Psoriatik artropatiya

Əsas məqamlar

• Müalicə həm dəridə, həm də oynaqda yaranan simptomları aradan qaldırmaq məqsədi daşıyır.
• Xəstə lap əvvəldən müalicəyə yönləndirilməlidir.
• Psoriatik artropatiyanın müalicəsi simptomların dərəcəsindən, xəstəliyin radioloji inkişafından  və dermatoloji xəstəliyin aktivliyindən asılıdır.
• Psoriatik artropatiyanın müalicəsi metotreksata və keyfiyyətli ağrıkəsicilərə əsaslanır. Zəruri hallarda bioloji müalicə istifadə edilə bilər.
• 5–Psoriatik xəstələrin 7%-ində həmçinin artritə rast gəlinir. Psoriazın (pullu dəmrov) ağır formasına tutulmuş xəstələrin isə 40%-ində artrit olur. Revmatoid artritdə istifadə olunan eyni dərmanlar prinsip etibarı ilə psoriatik artropatiyanın da müalicəsində istifadə olunur ."?>

Epidemiologiya

• Avropa və Şimali Amerika əhalisi arasında dəri psoriazın yayılma səviyyəsi 1.5-3% təşkil edir. Əhalinin siyahıya alınmamış hissəsi arasında isə psoriatik artropatiyanın yayılma səviyyəsi 0.16–0.25%-dir.
  • Psoriazın başlanğıcında xəstələrin 2.4%-də psoriatik artropatiya olur.
  • Psoriazın müddəti uzandıqca psoriatik artropatiyanın da yaranma riski bir o qədər artır və psoriaza tutulmuş xəstələrin 5–7%-də həmçinin artritə də rast gəlinir.
  • Psoriazın (pullu dəmrov) ağır formasına tutulmuş xəstələrdə artritin yaranma riski 40–50% təşkil edir.
• Psoriatik artropatiya dəri simptomları olmadan da yarana vilər.
• Kiçik oynaqların psoriatik artropatiyasına kişi və qadınlarda eyni dərəcədə rast gəlinir, lakin xəstəliyin spondilitrit ilə müşahidə olunan forması kişilər arasında daha çox yayılmışdır.
• Son bir neçə onillik ərzində psoriatik artropatiyanın yayılması daha da artıb.
• Psoriaz və psoriatik artropatiyaya tutulmuş insanlarda ürək-damar sistemi xəstəlikləri kimi müvafiq xəstəliklərə də rast gəlinir. Həmin xəstələrin müalicəsinə xüsusi diqqət yetirilməlidir.

Xəstəliyin genetikas, simptomları və nəticələri

• Xəstəliyə tutulma ehtimalı genetik amillər ilə müəyyən olunur.
  • Psoriaz adətən ailədə genetik yolla yayılır.
  • HLA-B27-müsbət olan xəstələrdə tez-tez sakroilit və miozitlərə rast gəlinir.
  • Psoriatik artropatiya müsbət HLA-B27 ilə aydın şəkildə əlaqəli deyil.
• Dəri psoriazına tutulmuş xəstələrdə artritin simptomları artdıqda və kliniki nəticələr psoriatik artropatiya ilə uyğun olduqda xəstəliyə tutulma ehtimalı var.
• Bununla belə, dəri psoriazı revmatoid artrit kimi xəstəlikləri istisna etmir.

Psoriatik artropatiya üçün səciyyəvi klinik nəticələr

• Oynaqlarda ağrılar və zəiflik, vətərlərin sümüklə birləşdiyi yerdə iltihablaşma (entezit), eləcə də Axilles vətərinə bağlanan daban sümüyünün iltihabı 
• Əksər hallarda bir neçə oynaqların asimmetrik iltihabı kimi ortaya çıxan artrit
• İlk baxışda kliniki olaraq revmatoid artritə bənzəyən poliartrit
  • Həm revmatoid amillərdən, həm də zərdabla sitrulinləşdirilmiş peptid antitellər adətən neqativdir.
• Əksər hallarda dırnaq dəyişiklikləri ilə bağlı olan distal interfalangel oynaqların iltihabı (əksər hallarda Proksimal interfalangel oynaqlar + distal interfalangel oynaqlar "?>), ( )
• Daktilit (əl və ya ayaq barmaqlarında şişlik "?>)
• Spondilartritə tutulmuş xəstələrdə asimmetrik sakroilit və miozitlərə rast gəlinir.)"?>.
• Sümük səthlərində, yəni sümük üstlüyündə səciyyəvi olaraq kallusun meydana gəlməsi)"?>
• Sümüklərin zəifləməsinə səbəb olan poliartrit xəstəliyinə və bütün ətrafların şişməsinə gətirib çıxaran bu xəstəlik növünə nadir hallrda rast gəlinir.)"?>.
• Psoriatik artropatiyaya tutulmuş xəstələrdə uveit müşahidə oluna bilər.

