Mədə xərçəngi

Əsasları

• Ən çox təsadüf edilən simptomlar yuxarı abdominal nahiyyəyə aid şikayətlər, anemiya və çəki itkisi hesab edilir, lakin əksər hallarda mədə xərçəngi xəstəliyin erkən mərhələsində asimptomatik olur.
• Qastroskopiya, bir seçim müayinəsi olaraq həyata keçirilir.
• Adyuvant kimyaterapiya ilə həyata keçirilən cərrahi rezeksiyanın proqnozu yaxşılaşdırdığı müşahidə edilmişdir.

Rastgəlmə tezliyi

• Mədə xərçəngi dünyada ən çox təsadüf edən xərçənglər sırasında dördüncü, ölümə səbəb olan xərçənglər arasında isə ikinci yeri tutur.
• Mədə xərçənginə tutulma son bir neçə onillik ərzində azalmışdır. Buna baxmayaraq qastrik kardia karsinomasının miqdarı yüksəlmişdir.
• Mədə xərçənginə tutulma hallarında coğrafi variasiya mövcuddur belə ki, göstəricilər Asiyada və Cənubi Amerikanın bəzi yerlərində ən yüksək, Şimali Amerikada isə ən aşağı səviyyədədir. 2007-ci ildə dünya miqyasında bir milyon yeni mədə xərçəngi hallarına təsadüf edilmişdir, bu halların təxminən 70%-i, 800,000 ölüm halının müşahidə edilməsilə inkişaf etmiş ölkələrdə qeydə alınmışdır.

Etiologiya

• Ətraf mühit amillərinin mədə xərçənginin inkişafında əsas rol oynadığı düşünülür. Helicobacter pylori infeksiyası ən vacib ətraf mühit amili hesab edilir.
• Helikobakterin törətdiyi infeksiya mədənin selikli qişasının iltihabına səbəb olur və bu da bəzi pasiyentlərdə xroniki atrofik qastritlə nəticələnir. Atrofiyaya uğramış selikli qişa xərçəngə səbəb olan dəyişikliklərə daha çox məruz qalır.
• Qastro-ezofaqal refluks xəstəliyi və Barret ezofaqusa adətən qastrik kardia karsinoma zamanı təsadüf edilir.
• Siqaret çəkmək və artıq miqdarda duz qəbulu mədə xərçəngi riskini artırır.
• Təzə tərəvəzlərin və meyvələrin qəbulu mədə xərçəngi riskini azaltmış olur.

Histologiya

• Halların 90% -dən çoxu adenokarsinomalardır
  • Bağırsaq karsinoması
    • Bu növ, karsinogenik kaskadın ən son mərhələsi hesab edilir, yəni xərçəng prekursor mərhələlərdən keçərək inkişaf edir.
    • Ən çox yaşlı pasiyentlər arasında təsadüf edilir.
    • Fərqli növ şişləri meydana gətirməklə yayılır.
    • Səciyyəvi olaraq limfa düyünlərinə və hematogen olaraq qaraciyərə yayılır.
    • HER2 xərçəng geninin təzahürü və amplifikasiyası təxminən 20% pasiyentlərdə qeydə alınır (inkişaf etmiş xəstəlikdə müalicə seçiminə təsir göstərir).
  • Diffuz karsinoma
    • Prekursor mərhələləri dəqiq təyin edilməmişdir.
    • Bəzilərində ailəvi xarakter daşımaqla, cavan pasiyentlər arasında daha çox təsadüf edilir.
    • İnfiltrasiya yolu ilə yayılır.
    • Səciyyəvi olaraq limfa düyünlərinə və peritonal boşluğa yayılır.
• Nadir görülən şiş növlərinə neyroendokrin karsinoma, limfomalar və GİST şişlər (qastrointestinal stromal şişlər) aid edilir.

