Kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsi

Əsas məqamlar

• Kəllədaxili təzyiq sürətli və ya yavaş arta bilər. 
• Kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsi baş ağrısı, ürəkbulanma və qusma, yaddaş, görmə və müvazinət problemləri və ya huşun zədələnməsi və itirilməsi simptomları olan xəstələrdə düşünülməlidir. 
• Birbaşa oftalmoskopiya papilanın ödeminin olduğunu müəyyən etmək üçün yerinə yetirilməlidir; normal görmə siniri diski beynin təcili yardımında sürətli yükəslmiş kəllədaxili təzyiqi istisna etmir (məsələn, beyin zədələnməsi). Papillada stazı (durğunluğu) təsdiq və ya inkar etmək üçün göz dibinin müayinəsi mütləq aparılmalıdır.
• Kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsi təcili olaraq müvafiq xəstəxanada səbəbin təyin edilməsi və düzgün müalicə yanaşmasının tətbiqi üçün başın radioloji müayinəsinin (KT, MRT) edilməsini tələb edir.
• Çox ağır dərəcəli beyin zədələnmələrində (beyin travması, serebral qanaxma, subaraxanoidal qanaxma, beyin infarktı, epileptik status), kəllədaxili təzyiqin artması heç də dərhal papillyar durğunluğa səbəb olmur.
• Beyin təcili yardımı adlanan vəziyyət təvili olaraq təyin edilməli və onun təcili yardımı, radioloji müayinə və müalicəsi dərhal təşkil edilməlidir.
• Kəskin çox ağır dərəcəli beyin zədələnmələrinin nevroloji intensiv terapiyası zamanı kəllədaxili təzyiqin idarə olunması ən ciddi çətinliklidir, belə ki, nəzarət olunmayan kəllədaxili təzyiqi beyin ölümünə səbəb ola bilər.

Ümumi müddəalar

• Yetkin beyin hərəkətsiz kəllənin daxilində bağlanıb. Kəllə daxilində istənilən səbəbdən genişlənmənin baş verməsi ilkin olaraq beyin-onurğa beyin mayesinin və venoz qan həcminin azalmasına gətirib çıxarır. Sonradan kəllədaxili təzyiq artacaq (normal təzyiq 10 sm H₂O).  
• Kəllədaxili təzyiq bir neçə saat ərzində həyati təhlükəli səviyyəyə (beyin dövranının dayanması) qədər yüksələ bilər və baş beyin yırtığına səbəb ola bilər.
• Kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsi prosesi həmçinin yavaş ola və bir neçə aya inkişaf edə bilər.

Etiologiya

• Kəllədaxili sahənin proseslə işğalı
  • Travmatik hemorragiya
    • Kəskin epidural hematoma
    • Kəskin subdural hematoma 
    • Kəskin beyin əzilməsi və beyin toxuması daxilinə qanaxma (həmçinin subaraxnoidal sahəyə qanaxma)
    • Kəskin subdural və ya beyindaxili hematoma (kəllə kontuziyası)
    • Xronik subdural hematoma: yaşlı, alkohol asılığış olanlarda, şunt olan xəstələrdə, antikoaqulyant müalicə
  • Spontan hemorragiya
    • Kəskin beyindaxili hemorragiya
    • Kəskin mədəcikdaxili hemorragiya (qanaxma)
    • Kəskin subaraxnoidal hemorragiya (KSH)
  • Kəllədaxili absesi
    • Epidural və ya subdural abses
    • Beyin absesi(ləri)
  • Kəllədaxili şişlər
    • İlkin və ya metastatik
    • Mexanizmlər: böyük ölçülü şişlər, beyin ödemi və ya obstruktiv hidrosefaliya
• Yüksək-təzyiqli hidrosefaliya
  • Obstruktiv hidrosefaliya
    • Beyin-onurğa beyin mayesinin dövranı mədəciklərdə çətinləşmişdir.
    • Axının şiş, su kəməri (lat. aqueductus cerebri və ya Silviyev kanalı) stenozu və ya digər yolla obstruksiyası
    • Beyincik infarktı və dördüncü mədəciyin obstruksiyasının ardınca gecikmiş beyin ödemi
    • Beyincik hemorragiyası və dördüncü mədəciyin obstruksiyası
  • Sorulan hidrosefaliya
    • Beyin-onurğa beyin mayesinin venoz qana absorbsiyası pozulmuşdur.
    • Bakteriyal meningit və ya onun fəsadlaşması 
    • Kəskin qanaxma (intraserebral, mədəcikdaxili, subaraxnoidal) və onun fəsadlaşması
    • Kəskin beyin əzilməsinin fəsadları 
• • Normal təzyiqli hidrosefalus 
    • Kəllədaxili təzyiq dövri olaraq yüksəlir
    • Simptomlar triadası: yeriş pozuntuları, sidik qaçırma və yaddaş çətinlikləri.
• Hidrosefaliya olan xəstələrdə tıxanmış şunt
• Sinus trombozu və venoz qanın geriyə dönməsinin obstruksiyası
• Beyin ödemi
  • Sitotoksik beyin ödemi
    • Beyin hüceyrələri zədələnir.
    • Beyin infarktı, serebral qanaxma, beyin əzilməsi, subaraxnoidal qanaxma
    • İltihab və bir çox digər səbəblər
    • Müalicə etmək çətindir - kəskin qlükokortikoid terapiyası faydasızdır.
  • Damar mənşəli beyin ödemi
    • Hematoensefalik baryerin tamlığı pozulur və maye beyin toxumasında hüceyrədaxili sahəyə keçir.
    • Şiş, hidrosefaliya, beyin absesi, meningit və ya digər səbəblər
    • Deksametazonun təyini 12 saatdan sonra simptomları yüngülləşdirir:
      • Məs., ilkin olaraq 10 mq doza, daha sonra 3 mq olmaqla 3 dəfə per os. 