Diaqnoz

• Diaqnoz kliniki xarakter daşıyır; dəqiq diaqnostik meyarlar yoxdur.
• Xəstəliyi müəyyən etmək üçün "CASPAR" (Şərq Regionu üzrə qeyri-normal Antropoloji Araşdırmalar Mərkəzi) işçi qrupunun diaqnostik meyarlarından istifadə oluna bilər. Lakin yadda saxlamaq lazımdır ki, həmin meyarlar tədqiqatda istifadə edilmək üçündür. ."?>
• Psoriatik antropatiya xəstəliyinə laborator müayinələr əsasında diaqnoz qoymaq olmaz.
  • Psoriatik antropatiyaya tutulmuş xəstələrdə podaqra olmadıqda plazma uratlarının səviyyəsi yüksələ bilər.
  • Eritrositlərin Çökmə Sürəti və C-reaktiv protein arta və ya normal qala bilər.
• Rentgendə görünən mümkün dəyişikliklər diaqnoz üçün istifadə oluna bilər.
  • Sümüküstlərində kallusun əmələ gəlməsi)"?>
  • Sümüklərin zəifləməsi)"?>
  • Oynaqların tam vəhdəti)"?>
  • Kiçik falangel oynaqlarda 'Pencil-in-cup' (eyni oynağa bağlı olan metakarpals və ya falanges sümüyün nazik sonluğunun digər sümüyün içərisinə keçməsi) dəyişikliklər)"?>
  • Birtərəfli sakroilit)"?>
  • Fəqərələr arasında asimmetrik iriölçülü sindimofitlər,  "jug handles" (kəllənin modifikasiya olunmuş şəkli))"?>
  • Məsələn, xəstəliyin kəskin formasında orta falanqa tamamilə itə bilər.
• Artikulyar ultrasəs müayinəsi qan dövranının sürətlənməsi ilə nazikləşmiş sinovial membranları, sinovial mayenin artan miqdarını, sümüküstlərində sürətlənmiş qan dövranını, kallusun əmələ gəlməsini. sümüklərin eroziyasını və tendoniti əks etdirir.
• Dəyişikliklər adi rentgen müayinəsində görünməzdən əvvəl fəqərə və sakroiliak oynaqlarda olan iltihablaşmanı təsdiq etmək üçün Maqnit Rezonans Tomoqrafiyadan istifadə oluna bilər. Maqnit Rezonans Tomoqrafiyaya ehtiyac olub-olmaması mütəxəssis tərəfindən müəyyən edilir.
• Xəstəliyə tutulma ehtimalı genetik amillər ilə müəyyən olunur. HLA-B27-müsbət olan xəstələrdə adətən sakroiliit və mizoitlərə rast gəlinir. Psoriatik artropatiya müsbət HLA-B27 ilə aydın şəkildə əlaqəli deyil. Klinik nəticələr başqa bir xəstəliyin əlamətlərini əks etdirmədikdə, psoriatik bir xəstədə müşahidə olunan xroniki artrit psoriatik artropatiya hesab edilməlidir. Artrit psoriazdan əvvəl başlaya bilər. Belə hallarda ailənin genetik tarixi və dırnaqların təsiri diaqnoz üçün zəmin yaradır. Psoriatik artropatiyanın diaqnostik əsasları, psoriaza yoluxmuş dırnaqlar (şəkil), neqativ revmatoid amillər, Distal İnterfalangel oynaqlarda iltihablaşma (əksər hallrda Distal interfalangel + Proksimal interfalangel), Daktilit (əl və ayaq barmaqlarında şişkinlik), insertit və entezopatiya (vətərlərin sümüklə birləşdiyi yerdə iltihablaşma), sakroilit və miozitlər geniş yayılmışdır. Birləşdirici osteoporoz olmadan, ətraf oynaqlarda periostal hiperostoz ilə müşayiət olunan zədələnmələr  Asimmetri oliqoartrit psoriaza tutulmuş ailənin genetik tarixi "?>

