Parkinson xəstəliyi

Etiologiya

• Adətən 50-70 yaşlarında, orta hesabla 62 yaşında başlayır.
• Xəstəlik zamanı müşahidə edilən hərəki simptomlar niqrostriatar sinir ötürücü yolunda neyronların destruksiyası və bununla əlaqədar zolaqlı cisimdə dofaminin azalması nəticəsində yaranır.
• Əksər hallarda etiologiya naməlumdur. Nadir hallarda səbəb genetik defekt ola bilər ki, bu xəstəliyin 50 yaşdan əvvəl meydana çıxmasına səbəb ola bilər.
• Həmçinin Parkinsona-bənzər simptomlar Parkinsonizm Plyus adlandırılan sindromlar üçün xarakterdir (aşağıda bax).
• Yatrogen ikincili parkinsonizm antipsixotik dərmanlar və ya metoklopramid (metoclopramide) preparatından istifadə edən pasiyentlərdə geniş rast gəlinən əlavə təsirdir.
• İkincili parkinsonizmin digər, nadir səbəblərinə zəhərlənmə (karbon monooksid, manqan, MFTP (metilfenil-tetrahidropiridin), metanol) və baş beyin qan dövranı pozğunluqları, şişləri və zədələnmələri  aiddir.

Simptomlar

• Adətən başlanğıcda birtərəflidir. Pasiyent, tremor olmadan simmetrik ikitərəfli simptomlara malik olduqda, digər səbəblərdən şübhələnmək lazımdır.
• Ən geniş rast gəlinən
  • Sakitlikdə tremor pasiyentlərin təxminən 75%-də (video )
  • Hipokineziya/bradikineziya
  • Əzələ tonusunun artması (rigidlik; video )
• Digər
  • Əzələ ağrıları
  • Anomal qamət
  • Yıxılmağa meyllik
  • Avtonom sinir sistemi pozğunluqları (qəbizlik, impotensiya, ortostatik hipotenziya, sidik ifrazına imperativ çağırışlar və ifrazat zamanı çətinliyin olması)
  • Ağız suyunun axması, udma zamanı çətinlik, səsin incəlməsi
  • Dərinin yağlılığı
  • Qoxubilmə hissinin zəifləməsi
  • Tez yuxu fazasında davranış pozğunluğu
  • Depressiya (təxminən 40–50% hallarda), apatiya və həyəcan
  • Demensiya xəstəliyin gecikmiş fazalarında (30%-dən çox hallarda)
  • Dərman preparatı ilə əlaqədar hallüsinasiyalar və psixi simptomlar
• Yüngül yaddaş pozğunluqları demensiya ilə müqayisədə daha geniş rast gəlinir.
• Tremor böyük amplitudalıdır və hərəkət zamanı azalır.
• Alt çənə əsə bilər, lakin baş adətən yox ("yox-yox" hərəkəti = Parkinson xəstəliyi ehtimalı azdır).
• Rigidlik, sabit (qurğuşun boru rigidliyi) və ya tremorun xarakterindən asılı olaraq, ritmik fluktuasiya  edən rezistentlik ("dişli çarx" tipli rigidlik) kimi hiss edilə bilər.
• Hipokineziya hərəkətlərin azlığı (akineziya) və hərəkət sürətinin ləngiməsi (bradikineziya) şəklində təzahür edir.
• Gözlərin ifadəliyi və göz qırpma azalır, üz maskayabənzər şəkil alır və nitq monoton ola bilər.
• Yazarkən sürət zəifləyir və yazı xətti kiçilir (mikroqrafiya).
• Yuxarı ətraflar bükülü vəziyyətdə bel nahiyəsinə sıxılmış saxlanılır və addımladıqca yellənmir (yəni, assosiasiya olunmuş hərəkətlər azalmışdır), addımlar qısalır, onların hündürlüyü azalır və yeriş ləng olur. Assosiasiya olunmuş hərəkətlərin birtərəfli azalması adətən erkən simptomdur.
• Zaman keçdikcə qamət donqarlaşmış şəkil alır.
• Yıxılmağa meyllik həm hərəki problemlər, həm də ortostatik hipotenziya ilə əlaqədar ola bilər.
• Fizioloji və psixoloji stress bütün simptomları ağırlaşdırır.
• Bütün simptomlar pasiyentlərin hamısında rast gəlinmir.

