Fiziki gərginlikli stres testi

Ümumi məlumat

• Fiziki gərginlikli stres testi  (həmçinin, məşq testi, dözümlülük testi, ürək stress testi və s. kimi də tanınır) fiziki və xüsusən kardiorespirator fəaliyyətin araşdırılması üçün istifadə olunur.
• Bu məqalədə bir velosiped erqometri ilə həyata keçirilən məşq ( fiziki hərəkətlər) testindən bəhs olunur.
• Məşq sınağı diaqnostik məqsədlər üçün aparılırsa, test nəticələrinin şərhinə mane ola biləcək hər hansı bir dərman testdən qabaq dayandırılmalıdır. Testdən 7 gün əvvəl diqoksinin qəbulu, uzun çəkən nitratlar, beta-blokerlər və kalsium kanal blokerləri testdən 2-4 gün əvvəl, bronxial təsiri olan hər hansı bir dərmanın qəbulu testdən 12-72 saat əvvəl dayandırılmalıdır. Beta-blokerlər, terapevtik göstəricilərindən asılı olaraq tədricən dayandırılmalı və ya bəzi hallarda ümumiyyətlə dayandırılmamalıdır.
• Xəstə bir velosiped erqometrində və ya bir qaçış zolağında testi yerinə yetirə bilmirsə, radioizotop miokard perfuziyası tarama və ya exokardiyoqrafiya vasitəsilə bir xəstəxanada bir farmakoloji stress testi edə bilər.
• Uzunmüddətli təcrübə, hər iki testi aparmaq üçün ilkin şərtdir və onların şərh edilməsi xüsusi bacarıqlar tələb edir.

Göstəricilər

İlkin yoxlama mümkünlüyünün qiymətləndirilməsi

• Bir fiziki gərginlikli stres testi tələb etməzdən əvvəl həkim xəstənin tac damar arteriya xəstəliyinə (CAD) meyl etməsi ilkin ehtimalını qiymətləndirməlidir.
• Qiymətləndirmə xəstənin yaşı, cinsi və sinə nahiyəsində ağrının növünə əsaslanır. 
  • Sinə ağrısı tipik angina, atipik angina və ya digər növ ağrılar kimi  təsnif edilə bilər. Təsnifat üçün baxın
  • Tipik anginanın meydana gəlməsi CAD ehtimalını artırır.
• CAD və ya miokard infarktı və ya arterial xəstəlikdən ölüm hallarını qiymətləndirmək üçün müxtəlif risk hesablayıcıları (məsələn, SCORE) mövcuddur.

Test üçün göstəricilər

• İlkin CAD ehtimalı artdıqda (15-85%) və kəskin tac-damar sindrom şübhəsi olmadıqda sinədə ağrı, nəfəs darlığı və ya yorğunluq və halsızlıq
  •  Fiziki gərginlikli stres testi CAD ehtimalının az olduğu (<15%) təqdirdə bir çox əlavə məlumat təmin etmir. Test sonrakı araşdırmalara ehtiyacı artıran və xərcləri çoxaldan saxta müsbət nəticələr verə bilər.
  • Testin diaqnostik faydası, əks vəziyyətdə, ilkin test ehtimalının  yüksək olması (> 85%)  zaman da az olur. Bundan sonra test ağırlıq dərəcəsinin qiymətləndirilməsi və ya xəstəliyin müalicəsi üçün istifadə edilə bilər.
• Kəskin tac-damar sindromu/döş qəfəsində ağrı
  • Erkən fiziki gərginlikli stres testinə tələbat azalır, çünki miokard infarktı olan bütün xəstələr prosedur üçün uyğun olduqda, koronar anqioqrafiyadan keçirlər və mümkün olduğu halda qarşısı alınmış damarın eyni vaxtda anqioplastikasına məruz qalırlar.
  • Kəskin sinə ağrısı EKQ dəyişiklikləri və ya ferment buraxılması ilə əlaqədar deyilsə, lakin CAD üçün ilkin test ehtimal artırsa (> 15%),  xəstə üçün ya bir fiziki gərginlikli stres testi və zəmanət verildiyi kimi və ya vizual araşdırma aparılır. İlkin şərtlər budur ki, xəstənin daha bir sinə ağrıları olmayacaq, hemodinamik vəziyyəti sabitdir və xəstə testdən əvvəl ambulator vəziyyətə gətirilmişdir. 
• Xəstənin iş qabiliyyətini qiymətləndirmək məqsədilə onun funksional gücünü araşdırmaq. Test optimal dərman müalicəsi əsasında aparılır.
• Məşq zamanı aritmiyalar
• Fiziki hərəkətlər nəticəsində yaranmış aritmiya və ya ürəkgetmənin qiymətləndirilməsi
  • Məşq zamanı ürək vurğularının qənaətbəxş olmayan artma şübhəsi (icra sisteminin pozulması)
  • Qulaqcıqların seyrici aritmiyasında ürək vurğularının tezliyinə nəzarətin (mədəciklərin cavab vurğu surəti) uyğunluğu və ya artıq olması
• Damar xəstəliklərinin hemodinamik əhəmiyyətinin qiymətləndirilməsi
• Lazım gəldikdə, 40 yaşdan yuxarı kişilərdə gizli CAD müayinəsi
  • Xüsusi peşələr (məsələn, pilotlar)
  • Yüksək riskli peşəyə malik olan xəstələr və bir neçə CAD riski faktoru olan xəstələr

