Çoxsaylı-dərman rezistentliyi olan xəstəxana bakteriyaları

Əsas Müddəalar​

• Xəstəxanalarda rast gəlinən və çoxsaylı dərman rezistentliyi olan ən vacib bakteriya ştamlarına daxildirlər:
  • MRSA metisillin rezistent stafilokok aureus (ing., methicillin- rezistant Staphylococcus aureus)
  • GSBL - Geniş spektrli beta laktamaza istehsal edən ştamlar (ing. ESBL - strains producing extended spectrum beta lactamase)
  • KİE - karbapenemaza istehsal edən Enterobacteriaceae (ing.CPE -carbapenemase-producing Enterobacteriaceae)
  • VRE - vankomisin rezistent enterokok (ing. VRE- vancomycin resistant enterococci).
• Bu protokolda əsasən MRSA infeksiyalarının üzərində nəzarətə dair tövsiyələr verilmişdir. Eyni prinsiplər xəstəxanalarda və digər sağlamlıq müəssisələrində çoxsaylı dərman rezistentliyi olan  bakteriyaların yaratdığı bütün infeksiyaların qarşısının alınmasında tətbiq oluna bilər.

Anlayışlar

MRSA​

• MRSA ştamları S. aureus izolyatlarıdırlar və beta-laktamaz rezistent stafilokok antibiotiklərinə (kloksasillin, dikloksasilin- ing. cloxacillin and dicloxacillin) və ya digər beta-laktam antibiotiklərinə (sefalosporinlər və karbapenemlər kimi) qarşı həssas deyillər.
• Bundan əlavə, MRSA ştamları əksər hallarda çoxsaylı rezistentliyə malikdirlər və  məsələn, onlara qarşı klindamisinin, makrolidlərin, aminoglikozidlərin və fluoroxinolonların effektliyi  azalmış olur.
• Əhali arasında olan MRSA ştamları xəstəxanalarda tapılan tipik MRSA ştamlarından dərman həssaslığına və genomlarına görə fərqlənirlər. Xəstəxanadan kənar tapılan ştamlar adətən çoxsaylı rezistentliyə malik deyillər.

ESBL/GSBL

• Geniş spektrli beta-laktamazlar (ESBL-lər) dedikdə üçüncü nəsil sefalosporinləri (məs. sefotaksim, seftazidim, seftriakson  ing. cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone), dördüncü nəsil sefalosporinləri (məsələn, sefepim- ing., cefepim) və monobaktamları (məsələn, aztreonam, ing., aztreonam) hidroliz edə bilən beta-laktamazlar nəzərdə tutulur. Onlar adətən penisillinləri, eləcə də birinci və ikinci nəsil sefalosporinləri parçalamağa qadirdirlər. Lakin, karbapenem qrupunundan olan mikrob əleyhinə maddələri parçalaya bilmirlər.
• ESBL kodlaşdıran genlər, Enterobacteriaceae ailəsinə məxsus gram-mənfi çöplərdə (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae və Salmonella spp) aşkar edilmişdir. Onlara digər qram-mənfi çöplərdə də rast gəlinir.

CPE/KİE​

• Karbapenem qrupuna aid preparatlara qarşı rezistent olan bakteriyalar bu qrupa aid dərmanları parçalayan fermentlər (karbapenemaza) istehsal edirlər. Karbapenemaza istehsal etmə qabiliyyətinə malik olan bakteriyalara, məs. Klebsiella pneumoniae və Escherichia coli aiddirlər. Bu bakteriyalar istifadə olunan əksər mikrob əleyhinə maddələrə qarşı davamlıdırlar.
• Müxtəlif karbapenemlərin beta-laktam antibiotiklərini parçalamaq qabiliyyəti müxtəlifdir lakin, karbapenemlər bütün beta laktamları parçalayırlar. Karbapenemaza istehsal edən bakteriyalar karbapenemlərdən əlavə sefalosporinlər, penisillinlər və monobaktamlara qarşı davamlıdır. Bundan əlavə, onlar beta-laktamların və beta-laktamaza inhibitorlarının, məsələn amoksisilin-klavulanat və piperasillin-tazobaktam (ing.amoxicillin-clavulanate and piperacillin-tazobactam) kombinasiyalarına davamlıdırlar.

