Süni ritm aparıcıları (Pacemaker) və onun funksiyasına nəzarət

Kardiostimulyator və onların funksiyasına nəzarət

Əsas məqamlar

• Kardiostimulyator terapiyası üçün göstəricilər məlum olmalıdır və Kardiostimulyatorun başlıca funksiyaları başa düşülməlidir.
• Kardiostimulyatorla bağlı olan ümumi nasazlıqlar akkumulyatorun bitməsi və cihaz yerləşdirilən zaman yaranan narahatlıqlar kimi nəzərdə saxlanılmalıdır.
• Aritmiyanın (məsələn, atrial fibrilasiya) kardiostimulyator funksiyasına təsir göstərdiyini anlamaq önəmlidir.

Kardiostimulyator funksiyasının prinsipləri

• Kardiostimulyator sistemi yerli anesteziya altında körpücük sümüyünün aşağı hissəsinə subkutan olaraq implant olunan nəbz generatorundan və bir və ya bir neçə akkumulyator başlığı, yəni damar vasitəsilə ürəyə yerləşdirilən elektrodlardan ibarətdir(şəkil).
• Müasir kardiostimulyatorlar davamlı olaraq ürək ritminə nəzarət edir və onun fəaliyyət sürəti yalnız ürək döyüntüsü təyin edilmiş səviyyədən aşağı düşdükdə artır. Kardiostimulyatorun identifikasiya kartında cihazın fəaliyyəti (şəkil) barədə ətraflı məlumat üçün standart kodlar qeyd olunmuşdur.
• Akkumulyator başlıqları həm bir qütblü, həm də iki qütblü ola bilər (hal-hazırda bütün başlıqlar iki qütblüdür, lakin onlar bir qütblü kimi də  proqramlaşdırıla bilər).

• Nəbz generatoru müsbət qütbdə yerləşdiyi halda, tək qütblü akkumulyator başlıqları uc hissəsində yalnız mənfi qütbə malikdir. Bu sistem xarici müdaxilənin təsirinə məruz qalmağa daha çox meyllidir və bəzən döş qəfəsindəki əzələ toxumasının qəfildən səyirməsinə səbəb ola bilər. Cihazdakı ani elektrostimulasiyalar EKQ-də aydın görünür, bu isə kardiostimulyator funksiyasının qiymətləndirilməsinə kömək edir.
• İki qütblü akkumulyator başlığının bir-birinə yaxın hər iki ucda yerləşən iki qütbü də vardır. Nəbz generatorunun səthində heç bir cərəyan axını olmadıqda, iki qütblü kardiostimulyatorlar əzələlərin qəfil səyirməsinə çox da səbəb olmur. İki qütblü başlıqlar xarici və ya miopotensial müdaxilələrə baxmayaraq ürək ritmini qeydə almaqda bir qütblülərdən daha üstündür. Bəzən toxumanın qəfil səyirməsi qısa müddətli olduğu üçün EKQ-də görülməsində çətinlik yaranır. 
• Ürəyin döyünmə sürətinə dərhal reaksiya verən kardiostimulyatorlar bədənin hərəkət və ya tənəffüs səviyyəsini (və ya hər ikisini) müəyyənləşdirən və fiziki fəaliyyətə  öz fəaliyyət sürətini (R = dərəcəsi) dəyişdirərək cavab verən sensorlara malikdir.

Kardiostimulyator terapiyasının göstəriciləri

• Kardiostimulyator terapiyasından istifadənin önəmi üçün ilkin göstərici simptomatik bradikardiyadır.
• Simptomlar və bradikardiya arasındakı əlaqəyə dair sənədləşdirilmiş sübutlar olmalıdır. Daimi kardiostimulyator yerləşdirilmədən əvvəl, bütün müalicə edilə bilən və müvvəqqəti narahatlıqlar nəzərdən keçirilməlidir.

