Xroniki ağrı

Əsaslar

• Ağrıları olan xəstənin əsas müalicə öhdəliyi ilkin tibbi qulluqla başlayır. Önəmli olduğu halda mütəxəssisdən məsləhət alınmalıdır.Xroniki ağrının müalicəsində ilkin mərhələ ailə həkimi ilə yaxşı münasibətdir.
• İlkin tibbi qulluğa daxildir:
  • Ağrılı xəstənin kliniki yoxlanması (keçmişvə fiziki yoxlama), əgər vacibdirsə, ilkin qulluq zamanı əlverişli olan başqa bir neçə yoxlamaların tamamlanması məqsədilə:
    • ağrının növünü müəyyənləşdirmək məqsədilə (nosiseptiv, neyropatik, digərləri)
    • ağrıya səbəb olan xəstəliyin altında yatan səbəbin diaqnostikası
    • ağrının xroniki ağrııya çevrilməsinə kömək edən psixososial keçmiş faktorların xəritəsinin çıxarılması: xəstənin ağrıya və onun önəmliliyinə öz münasibəti ,xəstənin əhval-ruhiyyəsi , ailə və iş vəziyyəti, narkotika və alkoqolun istifadəsi

• ağrının təsadüfi və simptomatik müalicəsi

• İlkin tibbi qulluq zamanı ağrısı kifayət qədər azalmayan xəstələr mütəxəssisə müraciət etməlidir.
• Hər yoxlanışda ağrı vizual analoq miqyası (1-10), rəqəmsal reytinq miqyası və ağrının təsvir edilməsi vasitəsilə sənədləşdirilir.
• Reabilitasiya mərkəzləri simptomların öhdəsindən gəlmək və onlar uyğunlaşmaq üçün edilən müalicəyə zəif cavab verən xəstələr üçün təşkil edilir.

Ümumi

• Ağrı 3 aydan artıq və normal sağalma vaxtından daha uzun müddət davam etdiyi halda xroniki hesab edilir.
• Nevropatik ağrı ağrı sinirindəki zədələrdən yaranır.
• Depressiya, əzab və həyəcan tez-tez xroniki ağrı ilə əlaqələndirilir. Xəstənin psixososial vəziyyəti müalicə və reabilitasiya zamanı nəzərə alınır.
• Ağrının patofiziologiyası mümkün qədər diqqətli qiymətləndirilir və ağrının etiologiyasına əsasən  müalicə planlaşdırılır.
• Müalicə vasitəsilə kəskin ağrının mümkün qədər xroniki ağrıya çevrilməsinin qarşısı alına bilər.

Xroniki ağrının növləri

Nosiseptiv ağrı

• Yalnızca hüceyrə zədələrindən yaran ağrı (nociperception =hüceyrə zədəsinin göstəricisi)
  • Işemik ağrı
  • Əzələ-sümük ağrısı
  • İltihab ağrısı
  • Birləşdirici hüceyrələrdə degenerativ ağrı
• Ağrının səbəbi sinir sistemindən kənarda da ola bilər.
• Nosiseptiv ağrı müvafiq nahiyədə toxunma zamanı həssaslıq hissinə səbəb olar.
• Qol və ayaqda uzun müddətli ağrı, xüsusən  simpatik sinir sistemini aktivləşdirə bilər,əzaların rəngində və temperaturunda dəyişilik kimi meydana çıxa bilər.

Neyropatik ağrı

Hissiyyatın anormal funksiyasına uyğun olaraq ağrının ardıcıl neyro-anatomik yerləşməsi və kliniki yoxlama zamanı tapılanlar neyropatik ağrının diaqnozu üçün ilkin şərtlərdir.

• Sinir sistemindəki dəyişikliklərin nəticəsi kimi, hissiyyatın funksiyası qeyri-adidir, belə ki ilkin təkanlar ağrısızdır, məsələn toxunmaq güclü ağrıya səbəb ola bilər(allodiniya). Digər halda, müxtəlif təkanlara olan hissiyyat azalmış ola bilər .
• Periferik sinir zədəsi
  • Diabetik neyropatiya
  • Təqyiq pozulmaları
  • Periferik sinir zədələrinin ardıcılığı
  • Rəhm ağzında və ya kürəkdə intervertebral disk pozulmasının səbəb olduğu sinir kökünün sıxılması

• Mərkəzi sinir zədələri
  • Fantom ağrı ( məs. kəsilən bədən üzvündə ağrı)
  • Müxtəlif növ sklerozun səbəb olduğu neyropatik ağrı
  • Beyin dövranı disfunksiyasının izlədiyi birtərəfli ağrı
  • Onurğa beyni zədəsi ilə əlaqəli deaferentasiya ağrısı

• Həm periferik, həm də mərkəzi sinir zədələri fantom və post-herpetik ağrının altında yatan səbəblər ola bilər.