VRE

• Enterokoklar sağlam fərdlərin bağırsaq florasına aid olan bakteriyalardır. Daha çox yayılmış enterokoklara əsasən E. faecalis ve E. faecium  ştamları  aiddirlər.
• VRE vankomisinə (və bir çox hallarda də teikoplaninə) resistentlik yaradan enterkoklara aid edilir. VRE xəstəxanalarda bir xəstədən digərinə, əgər əl gigiyenasına riayət edilmirsə, personlın əlləri vasitəsi ilə asanlıqla keçirilir. Hazırda elə bir mikrob əleyhinə dərman yoxdur ki, VRE –ları erdakikasiya etsin.

Epidemiologiya

• Çoxsaylı dərman rezistentliyi olan bakteriyaların tapılması tezliyi ölkədən ölkəyə fərqlənir.
• Bütün dünya miqyasında MRSA ilə ilkin xəstələnmə halları ildən-ilə artır. Bir çox daşıyıcılar asimptomatik daşıyıcılardırlar. İnvaziv infeksiyaların faizinin artması xüsusilə narahatlıq doğurur.
  • Mərkəzi və Cənubi Avropa, ABŞ, Asiya və Orta Şərqdəki bir çox xəstəxanalarda bütün S. aureus izolatlarının 50% -nə qədəri  metisillin rezistentdir.
  • Bir çox ölkələrdən əhali arasında MRSA olan dəri infeksiyalarının sayının artması haqqında hesabatlar gəlir.  Belə infeksiyalar bəzən çox ciddi və hətta ölümcül fəsadlar törədirlər. Bu cür infeksiyalar bütün yaş qruplarında tapılır, hətta əvvələr xəstəxanada müalicə almamış şəxslərdə və ya MRSA-ya məruz qalma kimi digər faktorlarla əlaqə olmadan belə baş verir.
• ESBL enzimləri istehsal edən bakteriyalar həm xəstəxanalarda, həm də uzunmüddətli müalicə müəssisələrində aşkar edilirlər, lakin bu bakteriyalar səhiyyə xidməti ilə əlaqəsi olmayan şəxslərdə aşkar edilmişdir. Uzun məsafə qət edən səyyahlar öz ölkələrinə qayıdarkən simptomsuz keçən ESBL daşıyıcısı ola bilərlər.
• Finlandiya kimi ölkələrdə CPE ştamları ancaq sporadik olaraq tapılır. Problem bütün dünya üzrə ağırlaşdığından və CPE-nin bəzi ölkələrdə endemik olması üzündən, bu bakteriyaların xaricdə olan xəstəxanalarda xidmət almış şəxslərdə daha çox aşkar oluna biləcəyi ehtimal edilə bilər.

Xəstəliklər

Metisillin rezistent stafilokok aureus(MRSA)

• MRSA adətən xəstəxanada aparılmış cərrahi əməliyyat sahənin və sümük infeksiyasının və ya septik sistemli infeksiyaların yaranmasına səbəb olur.
• Əhali arasında olan MRSA infeksiyaları adətən tipik dəri infeksiyaları daxil edilir. Bunlara yumşaq toxuma infeksiyaları (sellülit), impetigo, müxtəlif irinli infeksiyalar (follikulit, furunkulyoz, karbunkullar), abseslər və infeksiyalamış yaralar daxildirlər.
• MRSA-nın səbəb olduğu infeksiyaların spektri və ağırığı metisilin-həssas S. aureus səbəb olan infeksiyalardakı kimidir.

Geniş spektrli beta-laktamazlar GSBL (ing., ESBL) və karbapenemaza istehsal edən Enterobacteriaceae KİE (ing., CPE)

• Bu bakteriyalar sidik yollarının infeksiyasına səbəb olurlar.
• Nadir hallarda mədə-bağırsaq traktında olan infeksiyalara, məsələn, xolesistit və ya appendisitə səbəb olurlar.
• ESBL və CPE bakteriyalarının virulentliyi adi E. coli və ya Klebsiella pneumoniae ştamlarında olan virulentlikdən fərqlənmir.

