Uşaqlarda axsama və ya yeriməkdən imtina

Əsas məqamlar

• Bu məqalə əsasən azyaşlı, məktəb yaşına qədər olan uşaqlara, yəni simptomlarını etibarlı şəkildə müəyyənləşdirmək üçün çox gənc olan uşaqlara aiddir.
• İlkin tibbi yardım vasitəsi ilə müalicəsi əlverişli hesab olunan vəziyyətlərə kiçik yaşlı uşaqların yüngül xəsarətləri, məktəbəqədər yaşda uşağın keçid çanaq (aseptik) sinovitləri  və ümumiyyətlə çatlar daxildir.  
• Dərhal öyrənilməli və xüsusi qulluq üçün göndərilməli olan vəziyyətlər: məs. sümük və ya oynağın bakterial infeksiyası, leykemiya, çanaq epifiziolizi və fiziki sui-istifadə şübhəsi, eyni zamanda bütün uşaqlarda ümumi simptomlar, sümük və ya oynaq simptomları

Kliniki xəstəlik tarixçəsi

• Əvvəllər baş vermis axsama axsamaya və ya digər klinik əlamətlərə səbəb olmayan normal “artan ağrılar”dan fərqləndirilməlidir.
• Həkim tez-tez simptomların səbəbi kimi onun normal artımı variantlarının (dizlərə zərbə, əyilmiş ayaqlar, ayaqların hamarlılığı, ayaq barmaqlarının daxilə doğru olması; bax) rolunu qiymətləndirməlidir. 
• Axsama hansı şəkildə başlamışdı (qəfil, zədə nəticəsində, tədriclə)?
• Axsama nə vaxt baş verirdi (davamlı, ara-sıra)?
• • Fasilədən sonra: oynaqların iltihabı, yetkinlik yaşına çatmayanlarda idiopatik artrit
  • Məşq zamanı: ortopedik etiologiya
  • Məşqdən sonra: stres zədəsi, apofizit
  • ”Oğlanlarda "zəif şəfa" xəsarətləri: ilkin simptomları entezit (vətər yerində iltihab; bax) olan, yetkinlik yaşına çatmayanlarda oligartikulyar idiopatik artrit (JIA).  
  • Ümumi simptomlar: qızdırma bakterial infeksiyanın olmasını göstərir, tənəffüs yoluxması isə çanağın keçici sinovitinə səbəb ola bilər.
• Fasilə zamanı ağrılar: ziyansız ayaq ağrıları ("artan ağrılar"), infeksiya və ya şiş
• Ağrısız axsama:əza ucluqlarının uyğunsuzluğu, nevroloji xəstəlik, yetkinlik yaşına çatmayanlarda idiopatik artrit, Pertez xəstəliyi 
• Səhər gərginliyi : artrit əlaməti, xüsusən də yetkinlik yaşına çatmayanlarda idiopatik artrit

Klinik müayinə

• Klinik müayinə sistemli şəkildə aparılmalıdır, çünki  
• • balaca uşaqlar ağrını müəyyənləşdirə bilmir
  • adı çəkilən ağrı çox yayılıb
  • valideynlərin verdiyi xəstəlik tarixçəsi düzgün olmaya bilər.
• Sistemli yanaşmaya daxildir
  • bel nahiyəsinin müayinəsi
  • çanaq, diz, baldır və ayaqların ikitərəfli müayinəsi.
• Müayinə ortopedik, travmatoloji, nevroloji, uşaq və revmatoloji elementləri birləşdirməlidir.
• Vizual yoxlanış ən faydalı məlumatı təmin edəcəkdir. Valideynlər problemi izah edərkən yüngül geyinmiş kiçik uşağa müayinə otağında oynamağa icazə verilməlidir.
• Böyük uşağın normal şəkildə, ayaq barmaqları üzərində, dabanları üzərində gəzməsi və çömbəlməsi xahiş olunur.
• • uşaqda axsama mövcuddursa
    • dabanların döşəmə üzərinə dəyməsi ilə çıxan səs asimmetrik bir cazibə yarada bilir
    • o , pilləkənlərə qalxarkən ayaqları ilə itələyir
    •  Zədələnməyə məruz qalmayan ayaqla atılmış addım zədə almış ayaqla atılan addımdan daha sürətlidir.
  • Yeriyərkən gövdənin və çanaq boşluğunun hansı tərəfə əyildiyini müşahidə edin (Trendelenburg əlaməti):  Uşaqdan növbə ilə hər ayağının üzərində durmağı xahiş edin. Sağlam ayaq üzərində dayandıqda çanaq duran ayağa qarşı olan tərəfə doğru qalxır, lakin zədəli ayağı üzərində durduqda çanaq qarşı tərəfə düşür. Bu, gövdənin zədələnmiş tərəfə doğru qeyri-normal şəkildə əyilməsi ilə əlaqələndirilir.
  •   Onurğa hərəkətliliyi və duruşda qüsurlar (skolyoz əvəzləyci ) uşaq qabağa əyildiyi üçün ona arxa tərəfdən baxıb beli yoxlamaqla bilinə bilər. Əl-ayaq uzunluğunda uyğunsuzluq anında qeyd edilməlidir.
• Trendelenburg testinin qeyri-normal nəticəsi çanaq patologiyası və ya çanaq nahiyəsində  (neyrogen və ya əzələli) əzələnin zəifləməsini göstərir.
• Dabanlar və ya ayaq barmaqları üzərində gəzə bilməmək ayaq ağrısı, məhdud hərəkət dairəsi və ya əzələ gücünün azalmasına işarə edir.
• Vizual yoxlama dizlərin və ya ayaq biləklərinin şişməsi və ya qızartı və mümkün travma əlamətlərini qeyd etməlidir.  Yalnız bir neçə həftəlik məhdud məşq imkanları klinik müayinədə üzə çıxarılan əzələ atrofiyasına gətirib çıxaracaq. Ayaqların altının müayinəsi xarici bir cisim və ya ziyili aşkar edə bilər.
• Çanaq, diz və ayaq biləyi oynaqlarının hərəkət diapazonu və bununla bağlı yaranmış ağrılar uşaq dayənin qucağında və ya müayinə masasında olarkən iki tərəfdən müqayisə edilərək qiymətləndirilir. Çanaq da nəzərə alınarsa daxili fırlanma, xüsusən qarşı tərəflə müqayisədə məhdudlaşdırılacaq (şəkil). 
•  Uşaqda ağrının təsiri dayandıqda toxunuşlar zədələnmiş tərəf zədələnməmiş tərəflə müqayisə edilərək ağrının mənşəyini müəyyənləşdirməni hədəfləməlidir. Maye yığılması (MTP oynaqları, ayaq biləyi, diz) və dəri temperaturunda fərqlər də qeyd edilməlidir. Müayinənin bu hissəsi ən sonda aparılmalıdır.

