Böyüklərdə yırtıq

Əsas müddəalar

• Yırtıq diaqnozu öz - özlüyündə cərrahi müdaxilə üçün kifayət deyildir. Yalnız simptomatik və boğulmuş yırtıqların cərrahi müalicəyə ehtiyacı vardır.

Qasıq və bud yırtıqları

Yayılması

• Qasıq yırtıqları kişilərdə olur: xəstələrin təxminən 95%-i kişilərdir. Kişilərdə həyatı boyu qasıq yırtığının inkişaf etmə riski 27% olduğu halda, qadınlarda risk 3%-dir. 

Növləri

• Dolayı (yan) qasıq yırtığı toxum ciyəsi və ya uşaqlığın dolayı bağının yanı ilə xayalıq və ya cinsiyyət dodaqlarına tərəf düşür. Dolayı yırtıq hətta çox böyüyə və simptomlara səbəb ola bilər.
• Birbaşa (medial) yırtıq qasıq kanalının əsasından başlayaraq çıxır. Ümumilikdə yaşlı şəxslərdə olur, simptomsuz ola və nadir hallarda ağırlaşmalara gətirib çıxara bilər. 
• Bud yırtığı bud kanalında qasıq bağının altından penetrasiya edir. Bud yırtığı nadir hallarda rast gəlinir və adətən yaşlı qadınlarda olur. Boğulma riski yüksəkdir.
• Əgər  böyüklərdə yırtıq palpasiyada ağrılıdırsa, xəstədə qarın boşluğunda ağrı varsa və xəstənin özü tərəfindən kiçildilə bilinmirsə onun boğulduğu düşünülməlidir.

Klinik müayinə

• Xəstəni ayaq üstü və kürəyi üstündə uzanmış vəziyyətlərdə müayinə (baxış və palpasiya) edin.
  • Yırtıq xəstənin ayaq üstü vəziyyətində ən yaxşı görünür.
  • Əgər tətbiq olunan təzyiq yırtığı kiçildirsə diaqnoz təsdiqlənir.
• Kişi xəstədə kiçik yırtıq müayinə edilən barmağın xayalıqdan qasıq kanalına doğru salınması və xəstədən öskürməsi xahiş edilməklə hiss oluna bilər.
• Bud yırtığının qabarması qasıqda, qasıq sümüyünün yanında qasıq bağının altında hiss oluna bilər. Yırtıq kiçik və adətən kiçilə bilinməyən olacaq.
• Ultrasəs müayinəsi diaqnozun təsdiqi üçün istiadə edilməməlidir, çünki qasıq tapıntılarını təfsir etmək çətindir və yalançı pozitiv nəticələrə tez - tez rast gəlinir. USM qasıq dəyişikliklərinin istisna edilməsi üçün istifadə edilə bilər. 