• Daha yüngül hallarda, bir çox zaman tələb olunan yeganə müalicə bradikardiyaya səbəb olan dərmanlardan istifadənin dayandırılmasıdır.
• Bradikardiya hər hansı bir kəskin xəstəlik (məsələn, miyokard infarktı) səbəbindən yaranırsa, yalnız altda yatan xəstəlik müalicə olunduqdan sonra, vəziyyət kardiostimulyatordan istifadə baxımından dəyərləndirilə bilər. 
• Davamlı mövcud olan bradikardiya və ya ara-sıra baş verən sinus tutmaları simptomların (məsələn, başgicəllənmə, halsızlıq və ya ürək çatışmazlığı) yaranmasına səbəb olursa, həmçinin, xəstə idman hərəkətləri ilə məşğul olan zaman ürək döyüntülərində həddən artıq azalma müşahidə olunduğundan ötrü, xəstənin aktiv fəaliyyəti əngəllənirsə, (xronotropik səriştəsizlik) bu zaman Sinus düyünündə zəiflik səbəbindən kardiostimulyator qoyula bilər.

• Atrioventrikulyar blok vəziyyətində, kardiostimulyatorun qoyulması üçün göstəricilər davamlı olaraq üçüncü dərəcəli atrioventrikulyar (AV) blok mərhələsində mövcud olur.

• Mobitz tipli II dərəcəli AV bloku (distal AV bloku).
• Trifaskulyar blok və ya Mobitz I tipli (Wenckebach) ikinci dərəcəli AV bloku da eyni zamanda, xəstə simptomatik olarsa, kardiostimulyatorun qoyulmasına zəmanət verə bilər.
• Adətən, birinci dərəcəli və ya fasiləli Mobitz I Tipli İkinci dərəcəli Atrioventrikulyar (AV) Blokda kardiostimulyatorun qoyulmasına ehtiyac duyulmur.

• Kardiostimulyator qoyulması üçün digər göstəricilərə aşağıdakılar daxildir:

• kəskin ürək çatışmazlığı (Biventrikulyar stimullaşdırıcı)
• bradikardiya refleksi.
• Atrial fibrilasiya səbəbindən yaranan hipertrofik kardiyomiyopatiyaya qarşı profilaktik tədbirlər. "?>

• Düzgün qeydə alınan xəstə tarixçəsinə əlavə olaraq, 12 başlıqlı EKQ proseduru kardiostimulyator qoyulmasına ehtiyacın olub-olmadığını  müəyyənləşdirərkən istifadə olunan ən vacib vasitədir. Adətən, ehtiyac duyulan digər müayinələrə isə davamlı ambulator EKQ monitorinqi və kliniki  müayinələrdir. İnvaziv elektrofizioloji müayinələr də nadir hallarda önəmli hesab olunur.

 Akkumulyator rejiminin seçilməsi

• Akkumulyator rejimi xəstənin simptomlarına və bradikardiyanın səbəblərinə görə seçilir (cədvəl). Burada əsas məqsəd asistolun qarşısını almaq və həm ürək döyüntüsünü, həm də elektrik impulslarının eyni zamanda yayılmasını bərpa etməkdir.
• Atrial akkumulyator (AAIR) sinus düyünü ilə məhdudlaşdırılmış vəziyyətdə istifadə edilə bilər. Atrioventrikulyar düyün də təsirə məruz qalmışdırsa, bu zaman iki kameralı kardiostimulyator istifadə olunmalıdır.
• Ventrikulyar akkumulyatordan (VVIR) istifadə üçün əsas göstərici yavaş atrial fibrilasiyadır. Eyni zamanda, bu akkumulyatordan iki kameralı kardiostimulyatorların istifadə oluna bilmədiyi və ya onlara ehtiyac olmadığı hallarda istifadə olunur (məsələn, yaşlı bir xəstədə bradikardiyaya nadir hallarda rast gəlinməsi).
• İki kameralı kardiostimulyator (fizioloji kardiostimulyator) AV blokunun (DDD və ya VDD) və bradikardiya refleksinin (DDD) müalicəsi üçün ilkin terapiya alternatividir.