Diaqnoz

• Pasiyent iki və ya üç böyük əlamətə (tremor, hipokineziya, rigidlik) malikdirsə, Parkinson xəstəliyi mövcudluğunu nəzərdən keçirin.
• Simptomlar günlər və ya bir həftənin ərzində sürətli şəkildə başlamır.
• İlkin fazada yıxılma və demensiya olmur.
• Əlamətlərə hiperrefleksiya və ya müsbət Babinski əlaməti daxil deyil.
• Əksər yanlış diaqnozlar, real olaraq, essensial tremor hallarından ibarətdir.
• Parkinson xəstəliyində müşahidə olunanlardan əlavə simptom və ya əlamətlərin aşkarlandığı xəstəlikləri istisna edin.
  • Proqressiv supranuklear iflic (gözlərin hərəkətlərində məhdudlaşma)
  • Çoxsaylı sistem atrofiya (diqqət çəkən ortostatik hipotenziya)
  • Kortikobazal degenerasiya (ətraflarda birtərəfli rigidlik, apraksiya)
  • Normal təzyiq ilə hidrosefaliya (aşağı ətraflarda ataksiya, sidik saxlamama)
  • Levi cisimcikləri ilə demensiya (erkən demensiya, hallüsinasinasiyalar)
  • Multi-infarkt sindromu (yaddaş və emosional pozğunluqlar, spastiklik və/və ya müsbət Babinski əlaməti, sakitlikdə tremor yoxdur).
  • Alsheymer xəstəliyi (ağır demensiya)
  • Dərman-səbəbli Parkinson xəstəliyi (adətən sürətli başlanğıc, tremor daha nadirdir)
• Parkinsonizmə səbəb olan bəzi xəstəliklər (Levi cisimcikləri ilə demensiya, çoxsaylı sistem atrofiya, kortikobazal degenerasiya, proqressiv supranuklear iflic)  erkən illərdə Parkinson xəstəliyindən həmişə əminliklə fərqləndiriə bilmir.

Müalicə

• İxtiyari fiziki hərəkətlər, dərman preparatları və bəzən cərrahi əməliyyatdan ibarət olur.
• Fiziki hərəkətlər funksional qabiliyyətin, oynaqlarda hərəkət balansı və sərbəstliyinin qorunması məqsədi daşıyır.
• Müalicə, xüsusilə də cavan yaşlı pasiyentlərdə (məs., hələ əmək fəaliyyəti göstərən),  uzunmüddətli müalicənin əlavə təsirlərinin minimuma endirilməsi məqsədilə nevrologiya mütəxəssisi tərəfindən tərtib etməlidir.
• Dərman müalicəsi, yaş və digər xəstəliklərin nəzərə alınması ilə, fərdi qaydada seçilir.
• Simptomlardan tam azad olma mütləq şəkildə müalicənin məqsədi kimi çıxış etmir.
• Pasiyentlər dərman preparatlarının təsirləri barədə məlumatlandırılmalıdırlar. Həmçinin onların kontrol-baxış üçün həkim qəbulundan əvvəlki 2-3 gün ərzində dərman preparatları, qida və dərmanların effekti gündəliyini doldurması təşviq edilir.
• Pasiyentin təlimatlandırılması üçün materiallar, həmçinin adaptasiya üçün təlimlər və reabilitasiya kursları mövcuddur. Onların regionunuzda mövcudluğu məsələsini araşdırın.