Cərrahiyyə üçün göstərişlər

• Cərrahiyyə düşünülməlidir, əgər
  • yırtıq ağrılıdır və gündəlik həyat fəaliyyətinə əks təsir edir (qeyd edilməlidir ki, qasıq yırtığı inkişafından sonra bir neçə həftə ağrılı ola bilər, lakin sonradan simptomsuz olur və ya az sayda simptomlara səbəb olur. Buna görə də çox erkən mərhələdə yönəldilməməlidir)
  • yırtıq öz ölçülərinin böyüklüyünə görə təhlükəlidir
  • bud yırtığına şübhə var.
• Minimal simptomatik qasıq yırtığının cərrahi müalicəsi təhlükəsiz olaraq təxirə salına və yalnız simptomlar pisləşdiyi təqdirdə həyata keçirilə bilər.
• Boğulmuş yırtığı barmağın ucu ilə və onu incə və kifayət qədər uzun müddət basmaqla kiçildərək qasıq boşluğunda mayenin miqdarını azaltmaq və kiçiltməni mümkün etmək üçün cəhd edilir. Əgər kiçiltmək uğursuzdursa xəstə təcili olaraq cərraha yönəldilməlidir. Əgər kiçildilmə çətinliklə uğurla nəticələnirsə xəstə bir neçə gün ərzində yerinə yetirilmək şərtilə cərahiyyəyə yönəldilməlidir. 
• Palpasiya edilən xayalıq yırtığı həmişə dolayı qasıq yırtığıdır, hansı ki, böyümə tendensiyası vardır. Yırtığın ölçüsü ən böyük halda iki yumruq ölçüsünə qədər böyüdükdə əməliyyat edilməsi məsləhət görülür. Yalnız xayalığın yuxarı hissəsinə penetrasiya edən kiçik yırtığın adətən əməliyyatınaa ehtiyac yoxdur. 
• Əgər qasıq yırtığı kişilərdə xayalıqda palpasiya edilmirsə və ya qadınlarda müşahidə edilirsə onun birbaşa və ya dolayı yırtıq olması klinik olaraq təsnif edilə bilinmir, hansı ki, hətta lazım deyil - müalicə qərarı simptomlara əsaslanır. Yalnız həyati təhlükəli simptomlar olan yırtıqlarda əməliyyat vacibdir. Kişi xəstə əgər yırtıq xayalığın əasına qədər enirsə yardım alması məsləhət görülməlidir (mütəxəssis konsultasiyasına yönəldilməyə ehtiyac olacaq).
• Bud yırtığı olan xəstə həmişə cərrahi qiymətləndirilməyə göndərilməlidir. 
• Yırtıq adətən qarın divarına dəstəkləyici tor (setka) implantasiya edilməklə bərpa edilir. 
• Laporoskopik  bərpanın adətən sürətli sağalmasına və  əməliyyat sonrası xronik ağrıların nisbətən az olmasına görə faydası vardır. Təcrübədə laporoskopik bərpanın açıq cərrahi bərpaya nisbətən faydası əhəmiyyətli dərəcədə deyil və təzadlıdır. 
  • Laporoskopik əməliyyat zamanı böyük tor (setka) qasıq kanalı və qarın əzələlərinin arxasında peritonun qarşısında yerləşdirilir. O sahənin orqan və strukturlarına (qasıq bucağı, sidik kisəsi, çanaq qan damarları, limfa düyünləri və s.) birləşir. Bu sonradan bu sahədə (prostat, damar protezi və s.) yeni əməliyyat tələb olduğu hallarda problemlərə səbəb ola bilər. 
    • Laporoskopik prosedura bilateral yırtığın bərpasında işlək yaşında olan və təkrari yırtıq olan xəstələrdə düşünülməlidir. 

Qarın yırtıqları 

Növləri

• Cərrahi çapıqlarda inkişaf edən əməliyyatdan sonrakı (mərkəzi) yırtıqlar.
• Göbək yırtığı
• Epiqastral yırtıq (ağ xətt boyunca xəncərəbənzər çıxıntı və göbək arasında)
• Şpiqel yırtığı (qarnın düz əzələsinin bayır xənarından keçən aypara xətt boyunca); çox nadir olur
  • Kiçik Şpiqel yırtığını palpasiya etmək ola bilər, çünki o qarnın xarici çəp əzələsinin aponevrozunun altında qalır və digər yırtıqlar kimi dərinin altında qabarmır.

Klinik müayinə

• Qarın yırtıqları xəstə ən yaxşı ayaq üstündə olduqda  görünür və palpasiya olunur. Uğurlu kiçilmə diaqnozu təsdiqləyir.
• Qasıq yırtıqlarından fərqli olaraq xətti başlığı istifadə etməklə USM xəstənin ayaqüstə vəziyyətində aşkar olmayan vəziyyətlərdə faydalı radioloji müayinə metodudur. Əgər lazım olarsa xəstənin uzanılı vəziyyətində müayinə təkrar edilə bilər. Ultrasəs müayinəsinin xüsusilə Şpiqel yırtığının qarın qörısına səbəb olmasından şübhələndikdə istifadə edilməsi məsləhətlidir.