Vankomisin rezistent enterokok (VRE)​

• Enterokoklar sağlam fərdlərin bağırsaq florasına aid olan bakteriyalardır. Daha çox yayılmış enterokoklara əsasən E. faecalis ve E. faecium  ştamları  aiddirlər.
• VRE vankomisinə (və bir çox hallarda də teikoplaninə) resistentlik yaradan enterkoklara aid edilir. VRE xəstəxanalarda bir xəstədən digərinə, əgər əl gigpyenasına riayət edilmirsə, personlın əllələri vasitəsi ilə asanlıqla keçirilir. Hazırda elə bir mikrob əleyhinə dərman yoxdur ki VRE –ları erdikasiya etsin.
•  

Diaqnostika və nümunə toplanması

MRSA

• MRSA-nın yayılmasının qarşısını almaq üçün, MRSA –ya yoluxmuş və ya kolonizasiya olunmuş pasiyentlər xəstəxanaya qəbul edildikdən sonra belə hallar onlarda mümkün qədər tez müəyyən edilməlidir.
  • MRSA-nın yayıldığı və ya MRSA-ya məruz qalma riski olan bölgələrdən xəstəxanaya yerləşdirilən hər bir xəstə, MRSA-nın kulturasının mənfi olanadək kontakt izolyasiya şəraitində müalicə edilməlidir.
• MRSA diaqnozu adi bakteriya kulturası vasitəsilə qoyula bilər, lakin xüsusi MRSA kulturası analizi da tələb etmək mümkündür.
  • Kliniki mikrobiologiya laboratoriyasından xahiş edilir ki, nümunələr  MRSA üçün skrininq edilsin.
  • MRSA  ştamları spa  tipləmə vasitəsi ilə aşkarlanır.  Onlar S. aureus hüceyrə divarının “A” zülalını kodlayan spa geninə hədəflənir.
• Nazal yaxma götürmək üçün  pambiq tamponu hər iki burun boşluğuna salaraq firladılırlar və sonra həmin tamponu zənginləşdirilmiş mikrob əkmə bulyonuna və yaxud nəqliyyat kultura borusuna yerləşdirirlər.
• MRSA  skriningi və müşahidə aparılması üçün bakteriyal kultura götürülməsi fərdi hallar nəzərə alınaraq həyata keçirilir.  MRSA skrining kulturasının götürülməsi aşağıdakı hallarda xəstəxanaya qəbul edilən hər bir xəstədə onun yoxlanılması məsləhət görülür.
  • Əvvəllər MRSA-a müsbət olmuşdur ( baxmayaraq ki, ortada götürülmüş MRSA kulturası mənfi ola da bilər);
  • Son 12 ay ərzində xarici xəstəxanlarda müalicə almışdır;
  • MRSA üçün endemik olduğu bilinən hər hansı bir xəstəxanada və ya digər səhiyyə müəssisəsində müalicə edilmişdir;
  • Əvvəllər MRSA-müsbət olduğu bilinən hər hansı bir xəstə ilə birgə bir  palatada qalmışdır;
  • MRSA epidemiyası zamanı stasionarda palatada müalicədə olmuşdur.
• MRSA kulturasının alınma vaxtı və üsulu barədə yoluxucu xəstəliklər mütəxəssisi və ya kliniki mikrobioloqla məsləhətləşmək tövsiyə olunur.

ESBL, CPE və VRE

• ESBL xüsusi mühitdə əkilməsilə müəyyən edilir. Kolonizasiya ehtimal olunduğu zamanı müayinə üçün nəcis nümunəsi və ya rektal yaxma götürülür. Nümunə hər hansı bir infeksiya ocağından və ya daha əvvəl kolonizasiyaya məruz qalmış sahədən götürülə bilər. Bu halda nümunə hər hansı adi bakterial nümunə kimi götürülür. ESBL təyin etmək üçün  sidik kulturası təmiz qaba alınır.
• çoxsaylı dərman rezisstentliyini aşkar etmək üçün CPE, ESBL ilə birgə, digər qram-mənfi çöplərində müayinəsi aparılır
• VRE vankomisinə rezistent olan enterokoklar üçün hazırlanmış kulturalar vasitəsi ilə müəyyən edilir.

