Polinevropatiyalar

Əsas məqamlar

• Periferik sinirlərin (hərəki və hissi) və/və ya vegetativ sinir sisteminin adətən simmetrik xəstəliyi 
• Etiologiyaya periferik sinirlərin zədələnməsinə səbəb olan bir faktor daxildir.
  • Polinevropatiyanın ən çox rast gəlinən səbəbləri şəkərli diabet, alkohol, hipotiroidizm və B12 vitamini çatışmazlığıdır. Həmçinin, reanimasiya və intensiv yardım bölməsində olan pasiyentlərdə də polinevropatiya yarana bilər. Digər səbəblər isə daha nadirdir. 
• Etiologiya aydın olduğu zaman pasiyent ilkin səhiyyə xidməti klinikasında müalicə edilə bilər. Əgər səbəb qeyri-aydın olaraq qalırsa və simptomlar sürətlə inkişaf edirsə ixitsaslı xəstəxanaya göndərilmə tələb edilir. 
• ENMQ (elektroneyromioqrafiya) vacib bir diaqnostik müayinə vasitəsi olub həmçinin, xəstəliyin inkişafının monitorinqi üçün də istifadə edilə bilər.
• Müalicə əsas səbəbə doğru yönəldilir: etioloji faktorun uğurlu müalicəsi polinevropatiyanın inkişafını dayandıra bilər. Həmçinin, simptomatik dərman vasitələri də təyin edilə bilər.  

Diaqnoz

• Sadalanan testlər ilkin səhiyyə xidmətində aparıla bilər: qanda qlükoza, ehtiyac olduqda, qlükozaya tolerantlıq testi, tormbositlərin sayı ilə birgə qanın ümumi analizi, plazmada vitamin B₁₂-TC2 (transkobalamin-birləşmiş), EÇS, plazmada qlutamil-transferaza, zərdabda TSH və plazmada kreatinin.
• Əgər anamnez və ilkin testlər əsasında etiologiya müəyyən edilə bilməzsə pasiyent nevroloqa yönəldilməlidir.     
• Diaqnoz ENMQ ilə təsdiq edilə bilər.  Həmçinin, bu müayinə polinevropatiyanın tipi və ağırlıq dərəcəsi barədə məlumatla təmin edəcək.
• Xırda lifli nevropatiyanın diaqnostikasında isti və soyuq stimullar üçün qıcıq qapılarının müayinəsi (hissiyyatın kəmiyyət müayinəsi), eləcə də xırda sinir liflərini rəqəmlə ifadə etmək üçün perforativ biopsiya istifadə edilir.      
• İrsi polinevropatiyaların hədəfli diaqnostikası üçün molekulyar genetik testlər mövcuddur (aşağıda baxın: İrsi nevropatiyalar).
• Polinevropatiyanın iltihabi mənşəli olması, toplanma xəstəliyi ilə əlaqəli olması barədə şübhələr və/və ya sürətlə inkişaf etməsi sinir (n.suralis) və əzələ biopsiyası ilə davam etmək barədə bir göstərişdir.   
• Pasiyentlərin təqribən 25%-də hətta ətraflı klinik müayinədən sonra da etiologiya naməlum olaraq qalacaq. 

Toksik nevropatiyalar

Alkohol polinevropatiyası 

• Ən çox rast gəlinin toksik nevropatiya 
• Klinik olaraq alkoholiklərin təqribən 20%-də təsdiqlənir; bundan əlavə onların təqribən 30%-də subklinikdir (yəni, anormallıqlar yalnız ENMQ ilə aşkar edilir)   
• Kəskin polinevropatiya çoxlu miqdarda içki qəbulu dövrü zamanı çox zaman əvvəlcə baldırlarda olmaqla ətrafların distal hissələrində meydana çıxır. Simptomlara şiddətli hiperalgeziya, eritema və yerişə mane ola bilərək bəzi hallarda qeyd edilən ödem daxildir. 
• ENMQ zamanı tipik tapıntı hissi-hərəki polinevropatiyadır. Yüngül hallarda hissi simptomlar (ayaqların yanması və ağrılı paresteziya) üstünlük təşkil edir, daha ağır vəziyyətlərdə isə həmçinin hərəki pisləşmə də simptomlara daxil olur.  
• Xroniki polinevropatiya zamanı xəstəliyin inkişafı və bərpa ləngdir. 
• Müalicə alkoholdan imtina və B qrupu vitaminlərindən istifadə edilməsindən ibarətdir.  