• Xəstədə kardiostimulyator sindromu yaranarsa, ventrikulyar akkumulyator istifadə olunmadığı təqdirdə, iki kameralı akkumulyatora ehtiyac ola bilər.

• Kəskin ürək çatışmazlığının müalicəsində biventrikulyar kardiostimulyatorlar tətbiq olunur. Mədəciklərin yığılma fəaliyyətini (resinxronizasiya) yaxşılaşdırmaqla, biventrikulyar akkumulyatorlar simptomları azaldır və həm ölüm riskini, həm də xəstəxanada qalmaq ehtiyacını azaldır.
• Ürək döyüntülərinə cavab verən kardiostimulyator cihazından (R rejimi) yoxlanış zamanı ürək döyüntüsü cavab reaksiyası olaraq sürətini azaldırsa, istifadə olunur.
• Xəstənin ürək ritmi və ya kliniki vəziyyəti dəyişərsə, akkumulyatorun rejimi dəyişdirilməlidir.

Kardiostimulyatorun İmplantasiya edildiyi xəstənin təqibi

• Kardiostimulyatoru implantasiya edən həkim, eyni zamanda xəstənin daima nəzarətdə saxlanılmasında məsuliyyət daşıyacaqdır.
• İmplantasiyadan sonrakı ilk yoxlanış günü adətən prosedurdan 1-3 ay sonra, daha sonra isə hər 1-2 ildən bir edilir və lazım olduğu təqdirdə həkim müayinəsinə gəlinir. Akkumulyator artıq tükəndiyinə dair əlamətləri büruzə verməyə başladıqda xəstə daha tez-tez həkim müayinəsinə gəlməlidir.
• Hal-hazırda, kardiostimulyatorın yoxlanışı üçün xəstələrin xəstəxanaya gəlməsini onların uzaqdan təqibi ilə əvəz etmək olar.

Kardiostimulyatora dair xəstəxanada edilən müayinələr

• 12 aparmalı EKQ

• Maqnitin tətbiq edilməsi ilə EKQ çəkilməsi yalnız istisna hallarda tələb olunur, çünki proqramlaşdırma cihaz ilə daha etibarlı ölçülər əldə olunur.

• Nəbz generatorunun yaddaşında saxlanan məlumatlar

• Tezlik histoqramları və cihazın yaddaşında avtomatik olaraq saxlanan digər məlumatlar kardiostimulyator funksiyası haqqında vacib məlumatları təmin edir.

• Cihaz batareyasının işləmə müddəti

• Müasir kardiostimulyatorların batareyasının normal işləmə müddəti ümumilikdə, ən az 7-8 ildir.
• Batareyanın az istifadə müddətinin qaldığını göstərən əlamətlər akkumulyator rejiminin daha sadə hala gəlməsi (məsələn, DDD → VVI, R funksiyasının artıq işləməməsi) və akkumulyator tezliyinin müəyyən olunmuş səviyyədən aşağı düşməsidir.
• Xəstəyə onun nəbzi proqramlaşdırılmış nəbzin ən aşağı həddindən də az olduqda,  bununla bağlı xəstəxana ilə əlaqə qurmaq barədə təlimat verilməlidir.

• Akkumulyator başlığının performansı

• Akkumulyator başlığının davamlılığında kəskin dəyişiklik müşahidə olunursa, bu, onun zədələnməsinin göstəricisidir.  Ehtimal olunan zədələnmə ilə bağlı şübhə varsa, o zaman rentgen tələb olunmalıdır.

• Stimulasiyanın ilkin həddi

• Stimulasiya həddi dedikdə, ürək döyüntüsünü yaratmaq üçün lazım olan minimum enerji miqdarı nəzərdə tutulur. Fəaliyyət stimulunun gərginliyi (adətən 2.5-5.0 V) və müddəti (0.3-1.0 ms) adekvat təhlükəsizlik həddini təmin etmək üçün normadan 2-3 dəfə yüksək olaraq təyin edilmişdir.
• Artan hədd akkumulyator başlığının uc hissəsinin mövqeyini dəyişməsinə və başlığın ucunun ətrafında fibrozun yaranmasına və ya başlığın zədələnməsinə səbəb ola bilər.