Əlamət və simptomlar

• Baş ağrısı, ürəkbulanma və qusma (xüsusilə səhərlər)
• Yaddaş, konsentrasiya, təşəbbüskarlıq, balans və görmədə problemlər
• Ləng olmaq, somnolensiya (yuxululuq) və huşun pozulması
• Papillyar ödemin inkişafı üçün müəyyən zaman lazımdır
• Kəskin mənzərə
  • Kəllədaxili prosesin (məsələn, hemorragiya) sürətlə genişlənməsi və ya artıq yüksəlmiş təzyiqin kəskin pisləşməsi
  • Beyinin yırtılması (beyin toxumasının yerdəyişməsi) və beyin toxumasının işemiyası riski
  • Huşun müxtəlif dərəcədə pozulması
  • Transtentorial yırtıq - gicgah payının medial hissəsi tentorial arakəsməyə yerdəyişmiş olur
    • Genişlənmiş bəbəklərin işığa reaksiyası itir (III kəllə sinirinin sıxılması)
    • Huşun itirilməsi
  • Beyincik badamcıqlarının yırtığı - beyincik toxumasının aşağı hissəsinin böyük ənsə dəliyindən keçərək sallanması 
    • Tənəffüs və qan dövranının idarəedilməsi təhlükə altındadır, tetraparez
    • Kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsi zamanı onurğa beyninin punksiyasının ardınca mümkün ağırlaşmalar

Diaqnostika

• Diaqnostika anamnezə, nevroloji tapıntılara və bunlarla yanaşı neyroradioloji və digər müvafiq müayinələrə əsaslanır.
  • Kəskin fazada edilmiş KT və ya MRT müayinəsi tez-tez kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsinin səbəbi üçün yüksək östərici olacaq.
  • Onurğa beyninin punksiyası (lumbar punksiya) əks-göstərişdir. 
• Kəllədaxili təzyiqin invaziv monitorinqi neyrointensiv terapiya şöbəsində mədəcikdaxili kateter və ya beyin toxumasına yeridilmiş lifli sensor vasitəsilə mümkündür.
• Beynin təcili yardımının diaqnostikası klinik məlumatlara əsasən sürətlə qoyulmalıdır.
  • Təcili KT müayinəsi və təcili müalicə tələb edir.

Kəskin etapda terapiya və xəstənin köçürülməsi

• Kəskin hemiparez və/ və ya danışıqda pozulma
  • Beyin təcili yardımında ən tez-tez rast gəlinən patologiya beyin infarktıdır.
    • Venadaxili tormbolitik terapiya üçün fürsət pəncərəsi 4.5 saatdır.
    • Endovaskulyar tromboektomiya üçün pencərə geniş və fərdidir.
  • Beyindaxili hemorragiya
• Şiddətli baş ağrısı və boyun rigidliyi
  • Kəskin subaraxnoidal hemorragiya (SAH)
  • Kəskin bekterial (meniqokokkal) meningit
• Huşun itirilməsi və ya huşun səviyyəsinin sürətli azalması
  • Kəllədaxili təzyiqi yüksəldən proses, məsələn, kəskin beyin travması, SAH və ya beyin qanaxması
• Genişlənmiş və fiksasiya edilmiş bəbək
  • Tentorial yırtıq
• Epileptik status