Idiopatik ağrı

• Xroniki ağrı sinir ya hüceyrə ağrısı ilə əlaqəli olmadığı zaman idiopatik ağrı kimi xarakterizə olunur və xroniki ağrı sindromu üçün diaqnostik kriteria kimi qarşılanmır.
• Xroniki ağrı üçün ən çox yayılmış səbəb fibromialgiyadır.
  • Fibromyalgiyanın diaqnozu digər xəstəliklərin təcridinə və kliniki yoxlamaya əsaslanır (əl ilə müayinə).
  • Çalışma proqramı xəstənin şəxsi fəaliyətinə əsaslanır və müalicə zamanı fiziki şəraiti və funksioanl bacarıqları qorumağı hədəf alır.
  • Dərman müalicəsi
    • Hər axşam 10-50 mq dozada Amitriptyline
    • Həm serotonin,həm də noradrenalinin geri tutulmasının inhibitorları (SNRIs), duloxetine 30–60 mq/gündə və milnacipran 50–100 mq/gündə,eləcə dəpregabalin 25–75–150 mq/gündə
    • Həmçinin gabapentin 300–1 200 mg/gündə fibromialgiyanın simptomlarının azaltmaqda effektiv ola bilər.
    • Dərman müalicələrinin effektivliyi azdır və dərmanlar adətən yaxşı tolere edilmiş deyil. Az dozada trisiklik  antidepresantlar da effektiv olur.
  • Fibromialgiyanın müalicəsində həmçinin pregabalin və duloxetine-in effektivliyi barədə araşdırma və sübut var.

   Xroniki ağrı sindromu

• Xroniki ağrı sindromunda (ICD-10: davamlı somatoform ağrı disfunksiyası, F45.4) Ən şiddətli şikayət  davamlı, sərt, və psixoloji proses yaxud fiziki pozuntu kimi tamamilə izah oluna bilməyən əzablı ağrı olmasıdır. Ağrı emosional konflikt yaxud başlıca təkan verici təsirlərə səbəb olan psixososial problemlərlə əlaqədar olaraq meydana gəlir.
• Yaxşı həkim- xəstə münasibəti müalicənin əsasıdır. Müxtəlif diaqnozlar üçün müvafiq araşdırmalar tətbiq edilməlidir, lakin yoxlamaların təkrarlanmasının aydın əsası olmalıdır.
• Farmakoloji müalicənin çox mərkəzi rolu yoxdur. Əgər ehtiyac varsa, trisiklik antidepresantlar yaxud serotoninin geri tutulmasının selektiv inhibitorları (duloxetine, milnacipran, venlafaxine) yoxlanılmalıdır, çünki xəstələrin depressiyalı xəstələrə bənzər CNS neyrotransmiter konsentrasiyasında dəyişikliklər ola bilər.
• Bax, regional ağrı sindromu

Ağrılı xəstənin yoxlanması

Tarix boyunca: simptomların başlaması və inkişafı, ilkin yoxlamalar və müalicələr, hazırki simptomlar və funksional bacarıqlar, həyat vəziyyəti, işdə ətraf-mühit faktorları və s.

