Dərin endemik mikozlar

EBM Klinik protokolları

13.02.2017 • Sonuncu dəyişiklik 13.02.2017

Veli-JukkaAnttila HeliSiikamäki

Əsasları

Endemik mikozlar məhdud coğrafi bölgələrdə meydana gələn torpaq göbələkləri olub yalnız yerli sakinləri deyil, bölgəni ziyarət edənləri də yoluxdura bilir.
Hətta qısa bir səfər zamanı belə ən azı histoplazmoz və koksidiomikozla yoluxmaq mümkündür və bunun üçün endemik bölgədə uzun müddət qalmaq tələb olunmur.
Bunlar səyahət edənlərdə rast gəlinən nadir infeksiyalara aid edilir və simptomların əsasən tənəffüs yollarını əhatə etməsinə baxmayaraq bəzi hallarda həmçinin dəri və sümük simptomlarına da rast gəlmək mümkün olur.
Tənəffüs yolları simptomları qrip şəkilli xəstəlikdən tutmuş pnevmoniyaya qədər dəyişə bilər.
İmmunosuppressiyalı xəstələr mikoza meyilli olur və bu xəstələrdə klinik təzahürlər şiddətli ola bilər.
Hətta bir neçə on illiklər keçsə belə endemik bölgədə nə vaxtsa qalmaq, xəstəliyə diaqnozun qoyulmasında əhəmiyyətli bir məlumat mənbəyi hesab edilə bilər.
Göbələyin reaktivləşməsi nəticəsində sistemik infeksiyaların meydana gəlməsi halları immunosupressiv müalicəyə başladıqdan sonra qeydə alınmışdır (məs. TNF-alfa blokatorlar).
İnfeksiya, hətta infeksiyaya yoluxduqdan bir neçə on illiklər sonra da aktivləşə bilər.

Histoplazmoz

Etioloji amillər və transmissiyası

Histoplazmoz, Histoplasma capsulatum tərəfindən törədilən göbələk xəstəliyidir, hansı ki torpaqda və yaxud quş və ya yarasa nəcisi ilə çirklənmiş mağaralarda mövcud olan göbələk sporları inhalyasiya zamanı hava yolu ilə insanlara ötürülür.

Yayılması

Histoplazmoz demək olar ki, dünyanın hər yerində qeydə alınmışdır, lakin Birləşmiş Ştatlarda Missisipi-Missouri-Ohayo bölgəsi ətrafı yerlər yayılma tezliyinin ən yüksək olduğu ərazilər hesab edilir. Ona həmçinin Mərkəzi və Cənubi Amerika, Qərbi Afrika, Avstraliya və Asiya (Hindistan və Malayziya) bölgələrində də tez-tez rast gəlmək mümkündür. Xəstəliyə Avropada nadir hallarda rast gəlinir, lakin bu xəstəlik Şimali İtaliyanın kiçik bir bölgəsində qeydə alınmışdır.
Endemik bölgələrdə yaşamaq və hətta bölgəyə qısa müddətli səyahət etmək belə şəxsi xəstəliyə yoluxma riski altına ala bilər.

Simptomlar

Simptomatik infeksiyaya nadir hallarda təsadüf edilir
İnkubasiya müddəti 8-18 gündür
Öskürək, qızdırma, baş ağrısı, sinədə ağrı, letargiya.
Döş qəfəsinin rentgenoqramması nodulyar sıxlıqlar nümayiş etdirir; hilar və mediastinal limfa düyünləri böyüyə bilər. Həmçinin bakterial pnevmoniyaya bənzəyə bilər və ya şişi təqlid edən histoplazmoma səbəb ola bilər.
Yayılmış histoplazmozun (proqressiv ekstrapulmonar infeksiya) təzahürü kəskin fatal xəstəlikdən xroniki və keçici xəstəliyə qədər dəyişə bilər. Qızdırmadan əlavə xəstədə həmçinin çəki itkisi, ürəkbulanma və abdominal şikayətlər müşahidə edilə bilər.
Yayılmış histoplazmoza əksər hallarda QİÇS, orqan transplantasiyası, sitotoksik müalicə və ya qan problemləri səbəbilə zəif immun sistemə malik xəstələrdə təsadüf edilir.

Diaqnozu

Funksional diaqnostikadan əldə edilən nəticələr xəstəlik üçün xarakterikdir.
Diaqnostik tədbirlərə tüpürcəyin, bronxoalveolyar ifrazat nümunəsinin mikroskopik müayinəsi və göbələk kulturası və ya biopsiya və eləcə də anticisim analizləri aid edilir.
Antigen təyini və PCR testlərinin tətbiq edilməsi də həmçinin mümkündür, lakin onlar, rutin olaraq aparılan analizlərə aid edilmir.
Biopsiya nümunəsinin histoloji müayinəsi (qranulomatoz iltihab) diaqnozun qoyulmasına kömək edə bilər.
Daha əvvəl laboratoriyanın işçi heyyətininin yoluxması halı qeydə alındığı və eləcə də kulturanın diaqnostik nəticəsinin əldə edilməsinin bir neçə həftə çəkə biləcəyi səbəbilə, histoplazmozdan şübhələnildiyi zaman nümunəni qəbul edən laboratoriya əvvəlcədən xəbərdar edilməlidir.