Cərrahi əməliyyat üçün göstərişlər

• Böyüklərdə yalnız simptomatik göbək yırtığının cərrahi əməliyyata ehtiyacı vardır. Patoloji piylənmə olan xəstələrdə böyük göbək yırtığının cərrahi korreksiyası ağırlaşmalara meyllidir. 
• Kəsik yırtıqları çox böyük olmağa meyllidirlər. Yaxşı sağlamlığı olan xəstələr cərrahi fikir üçün erkən yönəldilməlidir. Yaşlı xəstələrdə və sağlamlığı zəif olan xəstələrdə böyük əməliyyatdan sonrakı yırtıqlarda cərrahi bərpadan yüksək ağırlaşma riskinin olmasına görə çəkinmək lazımdır. 
• Cərrahi bərpaya açıq cərrahi əməliyyat və ya laporoskopiya vasitəsilə qarın divarına dəstəkləyici torun (setka) qoyulması daxildir. 
• Qaraciyər sirrozu və assiti olan xəstələrdə tez-tez göbək və ya qasıq yırtığı və ya hər ikisi birlikdə rast gəlinir. Cərrahi bərpadan qaçmaq lazımdır, çünki yırtıq kisəsi əksər hallarda maye ilə dolu olur, boğulma riski aşağıdır və əməliyyatla assosiasiya olunan risk yüksəkdir. Buna baxmayaraq əgər assit mayesi göbəkdə olan cırılma sahəsindən axırsa əməliyyat qaçılmazdır. 

Diafraqma yırtıqları: Diafraqma yırtıqları tez-tez qarnın yuxarı hissəsində diskomfort zamanı tətbiq edilən qastroskopiya və ya rengenoqrafiya müayinəsi zamanı təyin edilir. A tipli sürüşkən yırtığa tez-tez rast gəlinir və adətən klinik əhəmiyyəti olmadan təsadüfi tapıntıdır. Paraesofaqeal yırtıqlar zamanı mədə dibi qida borusunun sol tərəfindən diafraqmadan yuxarı qalxır və simptomlara səbəb ola bilər. Morqaqni və Boxdalek yırtıqları anadangəlmə diafraqma yıtıqlarıdır. Morqaqni yırtığı (şəkil) adətən orta yaşlarda simptomatik (qarında ağrı və boğulmanın nəticəsi olaraq təsadüfi hematomezis) olmağa başlayır. Travmatik yırtıq qarnın yuxarı hissəsinə yönəlmiş küt travmadan bir neçə il sonra ortaya çıxa bilər. Bağırsağın və ya mədənin bir hissəsi sol tərəfdən döş qəfəsinə keçə bilər. Diaqnostika Qastroskopiya. Bəzən diafraqmatik yırtıq döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasında supradiafraqmatik kölgəlik şəklində görünür. Cərrahi əməliyyat üçün göstərişlər. Sürüşən yırtıq əgər xəstədə konservativ müalicəyə cavab verməyən reflüks ezofaqitin simptomları varsa və ya simptomlar tez-tez təkrarlanırsa cərrahi olaraq müalicə olunmalıdır. Ən tez-tez edilən laporoskopik Nissen fundoplikasiyasıdır. Son illərdə cərrahi əməliyyat nisbəti simptomların və onların dərmana ehtiyacı illər keçdikcə təkrarlanmasına görə azalmışdır. Morqaqni və Boxdalek yırtığı kimi paraezofaqeal yırtıqlar demək olar ki, həmişə cərrahi menecment tələb edirlər.

Digər yırtıqlar

• Çanağın dibində bağlayıcı və oturaq yırtıqları və beldə bel yırtıqları nadir rast gəlinir. 

Qarnın ön düz əzələsinin diastazı

• Qarnın yuxarı hissəsində ağ xəttin gərilməsi ahıl yaş, piylənmə və ya bir neçə hamiləliklə assosiasiya olunur.
• Xəstə uzanmış vəziyyətdə qarın əzələlərini yığdıqda vertikal qabarma kimi ortaya çıxır. 
• Bu yırtıq deyil və ya yuxarı qarın şikayətlərinin səbəbidir. Adətən müalicəyə ehtiyac yoxdur.
  • Hamiləlikdən sonra diastaz qarın əzələsinin məşqlərilə müalicə edilə bilər. Bəzən hamiləlikdən (xüsusilə əkiz hamiləlikdə) sonra ağ xəttin nəzərə çarpan gərilməsi cərrahi bərpa tələb edən ön yırtıq kimi düşünülə bilər. Bu gövdə əzələlərinin balanssız olması və ağrılı bel lordozu ilə assosiasiya oluna bilər.

Müvafiq resurslar

• Koxrein icmallar
• Ədəbiyyat