Transmissiyası/Yoluxma yolları

• Ən əsas yoluxma yolu infeksyalaşmış və ya çoxsaylı dərman rezistent bakteriyalarla kolonizasiya olmuş pasiyentlərdən qaynaqlanan keçiricilikdir.
• Xəstəxana və ya başqa müalicə müəssisələrində MRSA ştamlarına yoluxma birbaşa olaraq pasiyentdən-pasiyentə və ya daha çox rast gələn tibb işçilərinin əlləri vasitəsilə baş verə bilir.
• MRSA müsbət olan xəstələrə qayğı göstərən tibb işçiləri MRSA ilə kolonizasiaya edilə bilərlər. Bu tip kolonizasiya tibbi işçisinin dəri xəstəliyi və ya dəridə zədələnmə olduğu halda yoluxmnın əhəmiyyətli bir mənbəsidir.
• Xəstəxanalarda və digər tibb müəssisələrində pasiyentlər arasında MRSA yoluxma ilk növbədə asimptomatik kolonizasiyaya gətirib çıxarır. Kolonizasyanın ən çox olduğu sahələrə burun boşluğu, boğaz, aralıq, qasıq, qoltuq altı və dəri lezionları, məsələn, dəri səpmələri olan yerlər aiddirlər.
• MRSA dəri infeksiyaları ambulator müalicə zamanı fərdlər arasında olan yaxın təmasla ötürülür. MRSA-ya səbəb olan yoluxma, həmçinin, dolayı yolla ola bilər-bu hal dəri infeksiyasından çixan bakteriyalar ilə çirklənmiş materiallara və ya əşyalara (dəsmal, paltar, idman qurğuları) toxunduqda baş verə bilər.
• ESBL, CPE və VRE çox vaxt simptomsuz bağırsaq daşıyıcılığına səbəb olur. Bu bakteriyaların kontakt vasitəsi ilə yayılması xəstəxana daxili epidemiyaların səbəbi olur. Əllər düzgün dezinfeksiya edilməzsə tibbi heyətin əlləri vasitəsilə xəstələrə və ya xəstələr arasında bir-birinə infeksiya keçirilə bilər.

Yoluxmanın qarşısının alınması

• Xəstələrlə təmasdan əvvəl və sonra əllərin dezinfeksiya edilməsi   xəstəxanalarda və müalicə müəssisələrində çoxsaylı dərman rezistentliyi olan bakteriyaların yayılmasının qarşısının alınması üçün ən vacib vasitədir.
• MRSA dair göstərişlər çoxsaylı dərman rezistenliyinə malik bakteriyaların (xüsusilə ESBL Klebsiella pneumoniae, CPE və VRE ştamları) yaratdığı digər infeksiyaların qarşısının alınması üçün yararlıdır. Müxtəlif  təşkilatların  ESBL E. coli daşıyıcılarının müalicəsinə dair verdiyi göstərişlərdə fərqlər ola bilər.
• Mümkünsə, MRSA xəstəsi digər xəstələrdən təcrid olunmalıdır. Şəraitdən asılı olaraq təcrid olunmanın tipi dəyişə bilər. Xəstəxananın şəraitində xəstələrə kontakt izolyasiyası tətbiq edilir. Xəstəxanada kifayət qədər izolyasiya otaqları varsa, bu prinsipi tətbiq etmək çətin deyil, amma uzunmüddətli müalicə müəsissələrində bu  problemin həlli daha mürəkkəbdir.
• Əgər hər hansı bir palatada MRSA- pozitiv  kulturalı pasiyent aşkar edilərsə, həmin palatada dəgər xəstələrdə  MRSA kolonizasiyası  yaranmaması üçün ən azı onları ekranla ayırmağı nəzərdə tutmaq lazımdır. Qısa müddət ərzində eyni palatada ikinci bir MRSA olan pasiyent aşkar edilsə, digər xəstələrin də kolonizasiyasına görə skrininq edilməsi lazımdır.
• Yalnız bir MRSA hadisəsi təsdiqləndikdə intensiv terapiya və dializ şöbələri kimi riskli yerlərdə digər xəstələrin hamısının skrining edilməsinin əsası vardır.
• Kolonizasiyaya görə tibbi heyətdən nümunələrin götürülməsi nadir hallarda göstərişdir.
• Aşağıdakı göstərişlərə riayət etmək lazımdır.
  • Əgər personalın müalicəsi və müayinəsi nəzərdən keçirilirsə, bu sahəyə məsul olan bölgə yoluxucu xəstəlik mütəxəssisi ilə əlaqə saxlanılmalıdır.
  • Əvvəlcədən hazırlanmış planlarda isə, müsbət olduğu sübut edilən nümunələr tapılarsa, hansı qayda ilə hərəkət etmənin əks olunması lazımdır.
  • Tibb işçilərindən nümunələr iş növbəsinin başlanğıcında alınmalıdır, çünki müvəqqəti MRSA daşıyıcılığı statusu iş saatları ərzində baş verə bilər.
  • İşçilərdən nümunələr götürüldükdə şəxsin gizliliyinin qorunması vacibdir.
• Əvvəllər MRSA kolonizasiyası və ya infeksiyası olduğu bilinən xəstələrin qeydiyyat sənədləri xüsusi qaydada işarələnməlidir/aparılmalıdır. Onlara növbəti müalicə epizodlarında kontakt izolyasiyası tətbiq edilməlidir.
• Xəstə başqa bir səhiyyə müəssisəsinə köçürüldüyü halda, qəbul şöbəsini xəstənin MRSA-statusu barədə məlumatlandırmaq lazımdır.

