Tənəffüs çatışmazlığı

EBM Klinik protokolları

16.04.2018 • Sonuncu dəyişiklik 20.03.2017

UllaAnttalainen

Tənəffüs çatışmazlığı adətən ətraf mühit havası ilə arterial qan arasında qaz mübadiləsinin pozulması mənasını verir (arterial qanda pO₂< 8 kPa, pCO₂> 6.0 kPa);
Tənəffüs çatışmazlığı adətən iki əsas qrupa bölünür:
- alveolyar səviyyədə qaz mübadiləsinin pozuntusu (əsas problem kimi hipoksemiya)
- ağciyər ventilyasiyasının pozulması (əsas problem kimi hiperkapniya)
  - Kəskin hipoventilayasiyada karbon dioksidin konsentrasiyasının artması ağciyər asidozu ilə assosiasiya olunur (aB-pH < 7.35)
  - Xronik hipoventilyasiyada pH normal olur.

Kəskin tənəffüs çatışmazlığı

Kəskin tənəffüs çatışmazlığında müşayət olunan oksigenasiyanın pozulması, karbon dioksidin toplanması və/və ya nəfəsalma yükünün artması səbəbindən orqanizmdə təcili yardım tələb edən dəyişikliyə səbəb olur.
Təcrübədə əksər xəstələrdə eyni zamanda həm qaz mübadiləsində pozuntu həm də hipoventilyasiya təzahürləri olur və nəfəsalma yükünün artması xəstənin kompensator ehtiyatlarına uyğun artır.
Müalicənin məqsədi lazımi qaz mübadiləsini (toxumaların oksigenasiyası və karbon dioksidin xaric edilməsi) və dözülə bilən nəfəsalma yükü yaratmaqdır.

Etiologiya

Tənəffüs mərkəzinin zəifləməsi
- Dərmanların dozasının artıq olması (opioidlər), intoksikasiya
- MSS-in xəstəliyi
- Müxtəlif səbəblərdən huşun itirilməsi
- Xronik hipoventilyasiya olan xəstələrdə ehtiyatsız oksigen terapiyası
Sinir impulsları tənəffüs əzələlərinə ötürülmür
- Onurğa beyni zədələnmələri
- Miyelit
- İnfeksiya (tetanus, polimiyelit, botulizm)
- Sinir-əzələ xəstəlikləri (miasteniya qravis, motoneyron xəstəlikləri, əzələ distrofiyaları): adətən xronik hipoventilyasiya kəskin pisləşməsi (məsələn, tənəffüs infeksiyaları zamanı)
- Poliradikulit
Tənəffüs mexanizmlərindəki pozuntular
- Döş qəfəsinin qəza ilə zədələnməsi, diafraqmanın deşilməsi
- (Təzyiq), pnevmotoraks, hemotoraks
- Kəskin kifoskalioz (adətən xronik hipoventilyasiyanın kəskin pisləşməsi, məsələn, tənəffüs infeksiyaları zamanı)
- Kəskin piylənmə (piylənmə hipoventilyasiya sindromu, həmçinin Pickvikan sindromu kimi tanınır: adətən xronik tənəffüs çatışmazlığının kəskin pisləşməsi, məsələn, tənəffüs yolu infeksiyaları zamanı)
Hava yolu obstruksiyası
- Yad cisim
- Şiş və ya seliklə obstruksiya
- Kəskin astma tutması və ya xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyinin kəskin pisləşməsi
Parenximal ağciyər xəstəliyi
Kəskin pnevmoniya
- Kəskin respirator distress syndromu (KRDS)
- Ağciyər ödemi
- Kəskin interstisial pnevmoniya
Ağciyər qan dövranının çatışmazlığı
- Ağciyər emboliyası
Qanda oksigen saturasiyasının azalması
- Kəskin anemiya
- Karbon monooksid zəhərlənməsi
Uzunmüddətli konvulsiyalar (qıcolma tutmaları)

Diaqnostika

Əlamət və simptomlar

Nəfəsalmanın subyektiv çətinliyi (dispnoe)
Narahatlıq, təşviş və huşun pozulmaları
Nəfəsalma yükünün artması, əlavə tənəffüs əzələlərinin istifadəsi, tənəffüs ritminin artması

