Qanlı qusma (Hematemezis)

Əsas məqamlar

• Təhlükəli hemorragik şokun qarşısı alınmalıdır.
• Qanaxma davam edirsə, pasiyentin cərrahi şöbəyə köçürülməsi təşkil edilməlidir.
• Səbəb aşkar edilməli və qanaxma dayandırılmalıdır.

Epidemiologiya

• İllik yeni hadisələrin sayı hər 1000 nəfərə 0,5–1 təşkil edir.
• Təcili cərrahi pasiyentlərin 5%-dən çoxu kəskin mədə-bağırsaq qanaxması və bunların da 80%-dən çox hissəsi mədə-bağırsaq traktının yuxarı şöbələrindən qanaxma ilə olur.

Anamnez

• Pasiyentin anamnezi, əsas səbəbə işarə edə bilər, lakin bu qanaxmalı pasiyentin kəskin dövrdə müalicəsinə nadirən hər hansı təsirə malik olur.
• Pasiyentin anamnezində vacib amillər:
  • davamlı olaraq analgetiklər (QSİƏP) və qlükokortikoidlərdən istifadə (mədə xorası və eroziyaları)
  • mümkün antikoaqulyant terapiyası
  • anamnezdə daha öncələr xora
  • əvvəlki cərrahi əməliyyatlar
  • qaraciyər sirrozu (varikoz qanaxma).

Klinik əlamətlər

• Qanaxmanın ağırlığı klinik müayinə ilə təxmin edilir.
• Yüksək-riskli qanaxmaya işarə edir
  • qəfil başlanğıc
  • xəstəxanaya çatdırılma zamanı hipovolemik şok əlamətləri
  • qanda hemoqlobin konsentrasiyasının aşağı olması
  • yaşın 65-dən yuxarı olması
  • çoxsaylı xəstəliklərlə assosiasiya olunması
  • böyük miqdarda təzə qan qusulması və ya düz bağırsağın barmaqla müayinəsi zamanı al qanın aşkarlanması.
• Hemorragik şok vəziyyətində olan pasiyent solğunlaşır və soyuq tərlə örtülür, nəbzi sürətlidir və dolğunluğu azdır, qan təzyiqi aşağıdır. Qan təzyiqinin düşməsini dəyərləndirərkən, pasiyentdə qan təzyiqinin ilkin səviyyəsi nəzərə alınmalıdır.
• Qanlı qusma ilə olan hər bir pasiyent üçün düz bağırsağın barmaqla müayinəsi mütləqdir. Melena (qara, kömürəbənzər nəcis) pasiyentdə artıq bir neçə saat ərzində qanaxmanın olduğundan xəbər verir. Nəcisin normal rəngi qanaxmanı istisna etmir. Son dərəcə ağır yuxarı mədə-bağırsaq qanaxmalarında nəcis tamamilə qanlı ola bilər (hematoxeziya).
• Xroniki qaraciyər xəstəliyinin əlamətləri nəzərdə saxlanılmalıdır:
  • palpasiyada böyümüş və ya sərtləşmiş qaraciyər
  • damar ulduzcuqları, palmar eritema
  • ginekomastiya
  • sarılıq.
• Osler sindromunda teleangiektaziyalar (ağız, dodaqlar, dəri); bax Rendu-Osler-Veber sindromu ilə assosiasiya olunan teleangiektaziyalar "?>

İlkin müayinələr

• Ağır, fasiləsiz qanaxmada, müalicəyə dərhal başlanılmalı və pasiyent cərrahi şöbəyə nəql edilməlidir.
• Pasiyentdə şok əlamətləri varsa, müalicəyə dərhal başlanılmalı və pasiyent xəstəxanaya göndərilməlidir."?>
• Qanaxma intensiv deyilsə və ya diaqnoz qeyri-müəyyəndirsə, qanda hemoqlobin konsentrasiyasının təyini əhəmiyyətli ola bilər. Hemoqlobinin < 100 q/l səviyyəsi, adətən riskin yüksək olması deməkdir, lakin qanaxma zəifdirsə (bir neçə gün sürən) pasiyentdə şok vəziyyəti qeyd edilmədən də hemoqlobin konsentrasiyası aşağı düşə bilər. Digər tərəfdən, hətta ağır sayılan kəskin qanaxma, hemoqlobin konsentrasiyasında sadəcə yüngül azalmaya səbəb ola bilər.