Levodopa (levodopa)

• Dofaminergik hüceyrələr levodopanı dofaminə (dopamine) çevirir.
• Dekarboksilaza inhibitoru (karbidopa (carbidopa), benserazid (benserazide)) ilə birgə istifadə edilir ki, bu mərkəzi sinir sistemindən kənarda levodopanın metabolizmini inhibə edir və beləliklə, periferik əlavə təsirləri azaldır.
• İlkin dozalar kiçikdir (50 mq gündə üç dəfə), və doza aylar-həftələr ərzində pilləli şəkildə artırılır ki, bu müalicəyə alınan cavab və əlavə təsirlərdən asılıdır. İlkin fazada, gündəlik dozanın 400 mq-ı aşmaması tövsiyə edilir.
• Sorulması fərdi olaraq dəyişkəndir, və çox zaman xəstəliyin proqressivləşməsi ilə daha yüksək dozalara tələbat yaranır.
• Dərman preparatının qəbul qrafiki oyaq vəziyyətə uyğun planlaşdırılır. Müalicənin erkən mərhələlərində (ilk bir neçə il), pasiyentin oyaq qalma müddəti 7:00 və 22:00 arasındadırsa, dərman preparatı səhər saat 7 ərəfəsində, günorta, və axşam saat 5-də (təxminən 5 saatlıq intervallarla) qəbul edilməlidir.
• Müalicənin ilk 1–2 ayı üçün, dərman preparatı qida ilə birgə (uyğunlaşma dövrü), sonralar isə, təsirinin başlanması və absorbsiyasının daha yaxşı və güvənli olmasının təminatı məqsədilə boş mədəyə, məs., yeməklərdən təxminən 30–45 dəq əvvəl qəbul edilir. Bəzi prolonqasiyalı təsirə malik preparatlar bu qaydadan kənara çıxır, belə ki, onlar pasiyent az miqdarda qida qəbul etdiyi halda bir qədər daha yaxşı sorulur.
• Prolonqasiyalı təsirə malik preparatların biomənimsənilməsi standart preparatlarla müqayisədə təxminən 70%-dir, plazmada pik konsentrasiyaları nisbətən aşağıdır, effektin davam etməsi daha uzundur və təsirləri daha ləng başlayır (2 saat ərzində). Standart preparatların təsiri, udulmadan öncə çeynənilməmələri şərtilə, 45 dəqiqə sonra başlayır. Suda həll olan preparatların (Madopar Quick^®) təsiri maksimal tez başlayır.
• Preparat çox zaman rigidlik və hərəki pozğunluqlara qarşı effektlidir və əlavə təsirlər başlanğıcda tolerə ediləndir.
• Əlavə təsirlər
  • Mədə-bağırsaq traktı (ürəkbulanma, mədədə ağrı, qıcqırma)
  • Başgicəllənmə, tərləmə
  • Şüurun alaqaranlıqlaşması, hallüsinasiyalar (böyük dozalar zamanı)
  • Ürək aritmiyaları (az rast gəlinir)
• Antipsixotik preparatlar və metoklopramid effekti zəiflədir və dəmir preparatları dərmanın absorbsiyasını aşağı salır.
• Levodopa ilə uzunmüddətli müalicə bir çox pasiyentlərdə diskineziya və ya distoniyaya səbəb olur. Dozanın aşağı salınması bu simptomları azaldacaq, lakin çox hallarda eyni zamanda Parkinson xəstəliyinin simptomları pisləşir. Digər tipik problem levodopa təsirinin davam etmə müddətinin qısalmasıdır (effektin tükənməsi - "wearing-off" ). Gün ərzində pasiyentin vəziyyətində fluktuasiyalar qeyd olunur.
• Daha cavan pasiyentlər diskineziyaya daha həssasdır. Bu pasiyentlərdə müalicə müddətinin uzun olacağı gözlənildiyi üçün, məqsəd  müalicəni monoterapiya şəklində istifadəsi zamanı diskineziya törətməyən dərmanlar ilə başlamaqdır (məs., MAO-B inhibitorları və dofamin aqonistləri). Levodopaya başlanılması çox zaman ertələnə bilir və ya ən azından sutkalıq doza azaldıla bilər.
• Levodopa terapiyası nəticəsində ciddi ağırlaşmalar zamanı levodopa və karbidopa (Duodopa^®) kombinasiyasının istifadəsi fərdi qaydada nəzərdən keçirilə bilər. Dərman perkutan endoskopik qastrostoma (PEQ) borusu vasitəsilə birbaşa nazik bağırsağa infuziya olunur.