Kəskin fazanın müalicəsi və köçürülmə

• Kəskin mənzərə - huşun pisləşməsi və beyin yırtığı (yerdəyişməsi) əlamətləri - təcili müdaxilə və ikincili və ya üçüncülü səviyyədə təcili bir saat ərzində KT müayinəsi oluna bilən xəstəxanaya köçürülmə tələb edən təxirəsalınmaz haldır.
• KT və MRT tapıntıları əsasında xəstənin neyrointensiv terapiya və neyrocərrahiyyə sahəsində müvafiq mütəxəssisləri və təcrübəsi olan xəstəxanaya köçürülməni tələb oluna bilər
• Kəskin epidural hematoma istənilən mərkəzi xəstəxanada növbədə olan cərrah tərəfindən təcili həyat-xilasedici kraniotomiyanın edilməsini tələb edə bilər.
• Radioloji müayinə görüntüləri elektron qaydada təcili göndərilməli və növbədə olan neyrocərrahlar telefon vasitəsilə konsultasiya edilməlidir. 
• Təcili və təxirəsalınmaz tibbi yardım həkimi və ya qəbul edən xəstəxananın intensiv terapiya şöbəsinin anestezioloqu ilə xəstənin köçürülməsi zamanı konsultasiya aparılmalıdır. Bu xəstənin huşunun pisləşdiyi və ya huşun itməsi hallarda xüsusilə vacibdir. 
• Köçürülmə zamanı xəstəni müşayiət edən şəxs təcili tibbi yardım üzrə ixtisaslaşmış olmalıdır.
• Həyati təhlükəli vəziyyətlər
  • Huşun pisləşməsi
  • Hemodinamikanın qeyri-stabilliyi
  • Hipoksiya və hipoventilyasiya
  • Beyin yırtığı
  • Epileptik qıcolmalar
• Təcili yardımın məqsədləri
  • Xəstənin huşu pisləşdikdə (GKŞ<8), hava yollarının keçiriciliyinin təmin olunması (intubasiyası)
  • Hipoksiya (SaO2<95%) və hipoventilyasiyanın qarşısını alın 
  • Qan dövranını dəstəkləyin (sistolik arterial təzyiq  > 120–140 mmHg)
• Beyin ödeminin müalicəsi
  • Huşsuz olan xəstənin hava yollarının intubasiyası, mülayim hiperventilyasiya və normal oksigenasiyanın təmin edilməsi
    • Həddindən artıq hiperventilyasiya beyin işemiyasına səbəb olur
  • Osmotik diuretiklər təzyiqi sürətlə azaldır, amma effekt müvəqqətidir.
    • Xəstənin daşınması zamanı 15%-li 300-500 ml venadaxili mannitol (sidik ifrazının əhəmiyyətli şəkildə artmasına görə sidik kateteri daxil edilməlidir)
  • Qlükokortikoidlər
    • Məsələn, deksametazon 10-20 mq per os və ya əzələdaxili
    • Şiş, abses və ya obstruktiv hidrosefalus səbəbindən yaranan beyin ödemini azalda bilər, lakin effekt 12 saatdan sonra müşahidə edilir.
    • Kəskin beyin zədələnməsi, beyin infarktı, beyin qanaxması və SAH zamanı effektli olmadığından, faydasızdır.
  • Bədənin yuxarı hissəsi dikəldilmiş vəziyyətdə olmalıdır
• Hidrosefalusun müalicəsi
  • Üçüncü mədəcik dibinin ventrikulostomiyası, şuntlama və ya endoskopik punksiyası
  • Şunt olan xəstələrdə tıxanmış şuntun mənfəzinin açılması
  • Axın obstruksiyasının (məsələn, şiş səbəbindən) aradan qaldırılması 
• Kəllədaxili genişlənmənin aradan qaldırılması
  • Hematomanın evakuasiyası, şişin götürülməsi, absesin punksiyası
  • Əgər kəllədaxili infarkt səbəbindən beyin toxumasının ödemi nəticəsində kəllədaxili təzyiqi artırsa, dekompressiv kranioektomiya
  • Əgər beyincik infarktı nəticəsində və ya hematoma səbəbindən dördüncü mədəciyin obstruksiyası baş verirsə və ya beyin kötüyünün sıxılması inkişaf edirsə,  bu hallarda mikrocərrahi rezeksiya aparılır
• Maye və elektrolitlərin balansının tənzimlənməsi
• Epileptik qıcolmaların müalicəsi və profilaktikası
• MSS-ə təsir edən infeksiyanın müalicəsi
• Əgər müalicə gecikdirilərsə, papilyar ödem görməni təhlükə altında qoya bilər.