Ağır metallar və həlledici kimyəvi maddələr səbəbindən baş verən polinevropatiya

• Arsen, qurğuşun, tallium, civə və qızıla məruz qalmaq klinik polinevropatiya yarada bilər.
• Yapışqanlarda olan heksan, rənglərdə və şellaklarda  olan MBK (metil-butil keton) və kağızların örtülməsi üçün istifadə edilən akrilamid kimi həlledici kimyəvi maddələr peşə ilə bağlı məruzqalmanın nəticəsi olaraq, bəzən isə bilərəkdən sui-istifadə (toksikomaniya) nəticəsində polinevropatiyaya səbəb ola bilər. Digər səbəblər karbon-disulfid və üzvi fosfatlardır.   

Dərmanla induksiyalaşan polinevropatiya 

• Bir çox sitotoksik dərmanlar (xüsusilə, sisplatin, vinkristin və taksanlar) periferik nevropatiyaya səbəb ola bilər.
• Nitrofurantoin,  izonikotin turşusunun hidrazidi (INH - izoniazid) səbəbindən baş verən polinevropatiyalar nisbətən tez-tez rast gəlinən problemlərdir. Adətən, INH polinevropatiyasının başlanğıcında ağrı qeyd edilir. 
• Disulfiram (Antabuse^®) nevropatiyaya səbəb ola bilər və bu alkohol sui-sitifadəsinə aid hesab edilə bilər.
• Piridoksin (B₆ vitamini) böyük dozalarda polinevropatiyaya (hissi simptomlar üstünlük təşkil edir) səbəb ola bilər. B qrupu vitaminləri spesifik etiologiya diqqətə alınmadan polinevropatiya üçün təyin edildiyindən bu hal diaqnostik problemlərə gətirib çıxara bilər. 
• Misal olaraq digər səbəblərə statinlər, xloramfenikol, klioxinol, dapson, metronidazol, bəzi antiaritmik dərmanlar (amiodaron, propafenon), xlorprotiksen və zalsitabin (antiretrovirus dərman vasitəsi) daxildir.

Metabolik nevropatiyalar

Diabetik nevropatiya

• Baxın .

Uremik polinevropatiya 

• Böyrək çatışmazlığının adəti ağırlaşması olub pasiyentlərin təqribən 25%-də rast gəlinir. Hemodializ problemi aydın surətdə aradan qaldırıcı effektə malikdir.
• Bu vəziyyət digər metabolik nevropatiyalardan onunla fərqlənir ki, hərəki və hissi pozulma bərabər dərəcədə  (yəni, hissi simptomlar üstünlük təşkil etmir) şiddətlidir.

Vitamin çatışmazlığı ilə əlaqəli olan polinevropatiya

• B₁₂  vitamini çatışmazlığı (bədxassəli anemiya) ən çox rast gəlinən bir vəziyyətdir. 
• B₁₂ vitamininin ümumi miqdarındansa B₁₂ vitamininin bioloji fəal formasını (B₁₂-TC2) müəyyən etmək daha yaxşıdır. 
• Pasiyentin qidası barədə soruşmağı unutmayın və məsələn, pasiyent veqan pəhrizinə riayət edirsə B₁₂  vitamini çatışmazlığını nəzərdən keçirin.
• B₁₂ terapiyası təqribən bir il ərzində simptomları qismən aradan qaldırır. 
• Nikotin turşusu və ya triptofan çatışmazlığı səbəbindən baş verən pellaqraya Qərb ölkələrində alkoholiklər arasında rast gəlinmişdir. Bundan əlavə, nadir hallarda piridoksin (B₆), tiamin (B₁) və ya tokoferol (E vitamini) çatışmazlığı polinevropatiyaya səbəb ola bilər. Qastroplastika əməliyyatının ardınca nevropatiyaya səbəb vitamin çatışmazlığı ola bilər.
• Seliakiya xəstəliyi adətən əsasən hissi növ olan aksonal polinevropatiya ilə əlaqəli ola bilər.

Hipotiroidizm ilə əlaqəli polinevropatiya

• Bu vəziyyət ən çox hallarda mononevropatiya (= karpal tunel sindromu, çox zaman ikitərəfli) kimi özünü göstərir.
• Hissi polinevropatiya hipotiroidizmlə əlaqəli ikinci ən çox rast gəlinən periferik sinir sistemi pozğunluğudur.
• Hipotiroidizm üçün dərman müalicəsi klinik nevropatiyanı tamamilə aradan qaldıra bilər.

Kəskin porfiriya ilə əlaqəli polinevropatiya 

• Klinik mənzərəyə qarında kəskin ağrı, psixiatrik simptomlar və periferik nevropatiya daxildir.
• Pasiyentdə tipik olaraq kəskin süst iflic var və vətər refleksəri qeyri-mövcuddur.

Paraneoplastik polinevropatiya 

• Adətən, kişilərdə bu vəziyyət ağciyər xərçəngi ilə, qadınlarda isə süd vəzinin xərçəngi ilə əlaqəlidir.
• Əgər yarımkəskin hissi aksonal polinevropatiya aşkar edilibsə xərçəngin əlamətlərini axtarın.
• Çox zaman paraneoplastik nevropatiyalarda serebrospinal mayedə zülalın miqdarı yüksəlmişdir.
• Paraproteinemiyalar, leykemiyalar və mielomalarda hərəki nevropatiya baş verə bilər.