MAO-B inhibitorları (selegilin (selegiline), razagilin (rasagiline), safinamid (safinamide))

• MAO-B inhibitorları kimi aktivlik göstərir və levodopanın aktivliyini gücləndirir. Selegelin adətən 5–10 mq, razagilin 1 mq və safinamid 50–100 mq dozada səhərlər qəbul edilir.
• Paralel olaraq MAO-A inhibitorlarının istifadəsi əks göstərişdir (hipertonik kriz riski).
• Selegelin ortostatik hipotenziyanı ağırlaşdıra və yuxu pozğunluqlarına səbəb ola bilər.
• MAO-B inhibitorlarının xəstəliyin proqressiyasını zəiflədə biləcəyinə dair müəyyən elmi sübutlar mövcuddur; tədqiqatlardan alınan nəticələr təzadlıdır .

Entakapon (entacapone)

• Entakapon katexol-O-metiltransferaza (KOMT) fermenti inhibitorudur. Levodopa KOMT fermenti substratı olduğu üçün, entakapon levodopanın bədəndə metabolizm sürətini aşağı salır və beləliklə onun təsir müddətini uzadır.
• Bir tablet (200 mq) levodopa ilə birgə qəbul edilir.
• Vəziyyətin fluktuasiyasından əziyyət çəkən (effektin tükənməsi) pasiyentlər üçün əhəmiyyətlidir .
• Entakapon standart levodopa preparatları istifadə edildikdə levodopanın maksimal plazma konsentrasiyasına təsir göstərmir, lakin prolonqasiyalı təsirə malik levodopa ilə konsentrasiyanı artıra bilir.
• Entakapon dofaminergik əlavə təsirləri ağırlaşdıra, məs., diskineziyanın davam etmə müddətinə mənfi təsir edə bilər"?>. Prolonqasiyalı təsirə malik levodopa ilə istifadə zamanı da diskineziyanın ağırlıq dərəcəsi arta bilər. Bu hallarda levodopanın birdəfəlik dozası azaldılmalıdır.
• İshal və qarında ağrıya səbəb ola və sidiyin rəngini dəyişə bilər.
• Entakaponun ayrıca 200 mq-lıq tabletləri ilə yanaşı, levodopa, karbidopa və entakapon dərman maddələrinin bir tabletdə birləşdiyi kombinə olunmuş preparat da mövcuddur.