Müayinələr

Nəbz oksimetri (SpO₂ ) vasitəsilə periferik oksigen saturasiyası
- Hipoksemiyanı təyin etməkdə yaxşıdır, amma hipoventilyasiyanı təyin etmir
- Müalicə məqsədi xəstəyə və onun vəziyyətinə uyğunlaşdırılmalıdır.
- Adətən dəyərlər > 90% olduqda yetərlidir. Kəskin hallarda məqsəd 94-98% arasında olmasıdır, əgər xəstə karbon dioksidin saxlanmasına meylli deyilsə (məsələn, XOAX (xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyi) olan xəstələr))
- Qeyd: əlavə oksigen qəbul edən xəstələrdə periferik oksigen saturasiyası > 90% olduqda belə kəskin hipoventilyasiya və qanda yüksək miqdarda karbon dioksid (aB-pCO₂) ola bilər.
Arterial qanda qaz analizi
- Oksigenləşmənin daha dəqiq qiymətləndirilməsini təmin edir (pO₂ > 8 kPa adətən yetərlidir)
- Hipoventilyasiyanın təyin edilməsində vacibdir (pCO₂ səviyyəsi)
- Kəskin hipoventilyasiya zamanı pCO₂ > 6kPa-a yüksəlir və xəstədə yanaşı asidoz yaranır.
- pH<7.35 olan asidoz müalicə tədbirləri tələb edir.
Tənəffüs çatışmazlığının səbəbini təyin etmək üçün müayinələr tələb olunur.

Müalicənin əsas prinsipləri

Əsas terapevtik məqsəd toxumanın oksigenləşməsini lazımi səviyyədə saxlamaqdır. Bütün aşağıdakı aspekləri yadda saxlayın: arterial qanın oksigenasiyası, ürək atımı və qanın oksigen daşıma qabiliyyəti (hemoqlobin konsentrasiyası).
Hər zaman hava yollarının obstruksiyasını nəzərdə saxla.
Eyni zamanda tənəffüs çatışmazlığının altdayatan səbəbi üçün etioloji müalicəni gecikdirmədən başlayın (məsələn, penvmoniya, ürək çatışmazlığı üçün dərman, hava yolu obstruksiyası).

Müalicənin əsas prinsipləri

Əlavə oksigen terapiyası (inhalyasiya edilən havada oksigenin konsentrasiyası = FiO₂ 0.21-ə qədər qaldırılmalıdır).
- Oksigen çatışmazlığını kifayət qədər korreksiya etmək, amma xüsusilə xronik hipoventilyasiyası olan xəstələrdə həddindən artıq korreksiyadan yayınmaq məqsədilə idarə edilən şəkildə tətbiq edilir (nəbz oksimetri ilə monitorinq edilir).
- Xəstəyə oksigenin çatdırılması üçün nazal kanyula, venturi maskası (28-40%) istifadə edin.
- Arterial oksigen üçün məqsəd hissəvi təzyiqin 8-10 kPa artması və oksigen saturasiyasının 90%-dən yuxarı olmasıdır. Xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyinin kəskinləşməsi zamanı məqsəd oksigen saturasiyasının 88-92% olmasıdır.
Tənəffüs yollarında daimi müsbət təzyiq (CPAP) ilə müalicə
- Ağciyər həcmini artırır, yuxarı tənəffüs yollarını açıq saxlayır, bağlanmış hava yollarını açır, qaz mübadiləsini yaxşılaşdırır və tənəffüs yüklənməsini azaldır, amma tənəffüsə mexaniki olaraq kömək etmir.
- Xəstənin kifayət qədər müstəqil tənəffüs həcmi olmalıdır.
- Ürək-ağciyər ödemi, pnevmoniya və digər qaz mübadiləsi pozuntularında əlavə oksigenin kifayət etmədiyi, lakin hipoventilyasiyanın (pCO₂ > 6 kPa) hələ də inkişaf etmədiyi hallarda əsas müalicədir.
Mexaniki ventilyasiya ilə müalicə
- Mexaniki olaraq tənəffüs fəaliyyətinə kömək edir və stabil saxlayır, tənəffüs yükünü azaldır, ağciyər həcmini artırır, bağlanmış hava yollarını açmağa kömək edir, ventilyasiya intensivləşdirir və qaz mübadiləsini gücləndirir.
- Əgər mümkünsə yalnız qeyri-invaziv maska (süni hava yolu olmadan) istifadə edin
  - Qeyri-invaziv ventilyasiya xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyinin kəskinləşməsi və digər təcili intubasiya tələb etməyən hiperkapnik tənəffüs çatışmazlıqlarında əsas metoddur.
  - Qeyri-invaziv ventilyasiya yaxşı vaxtda başladıqda o süni hava yollarına ehtiyacı və onlarla əlaqədar ağırlaşmaları azaldacaq.
  - Xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyinin kəskinləşməsi zamanı qeyri-invaziv ventilyasiya arterial qanda pH < 7.35 və arterial karbon ddioksid (aB-pCO₂) > 6–6.5 kPa (və ya xəstənin normal səviyyəsindən yüksək) olduqda başlanır.
  - Qeyri-invaziv ventilyasiya immunçatışmazlığı olan xəstələrdə kəskin tənəffüs çatışmazlığının əsas müalicə seçimidir.
  - Xəstənin kifayət qədər sərbəst tənəffüsü olmalıdır.
- Təzyiqlə dəstəklənən ventilyasiya tipi (BİPAP= ikisəviyyəli pozitiv hava yolu təzyiqi ventilyasiyası) üçün üz maskasından istifadə edin.
- İntubasiya və invaziv tənəffüs müalicəsi adətən aşağıdakı hallarda lazım olur:
  - Qaz mübadiləsində kəskin pozuntular (kəskin respirator distress sindrom)
  - Şiddətli hipoventilyasiya (pH < 7.20) və aktiv müalicədə olan xəstə
  - Hava yolunun keçiriciliyini yoxlamaq üçün süni hava yoluna ehtiyac (huşunu itirmiş xəstə)
  - Kifayət qədər olmayan spontan tənəffüslü xəstələrdə
- İnvaziv tənəffüs müalicəsi monitorinq/intensiv yardım şöbəsində həyata keçirilir. Qeyri-invaziv ventilyasiya da həmçinin müvafiq təcrübəli tibb işçilərinin olduğu palatada yerinə yetirilə bilər.
- Mexaniki ventilyasiya istifadə edərkən ağciyər zədələnməsi riski nəzərə alınmalıdır və ağciyər qoruyucu ventilyasiya strategiyası seçilməlidir. Prosesin dayandırılması gündəlik olaraq sistemli qiymətləndirilməlidir.
- Xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyi olanlarda invaziv tənəffüs müalicəsinin dayandırılarkən ekstubasiyadan dərhal sonra qeyri-invaziv ventilyasiyanın istifadəsi faydalıdır.
- Şiddətli əsas xəstəliyi olanlar şəxslərdə terminal fazada invaziv ventilyasiya müalicəsinin başlanması müalicə seçimlərinə daxil deyildir.

