  əzələ məşqləri ). Müayinələrə əsaslanan fərdi təlim proqramı yaradılmalıdır. Yuxu narahatlıq törədən faktorların aradan qaldırılması ilə yaxşılaşdırılmalıdır (kofe, alkoqollu içkilər, səs və stress). Medikamentoz müalicənin məqsədi simptomların yüngülləşdirilməsidir. Bir neçə randomizə olunmuş tədqiqatda  axşam saatlarında 50 mq  dozada qəbul edilmiş Amitriptillinin effektiv olması göstərilmişdir. Təsiri adətən 1 - 2 həftə ərzində baş verir, lakin yan təsirləri dərhal özünü göstərir və beləliklə də xəstəyə dərmanın davam etdirilməsi tövsiyə olunur.  İltihab əleyhinə dərmanlar (QSİƏM), ağrıkəsicilər, əzələ relaksantları və  serotoninin geriyə udulmasının selektiv inhibitoru yaxud monoamin oksidazanın inhibisiyasına əsaslanan antidepressantlar fibromialgiya ağrılarında effektli deyil. Həm serotonin, həm noradrenalinin geriyə udulmasını inhibisiya edən Duloksetin və milnasipran və preqabalin  fibromialgiyanın müalicəsində QDA tərəfindən lisenziyalaşdırılmışdır. Əksər problemli hallarda ən yaxşı nəticələr hərtərəfli və çoxprofilli reabilitasiya proqramı istifadə etməklə alınmışdır. 

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları
• Ədəbiyyat 

Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA 2014;311(15):1547-55. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS, Russell IJ, Winfield JB, Yunus MB. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010 May;62(5):600-10. "?> Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011;38(6):1113-22. Ferrari R, Russell AS. A questionnaire using the modified 2010 American College of Rheumatology criteria for fibromyalgia: specificity and sensitivity in clinical practice. J Rheumatol 2013;40(9):1590-5.