Dofamin aqonistləri

• Dofamin reseptorlarını stimulyasiya edir, yəni effekt dofamində olduğu kimidir.
• Pramipeksol (pramipexole), ropinirol (ropinirole) və rotiqotin (rotigotine) istifadə edilən dərman preparatlarıdır. Əvvəllər istifadə edilən çovdar mahmızı törəmələri (bromkriptin (bromocriptine)"?>, kaberqolin (cabergoline)"?>), xüsusi hallar xaricində, ağciyərlər və ürək tərəfdən əlavə təsirləri ilə əlaqədar tövsiyə edilmir, ropinirol , rotiqotin) isə yox"?>.
• Pasiyent dərman preparatına tədricən öyrəşdirilməlidir.
• Dərman preparatı aşağı dozada başlanılır və doza tədricən, adətən 4-8 həftə ərzində, saxlayıcı dozaya çatanadək artırılır.
• Dofamin aqonistləri levodopa qədər effektli deyil, lakin amantadin (amantadine), antixolinergik dərman preparatları və ya MAO-B inhibitorlarından daha effektlidir.
• Bu dərmanların levodopa ilə müqayisədə üstünlüyü təsir müddətinin daha uzun olmasıdır; bu preparatların yarımparçalanma dövrü bir neçə saatdır (levodopa üçün 1 saat).
• Əlavə təsirlər levodopa istifadəsi zamanı meydana çıxanlara bənzəyir, lakin daha çox rast gəlinir.
•  Əsas etibarilə ürəkbulanma və qusma, müalicənin ilkin fazasında  meydana çıxa bilir. Hallüsinasiyalar, aşağı ətraflarda ödem və ortostatizm uzun-dönəm üçün ən geniş rast gəlinən əlavə təsirlərdir. Yaşca daha cavan olan  pasiyentlər yaşlılarla müqayisədə dərman preparatlarını daha yaxşı tolerə edir.
• Yuxuya dalma xüsusi bir əlavə təsirdir. Pasiyent qəfildən yuxuya gedə bilər. Bu fenomen, eyni zamanda hiperseksuallıq və patoloji alış-veriş və ya qumar oyunları həvəsi kimi davranış dəyişiklikləri bütün dofamin aqonistləri üçün təsvir edilmişdir.
• Çovdar mahmızı törəmələri plevrit və fibroza səbəb ola bilir ki, sonuncu xüsusilə ağciyərlər, ürək qapaqları və ya mədədə meydana çıxır. Plevrada mayenin toplanması, EÇS və C-reaktiv zülalın yüksəlməsi ilə müşayiət olunur. Plevral maye dərmanın qəbulu dayandırılan kimi aradan qalxır; bununla yanaşı, ağciyər fibrozu geridönməz ola və tənəffüs funksiyasının həmişəlik zəifləməsinə gətirə bilər. Çovdar mahmızı törəmələri istifadə edildikdə, EÇS və C-reaktiv zülalın hər 6 aydan bir kontrol edilməsi göstərişdir. Həmçinin exokardioqrafiya göstərişdir. Plevritin inkişaf etdiyi pasiyentlər qeyri-çovdar mahmızı aqonisti preparatından istifadə edə bilər. Digər çovdar mahmızı-aqonistinə keçid residivlə nəticələnə bilər. Daha üstün təhlükəsizlik profili ilə əlaqədar qeyri-çovdar mahmızı törəmələrinin istifadəsi tövsiyə oluna bilər."?>
  • Apomorfin (apomorphine) dofamin-reseptoru aqonisti olan köhnə preparatdır. Apomorfin üçün özünə-inyeksiya üçün şpris-qələm (d.a. yeridilmə üçün) və insulin pompasını xatırladan infuziya cihazı mövcuddur.
  • Apomorfin preparatının birdəfəlik dozasının effekti dəqiqələr ərzində başlayır və qısa müddət davam edir (1–2 saat).

Antixolinergik dərman preparatları (biperiden (biperiden)

• Antixolinergik preparatlar bütün pasiyentlərdə müsbət effekt göstərir, lakin əlavə təsirləri də geniş rast gəlinir.
• Müalicə kiçik doza ilə başlanılır ki, bu müvafiq cavab reaksiyası əldə edilənə və ya əlavə təsirlər sonrakı artıma maneə törətməyənə qədər pilləli şəkildə çoxaldılır.
• Antixolinergik dərman preparatlarının əlavə təsirlərinə bağlı bucaqlı qlaukomanın (müalicə edilməmiş) ağırlaşması, yaddaşın, hətta o zamanadək normal yaddaşa malik pasiyentlərdə zəifləməsi, görmə pozğunluqları, şüurun alaqaranlıqlaşması (pasiyent yaddaş defisitinə malik olduqda nəzərdə saxlanılmalı), ağızda quruluq, qəbizlik, sidik ləngiməsi (pasiyent prostat vəzi hipertrofiyasına malik olduqda yadda saxlanılmalı) aiddir.

Amantadin (amantadine)

• İlkin olaraq A qripi üçün yaradılmışdır.
• Dərman preparatının Parkinson xəstəliyi simptomlarına müsbət effekti təsadüfi aşkar edilmişdir.
• Təsir mexanizmi qlütamat reseptorunun (N-methyl-D-aspartate, NMDA) blokadasından ibarətdir.
• NMDA reseptorları diskineziyanın yaranması ilə əlaqəlidir ki, onun azaldılması amantadin preparatı üçün göstərişlərdən biri olmuşdur.
• Effekti antixolinergik preparatlarda görülənlə müqayisə edilə biləndir, bununla yanaşı randomizə olunmuş nəzarətli tədqiqatlardan alınan sübutlar azdır"?>.
• Müalicə terapevtik dozalar ilə başlanıla bilər və əlavə təsirlər az rast gəlinir.
• Bəzən tolerantlıq inkişaf edir.
• Ən geniş rast gəlinən əlavə təsirlərə mərmər dəri, aşağı ətrafların ödemi və hallüsinasiyalar aiddir.