Xronik tənəffüs çatışmazlığı

Xronik tənəffüs çatışmazlığı kəskin tənəffüs çatışmazlığının bölündüyü üsualla iki əsas tipə bölünə bilər (tərifinə baxın); hər iki tip eyni vaxtda mövcud ola bilər.
Arterial pCO₂ is > 6 kPa və/və ya pO₂ < 8 kPa; pH normaldır.
Xronik hipoventilyasiya birinci yaranır və daha çox yuxu vaxtı özünü büruzə verir.
Qaz mübadiləsində pozuntular xronik hipoksemiya kimi ortaya çıxır və adətən xronik ağciyər xəstəliklərilə (xronik obstuktiv ağciyər xəstəliyi, ağciyər fibrozu) assosiasiya olunur.
Xronik hipoksemiya davamlı oksigen terapiyası (evdə oksigen terapiyası) ilə müalicə olunur.
- Evdə oksigen terapiyası üçün göstərişlərə baxın.
Xronik hipoventilyasiyanın mənbəyi adətən alveolyar ventilyasiyada uzunmüddətli pozuntulardır.

Etiologiya

Tənəffüs mərkəzinin, tənəffüsü idarə edən sinilərin, tənəffüs əzələlərinin, döş qəfəsi və ya ağciyərlərin funksiyasında uzunmüddətli və ya davamlı pozuntular.
Xronik hipoventilyasiya tənəffüs infeksiyaları zamanı kəskin olaraq pisləşir.
Xronik hipoventilyasiyaya aparıb çıxaran ən geniş yayılmış xəstəliklərə daxildir
- Xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyi
- Sinir-əzələ xəstəlikləri (amiotrofik lateral skleroz, əzələ distrofiyaları, diafraqmanın disfunksiyası)
- Döş qəfəsinin hərəkətliliyini məhdudlaşdıran xəstəliklər (kifoskalioz və döş qəfəsinin digər deformasiyaları, poliomiyelitin nəticələri, kəskin ankilozlaşdırıcı spondilit, patoloji piylənmə)
- Kəskin yuxu apnoesi və piylənmə ilə assosiasiya olunan hipoventilyasiya (piylənmə hipoventilyasiya sindromu və ya Pikvikian sindromu).