• Ağrını ölçmək üçün vizual analoq miqyası (VAS; miqyas 0–10, 0 = tamamilə ağrı yoxdur, 10 = ağla gələbilən ən pis ağrı) yaxud qrafik-rəqəmsal tipli miqyas(QRM; 0–10) istifadə olunur. Bunlar ağrının sözlə ifadə olunması ilə tamamlana bilər.
• Ağrı hər dəfə ölçülməli və qeyd olunmalıdır.
• Duyğu dəyişiklikləri və xəstənin müşahidə elədiyi ağrıyan nahiyələr ağrının sözlə təsviri vasitəsilə qeyd olunmalıdır.
• Dəri temperaturuna, canlılıq və tərləməyə diqqət yetirin (simpatik sinir sisteminin fəaliyyəti)
• Neyropatik ağrı
  • Nevroloji yoxlama zamanı bu hissləri yoxla: toxunma, kəskin toxunma, istilik, titrəmə, və üşümə, eləcə də normal ağrısız oyadıcı vasitələrə qarşı reaksiya, məsələn yüngül sığallamaq və dəriyə yüngül təzyiq.
  • Mühərrikin funksiyası, reflekslər və kəllə-beyin sinirləri üçün yoxlanışlar daxil olmaqla nevroloji yoxlama zədənin harda olduğu barədə məlumat verir. Diqqətli hissiyat yoxlanışı müalicə tərtib etməyə və daha sonra müalicəyə olan reaksiyanı qiymətləndirməyə kömək edir.
  • Elektroneyromiyografiyada normal nəticə (ENMG) periferal neyropatiyanın mümkünlüyünü istisna eləmir çünki ENMG kiçik duyğu liflərinin vəziyyəti haqqında informasiya vermir. 

Xroniki ağrının müalicəsi

• Müalicə ağrının mexanizmasından və zaman-zaman xəstənin bir metodla yoxlanılan xarakteristikasından asılı olaraq fərdi şəkildə və müxtəlif mexanizmaların birləşməsindən ibarət olaraq tərtib edilir.
• Bir çox hallarda müalicə sadəcə simptomatikdir, etiologiya müalicəsi dərhal verilməlidir.
• Simptomatik müalicə ilkin mərhələlərdə daha effektivdir.
• Ağrılı xəstənin psixososial vəziyyətini anlamaq

Nosiseptiv ağrı

• Müalicəvi terapiya ağrının xroniki ağrıya çevrilməsinin qarşısını alır.
• Ümumi analgetiklər (yüngül opioidlər, i.e., tramadol and parasetamol-codein; xüsusi göstərişli güclü opioidlər)
• Fizioterapiya
• Stimulyativ terapiyalar (akupunktura)
• Lokal anesteziya

• Ağrı idarəedici qrupu
  • Ağrılı xəstələr üçün ambulator yardım psixoloqları və psixoterapevtlər tərəfindən idarə edilən qruplar.

Neyropatik ağrı

İlkin dərman seçimləri

• Trisiklik antidepresantlar (amitriptyline, nortriptyline, venlafaxine, duloxetine) Duloxetin yetkin insanlarda ilk olaraq periferal diabetik neyropatiyanın müalicəsi üçün tətbiq edilir.
  • Pregabalin rəsmi olaraq həm mərkəzi, həm də periferal neyropatik ağrı üçün istifadə edilir.
• Serotoninin geri tutulmasının selektiv inhibitorları venlaflaxine və duloxetine
  • Duloxetine rəsmi olaraq periferal diabetik neyropatiya üçün istifadə olunur.
• Trisiklik antidepresanlar amitriptyline, nortriptyline
  • Antikolinergik mənfi və sakitləşdirici  effektlərini xatırlayın.

İkinci dərman seçimləri

• Kapsaisinin istifadəsi üçün rəsmi göstərici (8%) qeyri-diabetik periferal neyropatik ağrıdır. Hazırlanması isə hər 3 ayda bir bu növ müalicədə təcrübəsi olan qurum tərəfindən idarə olunur. Müalicənin effektivliyi post-herpetik ağrıda və QİÇS-lə əlaqəli ağrılı polinevopatidə təsdiqlənmişdir.
• Lidocain (5%) 1 gündə 12 saatdan çox olmamaqla
• Tramadol

Digər dərman vasitələri

• Əgər yuxarıda qeyd olunan variantlar kifayət qədər təsir göstərmirsə, aşağıdakılar nəzərə alına bilər:
  • 3 aylıq fasilə ilə ağrıyan nahiyəyə botulinum toxin 50–200 bölmə
  • Fərdi şəkildə dozalardan istifadə etməklə güclü opioidlar
  • Opioidlar (tramadol; güclü opioidlar sadəcə seçilmiş hallarda və diqqətli nəzarət altında