İlk yardım

• Ciddi qanaxma şübhəsi varsa, v.d. infuziyaya başlanılır.
• Pasiyent şok vəziyyətindədirsə, iki v.d. kanyula tövsiyə olunur.
• Qanın həcmi korreksiya edilir, lakin aşırı korreksiyadan qaçılmalıdır. Balanslaşdırılmış elektrolit məhlullarından istifadə edin. Həcmin bərpası zamanı hədəf sistolik qan təzyiqinin 90–100 mm c.s. olması və hemoqlobin konsentrasiyasının 100 q/l-dən yuxarı səviyyəsidir ki, burada məqsəd hipoksemiyanın qarşısını almaqdır (pasiyentlər çox zaman yaşlıdır və onlar koronar arteriyalar xəstəliyinə malik ola bilər)."?>
• Qanaxma profuzdursa, yəni pasiyent şok vəziyyətindədirsə, qəbul edən xəstəxana öncədən zəng vasitəsilə xəbərdar edilməlidir.
• Qan köçürmək imkanı yarandıqdan sonra (adətən qəbul şöbəsində), hemoqlobin konsentrasiyası, hipoksiyaya yol verməmək məqsədilə 100 q/l səviyyəsinə kimi bərpa olunur (pasiyentlər çox zaman yaşlıdır və onlar koronar arteriyalar xəstəliyi və beyin qan dövranı pozğunluqlarına malik ola bilir).
• Cərrahi şöbədə, venadaxili infuzion terapiya davam etdirilir, ən qıza müddətdə qan qrupuna müvafiq eritrositar transfuziyalara başlanılır və profuz qanaxma zamanı laxtalanma faktorları da təyin edilir.
• Endoskopik müalicə tərcih edilir. Endoskopiya şok vəziyyətində olan qanaxmalı pasiyentdə dərhal və yüksək riskli pasiyentdə 24 saat ərzində yerinə yetirilməlidir. Qanaxma dayandıqdan sonra, xəstəxanadan evə yazılanadək olan müddət  ərzində endoskopiya aparılır.
• Kəskin mədə-bağırsaq qanaxması ilə olan bütün pasiyentlər cərrahi şöbəyə göndərilməlidir, çünki cərrahi müalicə zərurəti yarana bilər. Qanaxma profuzdursa, qəbul edən şöbənin öncədən xəbərdar edilməsi yaxşı taktikadır."?>

Xəstəxananın təcili yardım şöbəsində müalicə V.d. infuziya davam etdirilir. Hematokrit, qan qrupu və çarpaz-yoxlama ən önəmli ilkin qan testləridir. Laxtalanma testləri (tromboplastin zamanı, trombositlər) və transaminazalar da əhəmiyyət kəsb edir. Qanaxmalı pasiyentdə qastroskopiya ən qısa müddətdə aparılmalıdır. Praktikada qastroskopiya çox vaxt iş saatları ərzində keçirilir. Pasiyent gecə saatlarında qəbul edildikdə, qanaxmanın kontrol altında olduğu təqdirdə o növbəti səhər yerinə yetirilə bilər. Davam edən qanaxma vəziyyətində qastroskopiya dərhal aparılmalıdır. Şok vəziyyətində olan pasiyentlər intensiv terapiya şöbəsində müalicə edilməli və qastroskopiya dərhal icra olunmalıdır. "?>

Qanlı qusmanın etiologiyası və müalicəsi

Peptik xora xəstəliyi

• Peptik xora xəstəliyi mədə-bağırsaq traktının yuxarı şöbəsindən qanaxmanın ən önəmli səbəbidir. Mədə və onikibarmaq bağırsaq xoraları bu qanaxmaların 40%-dən çoxunu törədir.
• Müalicə
  • Xora endoskopiya müddətində hələ də qanayırsa (Forrest 1a və ya1b) və ya görünən damar (Forrest 2a) müşahidə edilirsə, xora vəziyyətə uyğun hər hansı metodla müalicə edilir (adrenalin inyeksiyası , skleroterapiya, fibrin yapışqanı, termal koaqulyasiya, klipslər).
  • Residiv qanaxma riski yüksək olan hallar üçün təkrari endoskopik terapiya məqsədəuyğundur.
  • Farmakoterapiya (proton pompası inhibitorları) residiv qanaxma riskini, cərrahi əməliyyata ehtiyacı və ölüm göstəricisini bir qədər azalda bilər.
  • İlkin terapiya uğursuzdursa və endoskopik müalicələrə baxmayaraq qanaxma davam edirsə, cərrahi müalicə nəzərdən keçirilir.
  • Angioqrafiya zamanı embolizasiya, xüsusilə pasiyent üçün cərrahi risk yüksəkdirsə, cərrahi müalicəyə alternativ təşkil edə bilər.
• Müşahidə dövründə müalicə
  • Qanayan xora ilə əlaqədar Helicobacter ekspress-testi yerinə yetirilməlidir. Bu müsbət olduqda, qanaxma dayandıqdan sonra eradikasiya terapiyası göstərişdir .