Müalicəsi

• Xəstədə müşahidə olunan əlamətləri aradan qaldırmaq məqsədi daşıyır.
• Xəstəliyin müalicəsində ənənəvi sintetik xəstəlik modifikasiya edici antirhematik dərman vasitələrindən (sDMARD), iltihab əleyhinə ağrıkəsicilərdən və bioloji dərmanlardan istifadə olunur.
• Müalicə xəstə və həkim tərəfindən xəstəliyin düzgün qiymətləndirilməsindən, iltihablaşmış oynaqların sayından dəridəki xəstəliyin radioloji inkişafından və dərəcəsindən asılıdır.."?>
  • İltihab əleyhinə ağrıkəsicilərdən xüsusilə xəstəliyin başlanğıcında istifadə olunur; xəstəliyin miozit və entezitlə müşayiət olunan növünün müalicəsi bir neçə il çəkə bilər.
  • Metotreksat psoriatik artropatiyanın müalicəsində istifadə olunan əsas antirhematik dərman vasitəsi hesab olunur. Sulfasalazin və leflunomid də effektik təsir göstərir. Metotreksat əksər hallarda dəridə yaranan simptomları azaldır.
  • Yüksək dozalı sistemli qlükokortikoidlərdən birdən-birə istifadə dərin psoriazını kəskinləşdirə bilər.
  • Kiklosporin dəri simptomlarının müalicəsində effektiv təsirə malikdir və həmçinin artriti yüngülləşdirə bilər, amma bu, çox uzunmüddətli müalicə üçün yararlı deyil.
  • İntrikulyar qlükokortikoid inyeksiyalar adətən effektiv təsir göstərir.
  • Bioloji dərmanlar (bDMARD) həm dəridə, həm də oynaqda olan iltihablaşmanı yüngülləşdirir.
• Kliniki təcrübəyə əsasən, psoriatik artropatiyanın proqnozu əksər hallarda revmatoid artritin proqnozundan daha yaxşıdır.
• Revmatoid artritin müalicəsində olduğu kimi eyni dərman vasitələri və eyni dozalardan istifadə olunur: NSAIDs Metotreksat, sulfasalazin və leflunomid ən effektiv təsir göstərən dərmanlardır. Metotreksat əksər hallarda dəridə yaranan simptomları azaldır. Sistemli steroidlər və hidroksiklorokin dəridə yaranan psoriaz ləkələri daha da pisləşdirə bilər. Parenteral qızıl peroral qızıla nisbətən daha effektiv təsirə malikdir. Azatioprin (imuran) də psoriatik artropatiyanı yüngülləşdirir. Kiklosporin dəridə yaranan simptomlara qarşı effektiv təsirə malikdir və eyni zamanda artriti aradan qaldırır. İntrikulyar steroidlər təsirli olur. Bioloji dərman vasitələri  (xüsusilə də ŞNF modulyatorları) həmçinin dermatoloji göstəriciləri ilə istifadə olunur. Proqnoz revmatoid artritdə olduğundan daha yaxşıdır, lakin xəstəliyin daha ağır növləri mövcuddur."?>