Üzə çıxmamış döş qəfəsi ağrısı və ya fiziki hərəkətər zamanı nəfəs darlığının qiymətləndirilməsi Tac-damar ürək xəstəliyinin (CHD) diaqnozu və simptomlar sabit olduğu vəziyyətdə xəstəliyin ağırlığının müəyyən edilməsi Bir stress hərəkət testi tələb etməzdən əvvəl həkim CHD-li xəstənin ilkin test ehtimalını qiymətləndirməlidir. Qiymətləndirmə xəstənin &#x2019;s simptomlarına, yaşına, cinsiyyətinə və risk faktorlarına əsaslanır. Sinə ağrısı tipik angina, atipik angina və ya qeyri-spesifik funksional sinə ağrıları kimi təsnif edilə bilər. Tipik anginanın meydana gəlməsi CAD ehtimalını artırır. Təsnifat üçün baxın. Məşq sınağı CHD ehtimalı az olan xəstələrdə bir çox yeni məlumat verməyəcək. Sağlam şəxslərin müayinəsi sonradan problemlər yaradan saxta müsbət nəticələr verəcək. Əks halda ilkin CHD test ehtimalı yüksək olduqda, testin diaqnostik dəyəri yenidən aşağı olacaq. Belə olan halda, ümumiyyətlə gələcək müalicənin planlaşdırılmasına kömək etmək məqsədilə xəstəliyin ağırlığını qiymətləndirmək üçün test aparılır. CHD ilə əlaqəsi olmayan bir neçə amil işemiya hesab olunan ST seqment dəyişikliklərinə səbəb ola bilər və bununla da, test nəticələrində qarışıqlıq yaranır. Məşq sınağı CHD-nin aşkarlanması üçün spesifik xüsusiyyətə 60&#x2013;80% malikdir. Orta yaşlı qadınlarda spesifiklik daha da aşağı olur. Miokard infarktı olan xəstələrin əksəriyyəti tıxanan tac-damar anqioqrafiyası və anqioplastikasına məruz qaldığı üçün erkən proqnostik məşq testinə ehtiyac azalıb. Qısa müddətli ürək xəstəlikləri riski az olduqda məşq sınağı keçirilə bilər 2&#x2013; bu, kəskin sinə ağrısından 3 gün sonra, sonrakı müalicəyə ehtiyacı və proqnozu qiymətləndirmək üçün, xəstənin daha sinə ağrıları olmadığı təqdirdə o, sinus ritmindədir və testdən əvvəl ambulatoriya  müalicəsi aldığı halda baş verir. Orta və ya yüksək riskli xəstələr üçün tac-damar anqioqrafiya dərhal həyata keçirilir. Xəstənin iş qabiliyyətini &#x2019;s qiymətləndirmək məqsədilə onun funksional gücünü araşdırmaq Test optimal dərman müalicəsi əsasında aparılır. Məşq zamanı aritmiyalaar Fiziki hərəkətlər nəticəsində yaranmış aritmiya və ya ürəkgetmənin qiymətləndirilməsi Məşq zamanı ürək vurğularının qənaətbəxş olmayan artma şübhəsi (icra sisteminin pozulması)  Qulaqcıqların seyrici aritmiyasında ürək vurğularının tezliyinə nəzarətin (mədəciklərin cavab vurğu surəti) uyğunluğu və ya artıq olması  Damar xəstəliklərinin hemodinamik əhəmiyyətinin qiymətləndirilməsi Lazım gəldikdə, 40 yaşdan yuxarı kişilərdə gizli CAD müayinəsi Xüsusi peşələr (məs. pilotlar) Yüksək riskli peşə sahibi xəstələr və bir neçə CHD risk faktoru olan xəstələr "?>

Şərhin problemli olduğu hallarda şərtlər

• Qeyri-normal hərəkətsiz EKQ, test tövsiyə edilmir:
  • His dəstəsinin sol ayaqcığınıın blokadası (LBBB)
  • Wolf - Parkinson-White sindromu  (WPW)
  • ST depressiya > 1 mm hərəkətsiz (LVH) 
  • mədəcik stimulyatoru
• Digər şərtlər:
  • atipik simptomlar və ya funksional ürək xəstəliyi əlamətləri olan qadınlarda CAD diaqnozu
  • xəstə diqoksin və ya bir fenotiyazin qəbul edir (ST dəyişiklikləri).