Müalicə və müşahidə

• MRSA –yə yoluxmuş və ya kolonizasiya olan pasiyentlərə xəstəxanada kontakt izolyasiyası tətbiq olunur.
• MRSA-yə yoluxma bir çox hallarda hospitalizasiyanı uzadır. Belə pasiyentlər, alınan müalicənin keyfiyyətini azaltmamaq şərti ilə, xəstəxanadan mümkün olduğu qədər tez evə yazılmalıdırlar.
• MRSA infeksiyaları və ya kolonizasiyasının müalicəsi infeksiyalara nəzərət edən həkim və ya yoluxucu xəsətliklər mütəxəssisi ilə birgə aparılır. MRSA yoluxma xəstəya lazım olan digər müalicə və müayinənin alınmasına mane olmamalıdır.

Kolonizasiya

• Ambulator pasiyentlərdə olan MRSA kolonizasiyası adətən müalicə edilmir.
• Xəstəxanaya yerləşdirilən pasiyentlərin asimptomatik MRSA kolonizasiyası müalicə edilə bilər.
• Cərrahiyyə əməliyyatı tələb edilən hallarda MRSA kolonizasiyasının müalicəsi infeksiya riskini azaltmaq üçün nəzərə alınmalıdır.
• MRSA-kolonizasiyası olan səhiyyə işçiləri bir qayda olaraq müalicə olunmalıdırlar.
• Əgər kolonizasiya, məsələn, burun boşluğu ilə məhdudlaşırsa, bakteriya yerli müalicə ilə aradan qaldırıla bilər .
  • 5 gün ərzində burun boşluğuna gündə iki dəfə az miqdarda mupirosin (ing. mupirocin) məlhəmi çəkilir.
• Əgər kolonizasiya geniş yayılmışsa və ya xəstədə ağır dəri xəstəliyi varsa, bu zaman bakteriyanın eradikasiyası adətən uğurlu olmur. Həmçinin, xəstədə xarici cisimlər (sidik kateteri, traxeostomiya borusu, nazogastrik boru və müxtəlif drenaj boruları) varsa, bu kolonizasiyanın müvəffəqiyyətlə aradan qaldırılmasına mane ola bilər.
• Sistem təsirli mikrob əleyhinə dərman preparatları kolonizasiya az təsir göstərir, çünki onlar selikli gişalarda məhdud konsentrasiyada olurlar. Əgər MRSA kolonizasiyası olduqca böyük miqyaslıdırsa və ya yerli müalicə tətbiq edilə bilinməyən orqanlar toxunubsa, onda onlardan istifadə oluna bilər. Kolonizasiyanın sistem təsirli müalicəsi yalnız müstəsna hallarda məqbuldur.
• Xəstəni dezinfeksiyaedici maddələrlə yuyulması (məsələn, tərkibində xlorheksidin olan maye sabunlar olan maddələr) dəri və selikli gişalarda bakteriyaların miqdarını azaldır. Bu fəaliyyətin  kolonizasiyaya təsiri barədə birmənalaı sübut yoxdur.
• Xəstə kolonizasiyadan o vaxt təmizlənmiş sayılır ki, bir həftəlik intervalla alınan üç ardıcıl MRSA kulturası mənfi olsun.
• Lakin, residivlər xüsusilə xəstə hər hansı bir infeksiyaya görə mikrob əleyhinə müalicə alıbsa, geniş yayılmışdır. Residivlər, hətta bir neçə ildən sonra mümkündür, ona görə əvvələr kolonizasiyaya məruz qalan pasiyentlər hər dəfə xəstəxanaya qəbul edildikdə onlardan MRSA kulturası alınır.
• MRSA daşıyıcı olan işçilərin pasiyentlərə xidmətədən kənar edilməsi barədə qərar xəstəxananın və ya ərazinin infeksiya nəzarəti üzrə həkim-mütəxəssisi tərəfindən fərdi qaydada qəbul edilir. Əksər hallarda yalnız burun nahiyəsində daşıyıcılar olan işçilər  mupirosin (mupirocin) ilə müalicə olunaraq işə davam etmələrinə icazə verilir.
• ESBL, CPE və ya VRE bakteriyalarının simptomsuz daşıyıcıları müalicə edilməlidirlər. 