Qida borusu venalarının varikoz genişlənməsi

• Qida borusu qanaxmasının ən yayılmış səbəbi qida  borusunun varikoz venalarıdır. Varikoz venalardan qanaxma müəyyən məqamda portal hipertenziyalı pasiyentlərin 30-50%-də meydana çıxır. Qanaxma adətən massivdir. Qəfil başlayan qanaxma çox zaman tez də dayanır, lakin asanlıqla yenidən başlayır. Ölüm göstəricisi əhəmiyyətli dərəcədə yuxarıdır.
• Portal hipertenziya və onun səbəb olduğu qida borusu venalarının varikoz genişlənməsi, varikoz venaların periodik izlənilməsi və müalicəsinin təmin edilməsi məqsədilə, hələ ilk qanaxmadan öncə diaqnostika olunmalıdır.
• Pasiyentdə al qanlı qusma ilə qaraciyər sirrozu və portal təzyiqin yüksəlməsi əlamətləri, məsələn, assit, ginekomastiya, damar ulduzcuqları, sarılıq və qarın divarında geniş venalar olduğu halda varikoz qanaxmaya şübhə yaranır. 
• Müalicə
  • Hemorragik şok infuzion terapiya, qanəvəzedici məhlulların köçürülməsi və eritrositar transfuziyalar vasitəsilə müalicə edilir.
  • Zərurət olduqda trombositlər və dondurulmuş plazma tətbiq olunur.
  • Müvafiq oksigenasiya təmin edilir.
  • İlk yardım olaraq somatostatin analoqları tətbiq edilir .
  • Qanaxma davam etdikdə Linton və Senqstaken–Blekmor borusu yeridilir. Mədə balonu doldurulur və yuxarıya dartılır. Adətən bu qanaxmanın dayandırılması üçün yetərlidir. İstənilən balon tamponadasından öncə qanaxmanın varikoz mənşəli olması qastroskopiya vasitəsilə təsdiqlənməlidir. Balonun düzgün yerləşməsi bütün hallarda radioqrafiya vasitəsilə yoxlanılmalıdır. Düzgün yerləşdirilməmiş balon həyati-təhlükə doğuran ağırlaşmadır.
  • Kəskin fazada varikoz venaların endoskopik müalicəsi təcrübə tələb edir. Lateks həlqələrə liqasiya demək olar skleroterapiyanı əvəz etmək üzrədir. Varikoz genişlənmiş venaya yapışqan (sianoakrilat) inyeksiya edilməsi mədənin kardial zonasında olan varikoz venaların müalicəsi üçün uyğundur. Endoskopik müalicə varikoz genişlənmiş venalar tam itənə qədər iki-dörd həftəlik intervallarla təkrar edilir.
  • Sirrotik pasiyentlər həmçinin 7 gün müddətində antimikrob terapiya alır.
  • Uzunmüddətli müalicə şəklində beta-blokatorlar (məs., propranolol) ölüm hallarını azalda bilər.
  • Varikoz qanaxma zamanı ən önəmli proqnostik amil qaraciyər xəstəliyinin ağırlıq dərəcəsidir.
  • Kontrol müşahidə endoskopiyaları 6-12 aylıq intervallarla təyin edilir.