Simptomlar

• Mədə xərçənginin böyük əksəriyyəti erkən mərhələdə asimptomatik olaraq inkişaf edir.
• Diqqət tələb edən simptomlar.
  • Şiddətli, davamedici qarın ağrıları
  • Çəki itkisi 6 ay ərzində > 3 kq 
  • Disfaqiya
  • Ürəkbulanma və qusma
  • Qanqusma (eng. Haematemesis)
  • Melena (qanlı nəcis)
• Yuxarı qarın nahiyyədə ağrı Çəki itkisi''?> Yemək zamanı erkən doyma da mümkün ola biləcək simptom hesab edilir. Disfagiya Ürəkbulanma və qusma Hematemez Melena''?>

Müayinələr zamanı əldə edilən nəticələr

• Klinik əlamətlər adətən xəstəliyin sonrakı mərhələlərində müşahidə edilir
• Diqqət tələb edən simptomlar
  • Anemiya
  • Yumurtalıq şişi (metastaz)??>.
  • Yuxarı abdominal kütlə
  • Assit Klavikulyar fossada palpasiya edilə bilən limfa düyünü''?>.
• Digər mümkün əlamətlər
  • Yumurtalıq şişi (metastaz)
  • Assit
  • Klavikulyar fossada palpasiya edilə bilən limfa düyünü.

Diaqnostika və xəstəliyin fazaları

• Qastroskopiya və biopsiya
  • Xəstənin diqqət tələb edən simptomlara malik olması və 55 yaşdan yuxarı xəstələrdə yuxarı abdominal nahiyyənin yeni şikayətlərinə malik olması halında hər zaman həyata keçirilməlidir.
• Xəstəliyi mərhələlərə ayırmaq prosesi, bütün bədənin KT müayinəsinə əsaslanır (və endoskopik ultrasəs).
• Simptomlara əsasən həyata keçirilən yuxarı abdominal nahiyyənin ultrasəs müayinəsindən əldə edilən nəticələrə assit və ya qaraciyər metastazı aid edilir.
• Spesifik laborator analizlər mövcud deyildir. Trombosit sayı ilə qanın ümumi analizinin və qaraciyər funksiyasını qiymətləndirən testlərin (ALT, ALP) həyata keçirilməsi tövsiyə edilir.

Müalicə

Kurativ cərrahiyyə

• Distal şiş: > ⅔ rezeksiya''?>. digər şişlər: tam qastroektomiya.
• Əməliyyat zamanı mədəni əhatə edən toxumadan birinci səviyyəli limfa düyünləri hər zaman kənarlaşdırılmalıdır (D1 qastrektomiya).
• Əgər ikinci səviyyəli limfa düyünlərinin kəsib çıxarılması ağırlaşmalara səbəb olmadan mümkün olsa, əməliyyat zamanı onların da kənarlaşdırılması tövsiyə edilir (D2 qastrektomiya).
• Əməliyyat zamanı kəsilib çəxarılan ən azı 15 limfa düyünü analizə göndərilməlidir.
• Splenektomiya, yalnız xəstədə limfa düyünlərinin dalağın hilumuna (qapısında) metastaz etməsindən şübhələnildiyi və ya şişin bir başa dalağa infiltrasiya etməsi hallarında həyata keçirilməlidir.
• İnkişafının erkən mərhələsində olan bəzi şişlər daha kiçik prosedurların köməkliyi ilə nəzarət altına alına bilər, məsələn, selikli qişanın endoskopik rezeksiyası.
• Tam qastroektomiyadan sonra xəstə ömür boyu B₁₂ əvəzləyici ilə aparılan terapiyaya ehtiyac duyur.
• Splenektomiyadan sonra pnevmokokkal, meninqokokkal və hemafilus vaksinasiyaları təyin edilir.

Kurativ cərrahiyyə ilə kombinasiya edilmiş onkoloji müalicə

• Perioperativ sitotoksik kimyaterapiya.
  • Perioperativ sitotoksik kimyaterapiya (pre- və postoperativ) mədə xərçənginin proqnozunu yaxşılaşdırmaq məqsədilə təyin edilə bilər.
  • Preoperativ müalicənin məqsədi şişin kütləsini azaltmaq, radikal rezeksiyanı artırmaqla xəstəliyin proqnozunu yaxşılaşdırmaqdan ibarətdir.
  • Əməliyyatdan əvvəl kimyaterapiyanın həyata keçirilməsi də həmçinin yaxşı tolerə edilir.
  • Adətən epirubisin, sisplatin və ya oksaliplatinin 5-flüorourasil və ya kapesitabin ilə birlikdə kombinativ terapiyasından istifadə edilir.
• Adyuvant kimyaterapiya.
  • Adyuvant kimyaterapiyanın faydaları individual qərb tədqiqatlarında göstərilməmişdir.
  • Meta-analizlər onun ölüm hallarını həfif şəkildə artırdığını nümayiş etdirmişdir''?>.
• Adyuvant kimyaradioterapiya
  • Postoperativ kimyaradioterapiyanın həyata keçirilməsi əsasən xəstəliyin cərrahi əməliyyatın keçirildiyi bölgələri aşaraq digər bölgələrə yayıldığı xəstələrdə nəzərdə tutulur.