Xroniki ağrı sindromu

• Yaxşı həkim-xəstə münasibəti
• Antidepresanlar
• Ağrı müalicəsi qrupu

Xroniki ağrı zamanı opiodlar

• Tramadol qarışıq mexanizmli təsirli analgetikdir. İltihab və damar mənşəli orta və güclü ağrılar üçün istifadə olunur.
• Güclü opioidlar əsasən digər bütün alternativlər yoxlanıldığı zaman istifadə olunur. Opiod müalicəsinin məqsədi  ağrının yüngülləşdirilməsi və xəstənin funksional bacarıqlarının inkişaf etdirilməsidir.
• Əgər diaqnoz aydındırsa, opioda olan ehtiyac qısa müddətlidirsə, məsələn osteoporotik vertebral sınıq yaxud böyük yaşlı insanlarda şiddətli herpes zoster ağrısı, opiod terapiyası tezliklə başladıla bilər.
• Ağrının etiologiyası araşdırılmalıdır.
• Digər göstəricilər
  • Opiod ilə ağrı aydın şəkildə azalır və xəstənin funksional tutumu inkişaf edir.
  • Xəstənin narkotik istifadəsinə meyilliliyi yoxdur.
  • Xəstə depressiyadan yaxud müalicə olunmamış təşviş pozuntusundan əziyyət çəkmir.
• Opioid terapiyası 2 həkimin ortaq qərarı ilə başladıla bilər. Terapiyanın həyat keçirilməsi 1-3 aylıq intervallar ilə sadəcə 1 həkimin cavabdehliyində olmalıdır. Əgər təsirin zəif olduğu və əks təsirlərinin zərərli olduğu sübut edilərsə, opioid dərmanı ədricən azaldılmalıdır.
• Qəbuledilmə ağız boşluğu ilə başlayır və doza 4-8 həftə ərzində tədricən artırılır. Dərman ehtiyac olduğu zaman yox, müntəzəm olaraq istifadə edilməlidir. Xərçəng ağrısından daha çox digər ağrı növlərinin müalicəsi zamanı, uzun-müddətli ( yavaş sərbəst buraxılma) opioid tabletləri istifadə olunur.
• Opioid terapiya ilə eyni vaxtda,qəbizlik üçün dərmanların (məs. laktuloza) istifadəsinə başlanılır, çünki  qəbizlik adətən  opioid istifadəsi ilə əlaqələndirilir və əgər müalicə olunmazsa, təhlükəli hal ala bilir. Oxycodone and naloxone dərmanlarının kombinasiyası tək oxycodone preparatının istifadəsindən daha az qəbizlik yaranmasına səbəb olur.
• Xəstə dərmanların istifadəsi haqqında yaxşı məlumatlanmalıdır və əvvəlcədən razılaşılmış sxem üzrə dozanı artıra bilər.
• Ağrı müalicəsinin digər üsulları davam elətdirilir.
• Opioidlər sadəcə ağrını müalicə etmək üçün istifadə olunur. Xüsusi dərmanlar depressiya və təşvişi müalicə etmək üçün isifadə olunur.
• Problemli xəstələr üçün opioid terapiyası və xroniki (lakin zərərli olmayan) ağrısı olan xəstələr üçün güclü opioidlər xüsusi ağrı yüngülləşdirici bölmələrdə başladılmalıdır.
• Xəstə ilə edilmiş razılaşma sui-istifadə risklərini azaltmalıdır və yerli apteklər dərman satışına nəzarət etməlidir.

Trisiklik antidepresanlar

• Analgetik təsir depressiyadan asılı deyil.
• Depressiyanı azaltmaqdan çox ağrını yüngülləşdirmək üçün aşağı dozalar lazımdır.
• Amitriptyline preparatının analgetik təsirinin 4-5 gün içərisində özünü göstərməsi haqqında sübut olunmuş faktlar var. Nortriptyline isə amitriptyline kimi effektivdir, lakin əks təsirləri daha azdır.
• Trisiklik antidepresantlar neyropatik ağrı zamanı istifadə oluna bilir, lakin aritmiya,çətin sidiyə çıxma, yaxud ortostatik hipotenziya kimi əks təsirləri yoxdur.
• Kiçik axşam dozaları ilə başla, 10-15 mq doza. Dərman həmçinin yuxunun keyfiyyətini artırır.
• Doza hər digər gün 10 mq-a qədər artırılır, maksimum ağrı azalana qədər yaxud əks təsirləri ( yorğunluq, ağız quruması, qəbizlik, sidiyə çıxma problemləri, ortostatik hipotenziya) dozanı qaldırmağa mane olana qədər.
• Təsiri doza 2 həftə sabit olaraq istifadə olunduğu zamanı qiymətləndirilməlidir.