Diaqnostika

Simptom və əlamətlər
- Dispnoe, sianoz, polisitemiya, ürəyin sağ mədəciyinin yüklənməsi simptom və əlamətləri
Gecə vaxtı hipoventilyasiyasına işarə edən simptomlar
- Narahat yuxu, səhər baş ağrıları və yuxuculluq
- Gündüz vaxtı yorğunluq və zəiflik
- Yaddaş və diqqət cəmləmənin pozulması
- Tənəffüs çatışmazlığının təkrari kəskin epizodları
Müayinələr
- Arterial qanda qaz analizi
  - Oyaq vəziyyətdə: oksigen (pO₂) < 8 kPa və/və ya karbon dioksid (pCO₂) > 6 kPa, pH normal, BE and HCO₃ yüksəlmişdir
- Gecə vaxtı oksigen saturasiyası (SpO₂) nəbz oksimetri vasitəsilə və karbon dioksid transkutan (PtcCO₂) və ya nəfəsvermənin sonunda (nəfəsvemə sonu CO₂, PETCO₂) qeydə alınır. Aşağıdakı dəyərlər gecə vatı hipoventilyasiyasını göstərir:
  - Gecə vaxtı oksigen saturasiyası < 90% çox hallarda ən azı 20% və ən aşağı göstərici 85%
  - Gecə vaxtı PtcCO₂ və/və ya PETCO₂ artmışdır (> 7–8 kPa)
- Spirometriya (oturaq və yanı üstə uzanmış vəziyyətdə)
- Maksimal nəfəsalma və nəfəsvermə təzyiqləri
- Sakit vəziyyətində tənəffüsün sayı

Ümumi müalicə prinsipləri

Ayrıca istifadə olunan oksigen terapiyası hipoventilyasiyanı artıra bilər.
Əsas müalicə metodu - ventilyatoru istifadə etməklə köməkçi ventilyasiyadır (evdə ventilyasiya müalicəsi).
Köməkçi ventilyasiya əsasən yuxu/gecə vaxtı tələb olunur və gecə vaxtı maska ilə ventilyasiya dəstəyi kifayət olan terapiyadır.
Ventilyasiya müalicəsinin məqsədi yuxu zamanı tənəffüsün zəifləməsinin qarşısını almaq, gecə-vaxtı hipoventilyasiya ilə assosiasiya olunan simptomları aradan qaldırmaq, yuxunun keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq, gündüz vaxtı olan performansa pozitiv təsir etmək və tənəffüs çatışmazlığının kəskin fazalarını azaltmaqdır.
Əlavə veilən oksigen evdə ventilyasiya müalicəsilə kombinasiya edilə bilər.
Müalicəyə başlamaq seçici olmalıdır.

.Müalicə seçimləri

Qeyri-invaziv ventilyasiya, gecə vaxtı/yuxu zamanı ventilyasiya kifayət etdiyi hallarda. Stabil və ya yavaş-yavaş proqressivləşən hipoventilyasiya. Döş qəfəsi divarının deformasiyaları. Əzələ distrofiyaları. Poliomielitin nəticələri. Dağınıq skleroz. Diafraqmanın ikitərəfli paralici. Pikvikan sindromu. Əsas və mərkəzi alveolyar hipoventilyasiya. Digər xüsusi göstərişlər. seçilmiş xəstələrdə xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyi. Amiotrofik lateral skleroz.
İnvaziv ventilyasiya. Traxeostomiya vasitəsilə müalicə, ən azı 24 saatdan 15-də yardımlı ventilyasiya tələb olunduğu (məsələn, yüksək-səviyyəli onurğa beyni zədələnməsinin ağırlaşması) və ya maska ilə ventilyasiya uyğun olmadığı, yaxud daha kifayət etmədiyi hallarda.
- Uzunmüddətli invaziv ventilyasiyanın evdə təşkil edilməsi üçün tənəffüsün parezi haqqında səhiyyə orqanları tərəfindən qərar verilməsi tələb edilə bilər.
Digər müalicə seçimləri
- Diafraqma sinirinin stimulyasiyası
  - Mərkəzi hipoventilyasiyada, diafraqma və diafraqma sinirinin funksiyası zədəsiz olduqda və döş qəfəsinin hərəkətliliyi yaxşı olan zaman.
- Tənəffüs stimulyatorları
  - Evdə ventilyasiya müalicəsi mümkün olmayan hallarda müalicə seçimidir.
  - Əksər təcrübə və sübutlar medroxyprogesterone (postmenopauzada olan qadınlarda tənəffüs çatışmazlığı), acetazolamide and almitrine haqqında toplanmışdır