• Ürək fəaliyyətinin aşkarlanması

• P dalğasının amplitudası, adətən 1,5–5 mV, R dalğasının amplitudası isə 5–20 mV olur.
• Nəbz generatoru təhlükəsizlik həddini təmin etmək üçün normadan 2-3 dəfə yüksək olaraq təyin edilmişdir.

• Daxili ritm və atrioventrikulyar konduksiya

• Kardiostimulyatordan asılılıq
• Ürəyin öz ritmi ilə kardiostimulyatorun ritmi arasındakı qarşılıqlı əlaqə

• Ürək ritminə cavab verən akkumulyatorun (R rejimi) və digər özünəməxsus xüsusiyyətlərinin yoxlamaq
• Müasir kardiostimulyatorlar yuxarıda göstərilən müayinələrin əksəriyyətini mütəmadi olaraq avtomatik şəkildə həyata keçirir və ölçmələrdən əldə olunan nəticələr isə ya birbaşa kardiostimulyator cihazının yaddaşından, ya da xəstəxanadan və ya uzaqdan həyata keçirilən monitorinq vasitəsilə əldə edilə bilər.

Kardiostimulyatorla bağlı xəstəxanada konsultasiyaya ehtiyacın olduğuna dair göstəricilər

• Aşağıdakı əlamətlər və simptomlar ortaya çıxdıqda, kardiostimulyator  klinikasına müraciət etmək və ya əlavə müayinənin təşkil edilməsi lazımdır:

• Kardiostimulyatorun yerləşdirildiyi hissədə qanaxma
• pnevmotoraks
• nəbz generatorunun səthi ətrafında diafraqmatik səyirmə və ya normal səyirmə
• nəbz generatorunun ətrafında davamlı ağrı
• nəbz generatorunun ətrafındakı dərinin eroziyası və ya infeksiya əlamətləri (infeksiyaya yoluxmuş kardiostimulyator və akkumulyator başlığı üumilikdə, dəyişdirilməlidir)
• sinkop tutmaları və ya digər simptomların təkrarlanması
• EKQ nəticələrinə əsasən kardiostimulyatorun nasazlığının müəyyən edilməsi (cədvəl).

Əhəmiyyətsiz hadisələr fenomeni

• Əhəmiyyətsiz hadisələr fenomeni Kardiostimulyatorun normal fəaliyyətinin bir hissəsi hesab olunur, lakin bəzi hallarda, cihazın nasazlıq əlamətləri olduğu düşünülür, bu cür hallara aşağıdakılar aiddir:

• Histeriz: kardiostimulyatorun proqramlaşdırılmış  histeriz səviyyəsinə (məsələn, 50 / dəq) həssaslıq göstərməsi təyin edilmişdir. Bundan sonra cihaz proqramlaşdırılmış akkumulyator tezliyi  ilə işləməyə başlayır (məs. 60 / dəq). Bəzi kardiostimulyatorlarda gecə akkumulyator tezliyinin azalması ilə xarakterizə olunan sirkadiyalı ritm dəyişikliyi (gecə parametri) mümkündür.
• R rejimi: Bəzən aktual akkumulyator tezliyi proqramlaşdırılmış aşağı tezlik nisbətindən yüksək ola bilər.
• Kardiostimulyatorun daxildən yaranan kompleksə qarşı fəaliyyət göstərməsi səbəbindən cihazın ritmi arta bilər. Bu fenomen zərərsizdir.

Kardiostimulyatorun nasazlığı

• Ən çox yayılmış kardiostimulyator növləri və müvafiq EKQ nəticələri cədvəldə göstərilmişdir.
• Kardiostimulyator vəziyyətə təsir göstərməyə müvəffəq olmursa, cihazın ritmi artdıqdan sonra, ürəyin yığılma hərəkəti müşahidə olunmur (çıxış hissənin əngəllənməsi).