Digər antidepresanlar

• Serotoninin geri tutulmasının selektiv inhibitorları qrupundakı dərmanların amitriptyline preparatına oxşar təsirləri var, lakin zərərli antikolinergik əks effektləri daha zəifdir. Neyropatik ağrının müalicəsində duloxetine və venlafaxine preparatlarının da güclü təsiri var. Trisiklik antidepresantlar və qabapentinoidlərdən başqa ,seretoninin geri tutulmasındakı selektiv inhibitorlar periferal neyropatik ağrının müalicəsində ilkin sıra dərmanlardır. Diabetik neyropatik ağrı duloxetine istifadəsi üçün göstəricidir.
  • Doza depressiyanın müalicəsindəki ilə eynidir.
  • Seçilmiş serotoninin geri tutulmasının selektiv inhibitorlarının analgetik effekti zəifdir və onlar sadəcə ağrılı xəstələrdə depressiyanı müalicə edir.
  • Xəbərdarlıq serotonin sindromu ehtimalına görə serotoninin geri tutulmasının selektiv inhibitorlarına və tramadola uyğunlaşmağa qaranti verir.

Antiepileptik dərmanlar

• Sinir zədəsi nəticəsində yaranan ağrılarda effektivliyin yaxşı sübutudur.

• Trigeminal nevralgiyada karbamazepin və ya oxcarbazepine. Carbamazepine trigeminal nevralgiyada ilkin sıra dərmanıdır. Oxcarbazepine daha az qarşılıqlı təsir göstərir.
• Pregabalin və gabapentin periferal və mərkəzi ağrılarda, lamotrigine isə mərkəzi neyropatik ağrılarda.

• Trisiklik dərmanlara qarşı göstərişləri olan xəstələr üçün, pregabalin və gabapentin, trigeminal nevralji istisna olmaqla, neyropatik ağrının müalicəsində ilk sıra dərmanlardır
• Pregabalin and gabapentin post-herpetik nevralgiya və diyabetik nevropatik ağrıda təsirlidir.
  • Pregabalin bir həftə ərzində 75 mq 2 nisbətində, sonra başqa bir həftə üçün 150 mq × 2, sonra ağrı aşağı dozalarla kifayət qədər yüngülləşdirilmədikdə 300 mq 2 nisbətində vurulur. Pregabalin, onurğa beyni zədəsi olan xəstələrdə mərkəzi neyropatik ağrıların aradan qaldırılmasında təsirli olduğu göstərilmişdir
  • Gabapentin axşam 300 mq dozada qəbul edilir və dozası hər 1-3 gündə 300 mq artırılaraq 3 600 mq / 24 saata qədər artırılır. Gündəlik gabapentin dozası bərabər bir təsiri təmin etmək üçün üç hissəyə bölünməlidir.

Aktual dərmanlar

• Xəstə dərinin yüngül bir toxunuşunu ağrılı hiss edirsə, aktual keyidici (məsələn, EMLA®) post-herpetik ağrı üçün istifadə edilə bilər.

TENS terapiyası (transkutan elektrik sinir stimullaşdırılması)

• Əzələ-sümük ağrılarında (fibromiyalji, artrit və artroz) elektrodlar ağrı bölgəsinə və ya ona yaxın bir yerə yerləşdirilə bilər. Ağrı nöqtələrinə yönəlmiş müalicə təzyiqə həssaslığı azaldır və əzələləri rahatlaşdırır.
• Post-herpetik nevralgiyada elektrodlar xəstə dermatomun üstündə və ya altındadır.
• Sinir zədəsi ağrısında elektrod toxunma hissi ilə normal olaraq dərinin sahəsinə qoyulur. Toxunma hissi olmayan ərazilərdə həssas liflər olmur,əks halda həssas dəri sahəsində stimullaşdırma dözülməz dərəcədə güclü olardı. Elektrodlar sağlam tərəfdəki müvafiq dermatoma da yerləşdirilə bilər.
• Müalicə əvvəldən ən təsirli olur. Bəzi xəstələrdə təsir uzunmüddətli terapiyada tükənir.
• Ürək kardiostimulyatoru əks göstərişdir.