Sonrakı mərhələ araşdırmaları

• Obyektiv əlamətlər olmadıqda dərhal müayinələr etmək zəruri sayılmır və uşağa yalnız nəzarət etmək lazım gəlir.
• Problemin səbəbi kimi oynaqları müəyyənləşdirmək lazım olarsa, mümkün artrit diaqnozu qoymaq üçün oynaqların sistematik müayinəsi aparılmalıdır. Diaqnozun aktuallığı “Uşaqlarda artritin diaqnozu və epidemiologiyası” adlı məqalədə göstərilmişdir (Diagnosis and epidemiology of arthritis in children) .
• Radioloji tədqiqatlar o zaman aparılır ki
• • sınıq şübhəsi olur
  • Xarici cisim (iynə və s.) şübhəsi olur
  • çanaq oynaqları yeddi gündən artıq müddətdə simptomatik olaraq qalır və ya
  • çanaq problemi ilk ortaya çıxdıqdan yeddi gün sonra təkrarlanır.
  • Çanaq oynaqları simptomları olan 10 yaşdan yuxarı uşaqlar həmişə radioqrafiya ilə araşdırılmalıdır. Xüsusilə, Pertez xəstəliyi və erkən epifiziolizi aşkar etmək çətindir.
• Ultrason müayinə çanaq, ayaq biləyi və diz oynaqlarının ekstruziyası və sinovit diaqnozunda faydalıdır (ilkin tibbi yardım ilə həyata keçirilə bilər).

Qulluğun təşkili

• İlkin tibbi yardım göstərilən xəstələr
  • Kiçik bir zədə- bir uşağın ən çox ehtimal olunan səbəbidir. Məktəbəqədər yaşda bir uşaqda çanağın keçici (aseptik) sinovitləri ən çox yayılan etiologiyadır.
  • Çatlar (yarıqlar, bax)- travma mexanizmi məlumdursa və təsadüfi olmayan zədə şübhəsi üçün heç bir əsas yoxdursa, ilkin tibbi yardımla müalicə edilə bilər. 
• Xüsusi müalicəyə müraciət üçün göstəricilər
  • Sümük və ya oynağın bakterial infeksiyası, leykemiya, çanaq epifiziolizi və fiziki zorakılıq diaqnozu təxirə salınmadan qoyulmalı və uşaq təcili surətdə qulluq üçün müvafiq bir mütəxəssisin yanına göndərilməlidir.
  • Bədxassəli bir sümük şişi şübhəsi meydana çıxdığı təqdirdə, uşağın yaxın bir neçə gün ərzində müvafiq sahə üzrə böyük təcrübəyə malik olan xəstəxanaya göndərilməsi lazım gəlir.
  • Yuvenil idiopatik artrit əlamətlərini aşkara çıxarmaq üçün iki həftəlik müddət tələb olunur. Pertez xəstəliyi diaqnozu simptom başlanandan bir ay ərzində qoyulmalıdır.
  • Axsama və ya yeriməkdən imtina bir həftədən çox davam edərsə, bir mütəxəssis tərəfindən müalicə olunmaq tələb olunur.