Müalicə şəbəkəsi

• Psoriatik artropatiya əksər hallarda ilkin yardım göstərən səhiyyə müəssisələri ilə əməkdaşlıq edilərək, dermatoloq və revmatoloq tərəfindən mealicə edilə bilər.
• Mütəxəssislə məsləhətləşmədən, ilkin yardım göstərən səhiyyə müəssisələrindəki həkimlər psoriatik artropatiyanın yüngül keçən forması üçün simptomatik müalicə və intra-artikulyar qlükokortikoid inyeksiya tətbiq edə bilər.
  • Xəstəliyin yüngül təzahür olunan forması adətən oynaq ağrılarına və ya nadir hallarda ayrı-ayrı oynaqlarda iltihablaşmaya səbəb olur.
  • Belə hallarda, xüsusi dərman ödənişi üçün tibbi arayış B tələb olunmur.
• Revmatoloq miozitə diaqnoz qoyur və xəstəliyin müalicəsinə başlayır. Qlükokortikoid inyeksiyalara cavab verməyən bir oynaqda yarabmış  poliartrit və psoriatik artritin müalicəsi ümumiyyətlə revmatoloq tərəfindən başlanır.
  • Revmatoloq xüsusi dərman ödənişi üçün tibbi B arayışını yazır."?>
  • Sonra, müalicə ya bütünlüklə ilkin tibbi yardım göstərən səhiyyə müəssisəsi, ya da xüsusi səhiyyə mərkəzi tərəfindən ciddi şəkildə təmin edilir.
  • Xəstəliyin ağır keçən formaları xüsusi səhiyyə mərkəzində müalicə edilir.

Sonrakı mərhələ

• Müalicənin nəticələri izlənilməli və müntəzəm olaraq qiymətləndirilməlidir. Xəstələr üçün göstərilən xidmətə psoriaz ilə əlaqəli xəstəliklərin müayinəsi və diqqətli müalicəsi daxil edilməlidir.
• Dərmanları təhlükəsizlik testləri ilə yoxlamaq lazımdır.."?>
• Bioloji dərmanların xüsusi əlamətləri (bDMARD) ilkin tibbi yardım göstərən səhiyyə müəssisələrində də də nəzərə alınmalıdır.
• Müalicə prosesini izləmək və qiymətləndirmək üçün ölçü vasitələri mövcuddur. "?>
  • Xəstəliyin periferik formasında, müalicənin təsiri müalicənin sonrakı mərhələsində və revmatoid artritə (DAS28, ACR response, HAQ, VAS) yoluxmuş xəstələrin müalicəsinin qiymətləndirilməsi üçün istifadə olunan göstəriciləri tətbiq etməklə qiymətləndirilə bilər.
  • Xəstəliyin miozitlə müşayiət olunan forması ankilozan miozitin (BASFI, BASDAI, VAS) müalicəsinin təsir göstəricilərindən istifadə etməklə nəzarət oluna bilər. .
  • Entezitə yoluxmuş xəstələrdə isə, müalicənin təsiri  VAS və MASES göstəricilərindən istifadə etməklə qiymətləndirilə bilər.

İstinadlar

• Kliniki tövsiyələr 
• Ədəbiyyat

Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ et al. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol 2005;53(4):573. Kaipiainen-Seppänen O. Incidence of psoriatic arthritis in Finland. Br J Rheumatol 1996;35(12):1289-91. .Wilson FC, Icen M, Crowson CS et al. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study. Arthritis Rheum 2009;61(2):233-9. Prey S, Paul C, Bronsard V et al. Assessment of risk of psoriatic arthritis in patients with plaque psoriasis: a systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24 Suppl 2():31-5. Christophers E, Barker JN, Griffiths CE et al. The risk of psoriatic arthritis remains constant following initial diagnosis of psoriasis among patients seen in European dermatology clinics. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(5):548-54. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML et al. Psoriatic arthritis (PSA)--an analysis of 220 patients. Q J Med 1987;62(238):127-41. Huerta C, Rivero E, Rodríguez LA. Incidence and risk factors for psoriasis in the general population. Arch Dermatol 2007;143(12):1559-65. Icen M, Crowson CS, McEvoy MT et al. Trends in incidence of adult-onset psoriasis over three decades: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2009;60(3):394-401. Mehta NN, Azfar RS, Shin DB et al. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality: cohort study using the General Practice Research Database. Eur Heart J 2010;31(8):1000-6. Mease PJ, Antoni CE, Gladman DD et al. Psoriatic arthritis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl 2():ii49-54. Taylor W, Gladman D, Helliwell P et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54(8):2665-73. Kane D. The role of ultrasound in the diagnosis and management of psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2005;7(4):319-24. Rook´s Textbook of Dermatology. Burns DA, Breathnach SM, Cox N, Griffiths CE (toim.). Blackwell Publishing 2004.Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN et al. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international consensus statement. Br J Dermatol 2004;150 Suppl 67():11-23.