• Əgər ürək ritmi proqramlaşdırılmış sürət tezliyindən daha çox olarsa, nəbz generatoruna bir maqnit qoyaraq cihazın müvəqqəti olaraq sabit sürətdə fəaliyyətini təmin etmək mümkündür.

• Kardiostimulyatorun nasazlığı xəstə üçün xoşagəlməz haldır və təhlükəli ola bilər.

• Əgər kardiostimulyator düzgün işləmirsə, o zaman onun daha çox fəaliyyət göstərməsinə ehtiyac qalmır. Çünki, daha çox istifadə olunarsa, uzunmüddətli fasilələr ortaya çıxa bilər.
• Kardiostimulyator düzgün fəaliyyət göstərmirsə, adekvat ürək ritminə baxmayaraq, onun ritmi  sürətli olmağa başlayır. Buna görə də, sürətli ventrikulyar ritm ventrikulyar taxikardiyaya və ya fibrilasiyaya səbəb olur.(R-on-T)

• Kardiostimulyatorun nasazlığına dair şübhə vardırsa, 12-aparmalı EKQ tətbiq edilməlidir və kardiostimulyatorun identifikasiya kartında göstərilən məlumatlara uyğun olaraq nasazlıq və ya ritmin artmasının baş verib-verməməsi qiymətləndirilməlidir. EKQ nəticəsində problem həll edilmirsə, kardiostimulyatorla bağlı xəstəxana personalı ilə edilməli olan müayinə və müalicələrlə bağlı konsultasiya edilməlidir.

Kardiostimulyator sindromu

• Kardiostimulyator sindromunda sürətlənmiş ventrikulyar ritm həm mədəcik, həm də qapaqcıqların ardıcıl olaraq bükülməsinə səbəb olan və reflekslə əlaqədar olaraq təzyiqin düşməsi, letargiya və sinkopa gətirib çıxaran gərginləşdirici ventrikulyar-atrial konduksiya ilə müşayiət olunur.
• Müalicə, ventrikulyar ritmin azaldılması və ya fərqli rejimlə əvəz edilməsindən ibarətdir.

Kardiostimulyator səbəbindən yaranan taxikardiya

• Taxikardiyanın bu növü iki kameralı kardiostimulyatorun fəaliyyəti (DDD) nəticəsində yarana bilər. Bu zaman ventrikulyar ritmi qulaqcıqda əks olunur və başqa bir sürətlənmiş ventrikulyar ritmin yaranması üçün kardiostimulyator cihazının təsirinə məruz qalır.
• Taxikardiya tezliyi cihazda proqramlaşdırılmış yuxarı ritm  tezliyinə bərabərdir. Müalicəsi isə yenidən proqramlaşdırma edilərək həyata keçirilir. Nəbz generatorunun üzərinə qoyulmuş maqnit ilk yardım tədbiri kimi nəzərə alına bilər.
• Atrial fibrilasiya və ya ürək çırpıntısı sürətli atrial ritmin ventrikulyar ritmin sürətlənməsinə səbəb olduğuna görə, DDD stimulyator ritminin yaranmasına səbəb ola bilər. Bu zaman, DDI rejiminə keçməklə vəziyyətin qarşısını almaq olar. Müasir kardiostimulyatorlar bu prosesi avtomatik olaraq  həyata keçirə bilir (avtomatik keçid)