Palliativ müalicə (xəstəliyi sağaldmadan simptomlarının müvəqqəti olaraq aradan qaldırılması)

• Kimyaterapiya, ən yaxşı simptomatik terapiya ilə birlikdə sağ qalma ehtimalını artırır''?>.
• Metastatik xəstəliklərdə kimyaterapiya ilə müalicə alan xəstənin orta həyat göstəricisi 12 ay təşkil edir.
• HER2 pozitiv xəstəlikdə anti-HER2 antitel trastuzumabının kimyaterapiyaya əlavə edilməsi sağ qalma ehtimalını artırır.
• Obstruksiya
  • Mümkün olduğu halda palliativ rezeksiya (şuntlamadan və ya stentləmədən daha yaxşıdır)
  • Qastrojejunostomiya (acı bağırsağın [lat. intestunum jejunum] mədəyə tikilməsi)
  • Endoskopik stendləmə
• Hemorragiya
  • Mümkün olduğu təqdirdə rezeksiya
  • Böyük simptomlarla müşahidə edilməyən metastatik xəstəlikdə rezeksiyanın rolu qeyri-müəyyəndir.

Proqnoz

• Təxminən 50% mədə xərçəngi, xəstəlik inkişaf edənə qədər diaqnozu qoyulmamış qalır və bu səbəblə də proqnozu mənfi olur.
• 5-illik sağ qalma göstəricisi ümumilikdə 25%, kurativ müalicədən sonra isə 50% təşkil edir.

Təkrari müayinə

• İntensiv şəkildə aparılan təkrari müayinələrin proqnozu yaxşılaşdırdığı müşahidə edilməmişdir.
• Təkrari müayinələrin məqsədi:
  • cərrahi əməliyyatın səbəb olduğu mümkün qida çatışmazlığını müəyyən etmək.
    • Hər il çəki, bağırsaq funksiyası, trombosit miqdarı ilə qanın ümumi analizi, elektrolit, kreatinin, vitamin B₁₂ yoxlanılmalıdır.
    • Ehtiyac duyulduqda pasiyent, diyetoloq və ya ixtisaslaşmış həkim baxışına yönləndirilə bilər.
  • müalicə edilə bilən resessivləri təyin edin (nadir hallarda)
    • Bir neçə il aralığı ilə subtotal qastroektomiyadan sonra endoskopiya
    • Simptomlara əsasən vizualizasiya metodlarının təyini və ya mütəxəssis baxışına göstəriş, məsələn, yemək problemlərinin, çəki itkisinin və ya abdominal ağrının meydana gəlməsi hallarında.
• Əvəzetmə terapiyasına ehtiyac.
  • Dəmir çatışmazlığı, mədə əməliyyatından sonra anemiyanın ən çox təsadüf edilən səbəbi hesab edilir. Onu adətən oral dəmir məhsulları ilə korreksiya etmək mümkün olur.
  • Vitamin B₁₂ defisiti səbəbilə meydana gələn metabolik anemiya da geniş yayılmışdır. Tam qastroektomiyadan sonra vitamin B₁₂ adətən 3 aydan bir inyeksiya yolu ilə təyin edilir, lakin B₁₂ əvəzlənməsinə də cəhd edilir.
  • Qastroektomiyadan sonra həmçinin fol turşusunun defisitinə də təsadüf etmək mümkündür.
  • Qastroektomiyadan sonra osteoparoz riski də yüksəlmiş olur və buna görə də kalsium, vitamin D dəstəyinin göstərilməsi tövsiyə edilir.
  • Pankreatik ferment məhsullarının tətbiqinə ağır steotorreya və çəki itirilməsi hallarında cəhd edilə bilər.

Adiyyatı mənbələr

•  Ədəbiyyat