İrsi nevropatiyalar 

• İrsi nevropatiyalar ən çox rast gəlinən irsi nevroloji xəstəliklər arasındadır.
• Prevalentlik göstəricisi 1:2500
• Ailə anamnezinin öyrənilməsi çox vacibdir.
• Bu nevropatiyaların böyük bir qismi autosom dominant qaydada irsən ötürülür.
• Molekulyar genetik metodlar irsi nevropatiyaların əksəriyyətində istifadə edilə bilər.
• Aşağıda qeyd edilən xəstəliklərdən başqa nadir digər hissi-hərəki və ya hissi nevropatiyalar, məsələn, Fin irsi xəstəliyinin bir hissəsi olan irsi gelzolin amiloidozu vardır.

İrsi hərəki və hissi nevropatiya 

• Tip 1: demielinasiya edici Şarko–Mari–Tut xəstəliyi (ŞMT1)
  • Uşaqlıq dövründən bəri incik nahiyəsində ifadə olunmuş əzələ zəifliyi, distal əzələlərin atrofiyası və ifadə olunmuş ayaqaltı qövs
  • Simptomlar müxtəlif ağırlıq dərəcəsindədir.
  • ENMQ hərəki sinir keçiriciliyi sürətlərinin qüvvətli azalmasını göstərir.
  • İrsi keçmə üsulu autosom dominant yolladır; adətən səbəb PMP22 geninin duplikasiyasıdır.
• Tip 2: aksonal Şarko–Mari–Tut xəstəliyi (ŞMT2)
  • Əzələ zəifliyi çox zaman 1-ci tipə nisbətən daha gec yaranır.
  • Həmçinin, ayaqların deformasiyaları da tipikdir.
  • ENMQ müayinəsində  aksonal zədələnmə və xroniki denervasiya aşkar edilir. 
    • Patologiyanın əsasında duran bir sıra genlər vardır; Finlandiyada, məsələn,  GDAP1 geni.
  • Differensial diaqnozda nəzərdən keçirlməli olan xəstəliklərə, məsələn, distal miopatiyalar və xüsusilə qamış əzələsi distrofiyası daxildir; bu vəziyyətlərdə sinir keçiriciliyi sürətləri normaldır.

Kövrək sinir-syndromu

• Mielin qişanın kövrəkliyi səbəbindən yaranan təkrarlanan parez və paresteziyalar  
• Azalmış sinir keçiriciliyi sürətləri (xüsusilə sinir kompressiyası sahələrində) 
• Autosom dominant yolla irsən keçmə; adətən PMP22 geninin pozulması səbəbindən baş verir. 

İmmunoloji pozğunluqlarla əlaqəli polinevropatiyalar 

Kəskin poliradikulit = Giyen–Barré–sindromu

• Qalxan əzələ zəifliyi və keyləşmə bir neçə gündən bir neçə həftəyə qədər olan müddət ərzində kəskin olaraq yaranır. Əgər bu vəziyyətdən şübhələnilirsə pasiyent dərhal xəstəxanaya göndərilməlidir .
• Xroniki iltihabi polinevropatiyaların bir sıra tipləri vardır; demielinasiya edici və aksonal, hərəki və ya  hissi. Diaqnoz ENMQ müayinəsinə və ixtisaslı müəssisədə aparılan anticisim testlərinə (anti-qanqliozid anticisimləri) əsaslanır.

İİÇV infeksiyası ilə əlaqəli nevropatiya

• İİÇV pasiyentlərinin 10-30%-də ilkin simptomlar ya mərkəzi, ya da meriferik sinir sistemindən qaynaqlanır.
• İİÇV infeksiyası və QİÇS ilə əlaqəli aşkar edilən müxtəlif növ nevropatiyalara daxildir:
  • Distal, ağrılı hissi polinevropatiya
  •  
  • çoxsaylı mononevropatiyalar
  • Proqressiv poliradikulit (Giyen-Barré)
  • Giyen-Barré-tipli xroniki pozğunluqlar.
• Bundan əlavə, bir çox digər viruslar (sitomeqalovirus, herpes, B və C hepatiti) nevropatiyalara səbəb ola bilər.