Cərrahi müalicə

• Beyinə stereotaksik implantasiya edilən elektrod vasitəsilə verilən elektrik stimulyasiyası əvvəlki lokal neyroablaziv proseduru (talamotomiya, pallidotomiya) əvəz etmişdir.
• Elektrod bir- və ya ikitərəfli implantasiya edilə bilər.
• Subtalamik nüvənin stimulyasiyası xüsusilə vəziyyətin fluktuasiyalarında (diskineziya, dozanın sonunda effektin tükənməsi) kömək edə bilər .
• Talamik stimulyasiya tremorun müalicəsi üçün müsbət effektə malik ola bilər.

Müalicə ilə əlaqədar spesifik problemlər

• Distoniya
  • Distoniya uzun müddət çəkən və bəzən xeyli ağrılı əzələ yığılmasıdır.
  • Levodopa müsbət effektə malik ola bilər; bununla yanaşı, dərman preparatının plazmada konsentrasiyasının yüksəlməsi və düşməsi ilə distoniyanın intensivliyi də arta bilər.
  • Səhər və ya gecələr meydana çıxan distoniya, uzun-müddətli təsirə malik olmaları ilə əlaqədar dofamin-reseptorları aqonistləri preparatları ilə müalicə edilə bilər, həmçinin yatmazdan öncə diazepam (diazepam) (5mq) qəbul oluna bilər.
  • Səhər, levodopanın maksimal sürətli effekti Quick^® dərman forması ilə əldə edilə bilir.
• Antiparkinsonizm dərman preparatları ilə assosiasiya olunan şüurun alaqaranlıqlaşması və hallüsinasiyalar.
  • Tez-tez ciddi problem təşkil edir.
  • Uzun-sürən xəstəlikdə və yaşlılarda, şüurun alaqaranlıqlaşması əksər hallarda koqnitiv funksiyada zəifləmə ilə korrelyasiya edir və həmçinin, levodopa xaricində antiparkinsonizm preparatlarının istifadəsi fonunda da meydana çıxır.
    • Şüurun alaqaranlıqlaşması adətən dofamin-reseptorları aqonistləri qəbulu zamanı meydana çıxır .Bu zaman doza azaldılmalı və ya dərman preparatı dayandırılmalıdır və levodopanın dozasının artırılması ilə kompensasiya edilməlidir.
  • Klassik antipsixotik dərman preparatları istifadə edilə bilməz, belə ki, bu preparatlar dofamin reseptorlarını blokada edir və Parkinson xəstəliyi simptomlarını ağırlaşdırır.
  • İkinci nəsil antipsixotik preparatlar, məsələn, kvetiapin (quetiapine), dərman vasitəsi aşağı dozalar ilə başlanıldıqda nəzərdən keçirilə bilər (sedasiya onun istifadəsini əngəlləyə bilər).
  • Asetilxolinesteraza inhibitorları psixozun müalicəsində müsbət effekt göstərə bilər. Bununla yanaşı, bu dərman preparatları tremoru gücləndirə bilər.
• Depressiya
  • Həm trisiklik antidepressantlar, həm də SGUSİ istifadə edilmişdir; sonuncular daha yaxşı tolerə edilir və daha çox tövsiyə olunurlar .
• Demensiya
  • Alsheymer xəstəliyindən fərqlidir: yaddaş boşluqları daha azdır, lakin icraedici funksiyalarda problemlər daha çoxdur.
  • Müalicəsində xolinesteraza inhibitorları istifadə edilə bilər (rivastiqmin (rivastigmine) üçün elmi sübutlar daha çoxdur ).
• Xəstəliyin son-mərhələsində olan akinetik pasiyentlərin müalicəsi
  • Levodopanın effekti zəifləyir, lakin digər dərmanların istifadəsi də faydasızdır.
  • Müalicə hər hansı müsbət nəticə vermir (təməl baxım).

Əlaqəli resurslar

• Kokran icmalları
• Digər elmi sübutların məcmusu
• Digər İnternet resursları
• Ədəbiyyat