Akupunktura

• Əzələ-skelet sisteminə təsir edən yüngül nosepteptiv gərginlik tipli ağrılarda ən faydalıdır. Bax.
• Akupunktura ürək bulanması, bradikardiya və yorğunluq kimi otonomik reaksiyalara səbəb ola bilər.

Onurğa beyninin stimullaşdırılması

• Nəbz generatoru vasitəsilə və elektrodlar vasitəsilə idarə olunur. Elektrodlar epidural boşluğa yerləşdirilir, belə ki, stimullaşdırma ağrı bölgəsinə uyğun olan onurğa beyni bölgəsinə yönəldilir.
• Periferik neyropatik ağrı və ya CRPS olan xəstələrdə ağrıları aradan qaldırır və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır.
• Xəstənin diqqətlə seçilməsi, gecikmələrin qarşısını almaq, geniş təcrübə və yüksək səriştəyə malik bölmələrdə xidmət göstərmək, həmçinin onurğa beyni stimulyasiyasını hərtərəfli çoxşaxəli terapevtik yanaşmaya daxil etmək bu müalicə rejimindən maksimum istifadə üçün vacib şərtlərdir.

Yerli anesteziya infeksiyaları

• Xroniki ağrıların idarə olunmasında əvvəlcədən lokal anesteziya inyeksiyalarından istifadə edilmişdir, lakin onların təsirinə dair heç bir sübut yoxdur.
• Analgetik təsiri farmakoloji anestezik təsirindən daha uzun olur. Epidural və onurğa anesteziyası yalnız xəstəxana ağrı klinikaları tərəfindən verilir.
• İnyeksiyalar faydalıdır, çünki analgeziya ağrılı nahiyədəki fəaliyyətini normallaşdırır (məsələn, əzələ spazmlarını azaldır).

İlkin və mütəxəssis baxımı arasında əməkdaşlıqda xroniki ağrıların idarə edilməsi

• Ağrı xəstələrinin əsas müalicə məsuliyyəti ilkin tibbi yardımın üzərinə düşür. Lazım olduqda mütəxəssislərlə məsləhətləşilir. İlkin tibbi yardım hərtərəfli müalicə sonrası izlənmə üçün cavabdehdir.
• Xüsusi qayğıda, bir çox xəstəliyi və çoxsaylı problemi olan xəstələrdə ağrıların idarə edilməsi fərqli ixtisaslar arasında əməkdaşlıqda aparılmalıdır ki, bir bölmənin koordinasiya məsuliyyəti olsun, digər ixtisaslar məsləhət yardımı göstərsin.
• Böyük xəstəxanalarda ən azı iki fərqli sahəni təmsil edən mütəxəssislərin müalicəyə cavabdeh olduğu ağrı klinikaları var. Klinikalarda ümumiyyətlə ağrı idarəetmə sahəsində ixtisaslaşmış bir anaestezioloq, fizioloq, psixoloq, psixiatr, nevroloq, ortopaedist və sosial işçi olan bir çoxşaxəli qrup var.
• Bir xəstə ağrı idarəetmə mexanizmlərini müəyyənləşdirməyə çalışdıqda psixoloqun rolu önəmlidir.
• Ağrı klinikalarında təmin edilən və şiddətli xroniki ağrı müalicəsində idraki-davranış yanaşmasına əsaslanan çoxşaxəli psixoloji müalicənin effektivliyinə dair güclü bir sübut var.

Əlaqəli mənbələr

•  rəyləri
• Digər sübutların xülasəsi

Digər internet mənbələri

•  
•  
•  
• Ədəbiyyat

• Kalso E, Allan L, Dellemijn PL, Faura CC, Ilias WK, Jensen TS, Perrot S, Plaghki LH, Zenz M. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. Eur J Pain 2003;7(5):381-6. Watson CP, Vernich L, Chipman M et al. Nortriptyline versus amitriptyline in postherpetic neuralgia: a randomized trial. Neurology 1998;51(4):1166-71. Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial. Neurology 2006 Nov 28;67(10):1792-800. "?>Mou J, Paillard F, Turnbull B et al. Qutenza (Capsaicin) 8% Patch Onset and Duration of Response and Effects of Multiple Treatments in Neuropathic Pain Patients. Clin J Pain 2013;():. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):162-73.