Mallori–Veiss sindromu

•  Qusmanın güclü gücənmə ilə müşayiət edilməsi, mədənin kardial hissənin selikli qişasının diafraqmanın qida borusu dəliyindən yuxarı prolapsı və selikli qişanın cırılmasına səbəb ola bilər. Mallori-Veiss sindromu adlandırılan bu cırılma əhəmiyyətli dərəcəli qanaxmaya gətirə bilər. Cırılma mədənin kardial hissəsi və ya mədə-qida borusu bitişməsi nahiyəsində lokalizə olunur.
• Mallori-Veiss sndromunda qanaxma adətən spontan dayanır. Normal mədə möhtəviyyatlı ilkin güclü qusmanın ardınca qan ilə qusma kifayət qədər tipikdir. Turşuluğu inhibə edən preparatlarla müalicəyə ehtiyac duyulmur.
• Güclü gücənmə ilə müşayiət edilən qusmayla əlaqədar və yalnız onun son mərhələsində qanın meydana çıxması, qanın kiçik miqdarda gəlməsi və təzə qanaxma əlaməti kimi al-rəngdə olması ilə bağlı güvənli anamnestik bilgi varsa, pasiyentin vəziyyəti yaxşıdırsa və davam edən qanaxma əlamətləri müşahidə edilmirsə, tibbi yardımın birincili həlqəsi səviyyəsində müşahidənin aparılması, böyük ehtimal ki, yetərlidir. Lakin diaqnozun təsdiqlənməsi üçün daha sonra endoskopiyanın keçirilməsi tövsiyə olunandır.

Peptik xora xəstəliyi Peptik xora xəstəliyi mədə-bağırsaq traktının yuxarı şöbəsindən qanaxmanın ən önəmli səbəbidir. Mədə və onikibarmaq bağırsaq xoraları bu qanaxmaların təxminən üçdə bir hissəsini törədir. Müalicə Xora endoskopiya müddətində qanayırsa (Forrest 1a və ya 1b) və ya "görünən damar" (Forrest 2a) müşahidə edilirsə, xora müayinə ərzində müalicə edilir (adrenalin (adrenaline) inyeksiyası, elektrokoaqulyasiya, qızdırıcı zond və ya fibrin yapışqanı). Xora endoskopik üsulla müalicə edildikdə, bütün hallarda növbəti 24 saat ərzində kontrol endoskopiya həyata keçirilməlidir. Qısa müşahidə dövründən sonra (&lt; 24 saat) təkrari endoskopik müalicə təkrari-qanaxmanı əhəmiyyətli dərəcədə aşağı salır. Bir neçə cəhddən sonra endoskopik müalicə uğursuz olduqda (qanaxma davam edir və ya pasiyent beş vahid paketləşdirilmiş eritrositar kütlə istifadəsindən sonra hələ də şok əlamətlərinə malikdir) cərrahi əməliyyat göstərişdir. Turşuluğu inhibə edən preparatların, kəskin qanaxmaya gətirən peptik xoranın müalicəsi üçün hər hansı effektinin olduğu göstərilməmişdir. Bununla yanaşı, onlar xora xəstəliyinin müalicəsi və təkrari qanaxmanın profilaktikasında son dərəcə böyük rola malikdirlər . Müşahidə dövründə müalicə Kəskin endoskopiya müddətində Helicobacter testi həyata keçirilməlidir. Onun müsbət olduğu təqdirsə, qanaxmanın dayandırılmasından dərhal sonra eradikasiya terapiyasına başlanıla və residivlərin yaranmasının qarşısı alına bilər. "?>

Qanayan mədə eroziyası

• İltihab əleyhinə dərman preparatlarının (QSİƏP) səbəb olduğu mədə qanaxmalarının sayı, xüsusilə də yaşlılar arasında, getdikcə artmaqda. Bu preparatlar selikli qişanın eroziyalarına (eroziv qastrit adlandırılır) səbəb olur ki, bunlar da qanaya bilir. Həmçinin bax .
• Müalicə
  • Peptik xora qanaxmasında olan eyni prinsiplərə uyğun, adətən endoskopikdir
  • Sonrakı müalicədə, QSİƏP istifadəsinin dayandırılması və ya proton pompası inhibitorları ilə profilaktik müalicənin başlanılması nəzərdən keçirilməlidir.
• Müalicə, peptik xora qanaxmasında olan eyni prinsiplərə uyğun, adətən endoskopikdir. Təkrari qanaxmanın profilaktikası üçün, asetilsalisil turşusu və QSİƏP istifadəsinin zəruriliyi dəyərləndirilməlidir. Həmçinin proton pompası inhibitorları ilə profilaktik müalicə nəzərdən keçirilməlidir."?>

Əlaqəli resurslar

• Koxreyn icmalları
• Digər elmi sübutların xülasələri
• Ədəbiyyat