İnfeksiyalar

• Hal hazırda ağır MRSA infeksiyalarının müalicəsində vankomycin və teikoplanindən (ing. vancomycin and teicoplanin) istfadə edilməsinin güclü sübutları var.
• Yeni mikrob əleyinə maddələr arasında MRSA infeksiyalarının müalicəsində, həmçinin, linezolidin (ing. linezolid) təsirli olduğu sübut edilmişdir. Həm tigesiklin həm  də daptomisin  (ing. tigecycline and daptomycin) MRSA ştamlarına qarşı effektiv təsir göstərir.
• Rifampin, flüoroxuinolonlar, fusid turşusu və sulfatrimethoprim daha yüngül infeksiyaların müalicəsi üçün həssaslığın öyrənilməsi əsasında istifadə edilə bilər (ing. Rifampin, fluoroquinolones, fusidic acid and sulphatrimethoprim). Rifampin (ing. Rifampin) tək dərman kimi istifadə edilməməlidir.
• Mikrob əleyhinə müalicənin seçilməsindən fərqli olaraq, MRSA infeksiyaları stafilokok infeksiyalarının müalicəsinin ümumi prinsiplərinə əsasında müalicə olunurlar.
• Əhali arasında rast gəlinən yumşaq toxuma infeksiyalarının ilkin müalicəsi mikrob əleyhinə müalicədən deyil, yara nahiyəsinin kəsilərək açılması, drenaj edilməsi və yerli müalicə aparılmasından ibarətdir. Mikrob əleyhinə preparat həssaslıq testinə əsasən seçilir. İki antimikrob maddələrin birgə tətbiqi bəzən zəruri ola bilər. Poliklinika müalicəsində müşahidə edilən bəzi MRSA ştamlarına, müalicə zamanı yaranmış klindamisin (clindamycin) rezistentliyi misal ola bilər

Profilaktikanın vacibliyi

• Çoxsaylı dərman rezistentliyinə səbəb olan (MRSA, ESBL, CPE və VRE) bakteriyaların yaratdığı infeksiyalar digər bakteriyaların yaratdığı infeksiyalardan fərqlənmədiyinə baxmayaraq, belə infeksiyaların müalicəsi daha çətindir, çünki alternativ olan  mikrob əleyhinə preparatlar yoxdur.
• Ötürülmə mexanizminin qarşısının alınması ilə institusional epidemiyanın yaranmasının və yayılmasının profilaktikası mümkündür. Çoxsaylı dərman rezistentliyi olan bakteriyaların yaratdığı hər yeni infeksiya xəstəxana üçün əhəmiyyətli dərəcədə artmış xərclər deməkdir:
  • təcrid (izolyasiya) tədbirləri
  • bakteriya gəzdiricilərini aşkar etmək üçün geniş miqyaslı skrininq müayinələri
  • yoluxmuş xəstələrin xəstəxanada uzun müddətli yerləşdirilməsi
  • səhiyyə işçilərinin iş yükünün artması.

Profilaktika üzrə milli rəhbərlik

• Bir çox ölkələr çoxsaylı dərman rezistentliyi olan bakteriyalara nəzarət üçün milli təlimatlar hazırlamışlar və bu təlimatlara yerli şəraitdə riayət olunmalıdır.

Əlaqəli mənbələr

• Digər sübutların icmalı
• Ədəbiyyat