Multifokal hərəki nevropatiya 

• Multifokal motor nevropatiya (MMN) nadir immun-mediasiya edilən bir xəstəlik olub adətən ətraflarda proqressiv və asimmetrik əzələ zəifliyi kimi özünü biruzə verir. 
• Diaqnoz ilk növbədə tipik klinik mənzərə və ENMQ tapıntıları əsasındadır.
• Diaqnozu dəstəkləyən faktorlara serebrospinal mayedə zülal miqdarının artması və zərdabda anti-qanqliozid anticisimləri daxildir.
• Keçiriciliyin blokadası fenomeni ENMQ tapıntılarının içində "təməl daşı" hesab edilir; bununla sinirin demieliasiya edici zədələnməsinə görə tipik sinir kompressiyası sahələrindən kənarda sinir impulslarının keçiriciliyinin blokadasına istinad edilir.
• Bəzi hallarda MMN-i motor neyron xəstəliyindən differensasiya etmək çətindir.
• Pasiyentlər nevroloqa yönəldilir. Adətən, venadaxili immunoqlobulin simptomları yüngülləşdirir.

Laym borreliozinda nevropatiya

• Baxın .
• Parez və ya ağrılı radikulit kimi ilkin simptomlar periferik sinir sistemindən qaynaqlana bilər.
• Adətən bu yarımkəskin hissi-hərəki polinevropatiyadır.
• Bəzən mononevritlə bağlı simptomlar vardır (bunlardan ən çox rast gəlinəni ikitərəfli ola bilən üz siniri iflicidir, lakin, məsələn, incik sinirinin parezinə də rast gəlinir).
• Ağrılı radikulopatiya və ya poliradikulit
• Bundan əlavə, bir çox digər bakteriyalar və parazitlər (difteriya, cüzam, tripanosom) nevropatiyalara səbəb ola bilər.  

Paraproteinemiyalarla əlaqəli polinevropatiya 

• Xoşxassəli paraproteinemiya və ya mieloma periferik sinirlərdə zülalların birləşməsi səbəbindən yaranmış hissi-hərəki polinevropatiya ilə əlaqəli ola bilər.
• Əgər bu vəziyyət əhəmiyyətli dərəcədə simptomlara səbəb olursa immunosuppressiyadan  (kortikosteroidlər və ya sitotoksiki dərmanlar) və ya ağır hallarda plazmafarezdən ibarət olan müalicə aparılır.

Vaskulit və sistemli xəstəliklərlə əlaqəli polinevropatiyalar   

• Vaskulit səbəbindən yaranan nevropatiyalar çox zaman əsasən aşağı ətraflarda birtərəfli simptomlarla təqdim olunur.
• Sistem Qırmızı Qurdeşənəyi bir çox nevropatiyalar, Giyen-Barré-bənzər və ya distal hissi-hərəki polinevropatiya ilə əlaqəli ola bilər.
• Şeqren sidromu mononevropatiyalardan başqa distal hissi-hərəki polinevropatiya ilə əlaqəli ola bilər.
• Qarışıq birləşdirici toxuma xəstəliyi və ya sarkoidoz da həmçinin, nevropatiyalarla əlaqəli ola bilər.  

Polinevropatiyaların müalicəsi, proqnozu və təqibi 

• Etiologiya müalicədə və proqnozda həlledici əhəmiyyətə malikdir. Müalicə əsas səbəbə qarşı yönəlir. 
• Nevropatik ağrını müalicə etmək üçün simptomatik dərmanlar 
• Elektroneyromioqrafiya müayinəsində dəyişikliklər klinik simptomlarda dəyişikliklərdən sonra meydana çıxdığı üçün polinevropatiyaya nəzarət məqsədilə ENMQ həddən artıq tez-tez sifariş edilməməlidir. Müayinələr arasında tövsiyə edilən interval təqribən 6 aydır.   

Nevropatik ağrının müalicəsi

• Ağrı hissiyyatı olan toxumada zədələnmə səbəbindən yaranan nosispetiv ağrı zamanı sinirlərin özləri sağlamdır. Səbəbə doğru yönəlmiş müalicə ilithab əleyhinə ağrıkəsicilərlə idarə edilə bilən ağrını aradan qaldırır. 
• Nevropatik ağrı sinirin özünün toxumasında zədələnmə olduğunu göstərir. 
  • Küt ağrılar, hiperalgeziya, yuxuya mane olan kəskin ağrılar: amitriptilin və ya nortriptilin, əvvəlcə günə 10–25 mq (axşamlar), 2-3 həftə ərzində günə 100 mq dozasına qədər qaldırılır.  
  • Alternativ dərman vasitələrinə preqabalin, qabapentin və serotonin və norepinefrinin təkrar udulmasının inhibitoru sinfinə aid ağrını aradan qaldıran antidepressantlar (məsələn, venlafaksin və duloksetin) daxildir.
  • Elektrik vurmasına bənzəyən və ya güllə kimi atan ağrılar : karbamazepin 200 mq gündə 2–3 dəfə (üç gündən bir doza artımı 100 mq) 
• Həmçinin, baxın: Xroniki ağrı.

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları 
• Digər İnternet resursları
• Ədəbiyyat