Xarici təsirlər

• Kardiostimulyatorlar xarici təsirlərdən qorunmaq üçün daxili mühafizə sistemi ilə təmin olunur. Sistem cihaz güclü xarici təsirə məruz qaldıqda, işə salınır. Bununla da, cihazın deaktivasiyasının qarşısı alınır və ürəyin ritmindən asılı olmayaraq xarici təsir yox olana qədər cihaz sabit ritmlə (asinxron rejim) fəaliyyətinə davam edir.
• Evdə və ya ofislərdə mövcud olan mobil telefonlar və elektrik cihazları kardiostimulyatorun fəaliyyətinə təsir göstərmir.
• Ancaq bir çox xəstəxanalarda edilən müayinələr və prosedurlar kardiostimulyatorun fəaliyyətinə təsir göstərə bilər.
• Cərrahi əməliyyatlar zamanı qanaxmanın qarşısını almaq üçün Diatermiyadan istifadə edildikdə, qısa enerji partlamasının olduğu bipolyar dəyişiklikdən istifadə edilməlidir. Torpaq lövhəsi isə kardiostimulyatordan mümkün qədər uzaq yerləşdirilməlidir.
• İstifadə olunan diatermiya və ya hər hansı tibbi avadanlıq kardiostimulyatorun fəaliyyətini əngəlləyirsə, cərrahi prosedurdan sonra kardiostimulyatorun fəaliyyəti yoxlanılmalıdır. Qısa ultrasəs dalğa terapiyasından (UKW) istifadə edilə bilməz və kardiostimulyatorun yaxınlığında radioterapiya proseduru həyata keçirilə bilməz.
• Maqnit rezonans görüntüləmə (MRT) ənənəvi olaraq kardiostimulyatora zidd hesab olunmuşdur, lakin son dönəmlərdə, sənayedə MRT prosedurunun mənfi təsir göstərmədiyi kardiostimulyatorlar istehsal olunmuşdur. 
• Hər hansı bir fəaliyyət məhdudiyyəti ilə əlaqədar kardiostimulyator klinikası personalı ilə konsultasiya edilməlidir.

• İmplantasiya edilmiş kardiostimulyatorlu xəstələrdə aritmiya

• Aritmiya günümüzdə çox yayılmışdır və kardiostimulyator tezliyində, həmçinin, onun fəaliyyətində problem yarada bilir.
• Atrial fibrilasiya zamanı EKQ-də əlavə ritm artmalarına rast gəlinə bilir, çünki hər cihazda bəzi hallarda, kiçik fibrilasiya dalğaları hiss edilmir.
• Kardiostimulyatorun təsirsiz qaldığı müddət ərzində, nizamsız döyüntülər təyin edilərsə, kardiostimulyatorda nasazlıq olduğu düşününlə bilər, ancaq bu elə deyil.
• Aritmiya üçün dərman müalicəsi üzrə təlimatlar digər xəstələr üçün verilən təlimatlara bənzəyir, lakin aritmiyası olan şəxslər elektrik kardioversiya zamanı xüsusilə ehtiyatlı olmalıdır.
• Kardiostimulyator atrial fibrilasiya zamanı antikoaqulasiya ehtiyacını aradan qaldırmır.
• Defibrilyator elektrodları (və ya lövhələri) nəbz generatorundan mümkün qədər uzaq hissəyə yerləşdirilməlidir, çünki elektrik axını kardiostimulyator başlıqlarına  perpendikulyar istiqamətdə yönəlir (ön və arxa elektrodların istifadəsi tövsiyə olunur).
• Elektrik kardioversiyasından sonra kardiostimulyatorun fəaliyyəti  klinikada yoxlanılmalıdır. Nəbz generatorunun yaddaş sistemində saxlanan məlumatlar atrial fibrilasiya və digər aritmiyaların diaqnozunda istifadə edilə bilər.
• Cihazın müasir modellərində qeyri-normal ritmlər cihazın yaddaşına EKQ formatında qeyd olunur. 

• Kardiostimulyatorun çıxarılması

• Kardiostimulyatorlar adətən, təkrar istifadə edilmir, lakin ölmüş xəstənin üzərindəki kardiostimulyator dəfndən öncə çıxarılmalıdır, çünki  cihazın batareyası təhlükəli tullantı olduğu üçün məhv edilməlidir. Ölmüş xəstə dəfn edilmədən öncə cihazın çıxarılmasının önəmli hesab olunmağının başlıca səbəbi isə, batareyanın olduğu mühitin temperaturu yüksək olduqda, partlama ehtimalının olmasıdır.
• Bəzi hallarda yaddaşda saxlanılan məlumatlar ölüm səbəbini müəyyən etmək üçün istifadə edilə bilər.

Müvafiq mənbələr

• Ədəbiyyat