Differensial diaqnozu

Digər göbələklərə əlavə olaraq, kəskin histoplazmozun differensial diaqnostikasına mikoplazma, xlamidial və legionella pnevmoniyalarının daxil edildiyi halda, xroniki histoplazmozun differensial diaqnostikasına tuberkulyoz və sarkoidoz daxil edilir.

Müalicə

Kəskin histoplazmozdan əziyyət çəkən xəstələrin əksəriyyəti 4-6 həftə ərzində sağalır və bunun üçün heç bir müalicə tələb edilmir.
Uzunmüddətli simptomlara malik xəstələr üçün ən azı 6-12 həftə gündə bir və ya iki dəfə 200 mq itrakonazol təyin edilə bilər.
Hipoksiyaya səbəb olan ağır infeksiyaya malik xəstələr amphotericin B və daha sonra isə itraconazole ilə müalicə edilməlidirlər.
Proqressiv, yayılmış histoplazmozun antifunqal müalicəsi bir ilədək davam etdirilməlidir.
Metilprednizolonun (qeyd: qarşılıqlı əlaqəyə girə bilmə ehtimalına görə itraconazole ilə eyni zamanda tətbiq edilməməlidir) hipoksiyası olan xəstələrdə başlanğıc terapiya olaraq 1-2 həftə ərzində tətbiq edilməsi tövsiyə edilir.

Profilaktika

Endemik bölgələrə mümkün qədər səyahət etməmək.

Koksidiomikoz, blastomikoz və parakoksidiomikoz

Etioloji amil və transmissiya

Göbələk xəstəliyi olan koksidiomikoz Coccidioides immitis sporlarının inhalyasiyası yolu ilə yoluxur. Blastomikoza Blastomyces dermatitidis, parakoksidiomikoza isə Paracoccidioides brasiliensis səbəb olur.

Yayılması

Koksidiomikoz Şimali Amerikanın (Kaliforniya, Arizona və Birləşmiş Ştatların cənub-qərbi) və Cənubi Amerikanın isti və quru bölgələrinin endemik xəstəliyi hesab edilir.
Blastomikoz infeksiyalarının əksəriyyətinə Birləşmiş Ştatlarda təsadüf edilir. Sporadik hallar həmçinin Meksika, Cənubi Amerika, Orta Şərq və Hindistanda qeydə alınmışdır.
Parakoksidiomikoz Latın Amerikanın tropik və subtropik bölgələrində qeydə alınmışdır.
Bu infeksiyalar endemik bölgələrdə uzun müddət keçirtmiş hər bir şəxsə yoluxa bilər.

Simptomları

Koksidiomikozun inkubasiya müddəti 1-3 həftə, blastomikozun isə 3 aya qədər təşkil edir. Parakoksidiomikozun simptomları transmissiyadan sonra uzun müddət, onilliklər boyu davam edə bilər.
Bu infeksiyalar adətən əksər hallarda asimptomatik olur.
Kəskin koksidiomikoz və blastomikoz zamanı xəstəliyin təzahürü qripdən pnevmoniyaya qədər dəyişir. Ağciyər təzahürünə əlavə olaraq simptomlar bir sıra digər nahiyyələri də əhatə edə bilər :
- dəri: makulopopulyar səpki, multiformalı eritema, düyünlü eritema
- sümük-əzələ sistemi: sinovit, sümüyün həssaslığı, osteomielit
- mərkəzi sinir sistemi: meninqit, hidrosefaliya
- ümumiləşmiş: limfadenopatiya, qarın palpasiyasına həssaslıq, qarında törəmələr
Parakoksidiomikoz, cavan şəxslərdə və zəif immunitetə malik şəxslərdə adətən yarımkəskin gedişə malik olur. İnfeksiya böyüklərdə daha çox təsadüf edilir və daha çox xroniki gedişə meyilli olur. Ağciyər təzahürü ən çox təsadüf edilən simptomlar hesab edilir, lakin digər mikozlar kimi parakoksidiomikoz da həmçinin dəri, selikli qişa və sümüklər kimi digər nahiyyələrə təsir edə bilər.

Diaqnozu

Diaqnostik tədbirlər histoplazmozla eynidir.
Daha əvvəl laboratoriyanın işçi heyyətininin yoluxması halının qeydə alınması səbəbilə, histoplazmozdan şübhələnildiyi zaman nümunəni qəbul edən laboratoriya əvvəlcədən xəbərdar edilməlidir.

Müalicəsi

Ciddi arxa fon xəstəliyindən əziyyət çəkməyən xəstələrdə koksidiomikozun səbəb olduğu pnevmoniya adətən spontan olaraq aradan qalxır və mütləq müalicəyə ehtiyac duyulmur.
Klinik təzahürləri daha ciddi olduğu hallarda və zəif immunitetə malik xəstələrdə tətbiq edilən dərmanlara xəstəliyin növündən və ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq itraconazole, fluconazole və ya amphotericin B aid edilir.
Dərmanların qəbulunun bir neçə ay davam etdirilməsinə ehtiyac duyulur.
Endemik mikozların müalicəsində yeni antimikotik voriconazole və posaconazole üçün seçilmiş xəstələrdə müsbət müalicə nəticələri qeydə alınmışdır, lakin nəzarət olunan klinik tədqiqatlar azlıq təşkil edir.
Exinokandinlərin (anidulafungqin, caspofungin, micafunqin) endemik mikozların müalicəsində effektiv təsirə malik olmadıqları müşahidə edilmişdir.