Əks göstərişlər

Mütləq fəaliyyət

• Yüksək risk əlamətləri olan kəskin tac-damar sindromu; Yuxarıda fiziki gərginlikli stres testi üçün göstərişlərə baxın.  
• Kəskin miokard infarktı şübhəsi "?>
• Simptomlu  ürək çatışmazlığı (döş qəfəsi rentgeni, proBNP)
• • Əgər nəticələr ürək çatışmazlığının göstəricisidirsə, ürək çatışmazlığı xəstəsinin müalicəsi üçün tövsiyələrə əməl olunur.
• Yeni ikinci və ya üçüncü dərəcəli AV bloku
• Kəskin perikardit və ya miokardit
• Kəskin yoluxucu xəstəlik
• Qulaqcıq və ya mədəcik taxikardiyası, sürətli yeni qulaqcıq fibrilyasiya 
• Kəskin ağciyər emboliyası
• Kəskin  hipertropik obstruktiv kardiomiopatiya (HOCM)
• Müalicə edilməmiş və ya ağır hipoventilator vəziyyət (məsələn, astma, COPD)
• Ciddi və ya kəskin sistemli xəstəlik (qızdırma, anemiya, hipertiroidizm və s.)

Nisbilik

• Müalicə edilməmiş, sürətli qulaqcıq fibrilyasiyası
• • Qulaqcıq fibrilyasiyası çox yavaş və ya çox sürətli hərəkətli mədəcik cavab vurğusu şübhəsi olduqda, fiziki göstəricilər üçün  əlamət ola bilər.
  • Yüksək qan təzyiqi (sistolik təzyiq> 200 və / və ya diastolik təzyiq> 110 mmHq)
• Ağciyər çatışmazlığı (pO2 <8 kPa və ya pCO2> 6 kPa)
• Müalicə olunmayan və ya kəskin astma
• Testin icrasına mane olan digər fiziki və ya psixoloji səbəblər

Erkən fiziki gərginlikli stres testinə əks göstərişlər. (MI sonrası) Mütləq əks göstərişlər, mədəcik taxikardiya və ya ürək tutmasının əlavəsi ilə standart bir məşq testi üçün göstəricilərlə eynidir. İnfarktdan 2 gündən çox hemodinamik baxımdan əhəmiyyətli bir klapan qüsuru qan təzyiqi &gt; hərəkətsiz 180/100 mmHq "?>

Fiziki gərginlikli stress testi (velosiped ergometriya)

• Həm kişi, həm də qadınlar üçün yaşa görə tənzimlənən maksimum ürək dərəcəsi aşağıdakı formula ilə hesablanır: 205 - 0,5 × yaş. Bu, maksimum ürək vurğularını hesablamaq üçün ən çox istifadə olunan üsullardan biridir. 

İş qabiliyyətinin artımı

• İş qabiliyyətinin artımı şərti olaraq kişilərdə 50 Vatt (W), qadınlarda 40 Vt və yaşlı və ya zəif fiziki vəziyyətdə olan xəstələrdə 25 Vt artır; İş yükünün artması hər 3 dəqiqədən bir tətbiq olunur.
• Alternativ olaraq, iş yükü hər dəqiqə 10–20 W artırıla bilər, 1-2 dəqiqə ərzində başlayan 10–20 W artımlı iş yükü kimi . Metod funksional imkanları daha dəqiq qiymətləndirə bilər.
• Bərpa mərhələsi adətən 5 dəqiqədir; ehtiyac olduqda uzadıla bilər (ST depressiyası, aritmiyalar)
• Xüsusilə aritmiya diaqnostikasında 20 W-dən başlayaraq hər dəqiqədən bir iş yükünün artması 10&#x2013;20 W istifadə oluna bilər. Test protokollarında dəyişikliklər mövcuddur.."?>

 Ürək vurğuları tezliyi 

• Ürək vurğularının tezliyi bütün testlərdə qeyd olunur.

EKQ qeydləri

• Xəstə yatarkən
• Xəstə velosipeddə olarkən
• Hər bir məşq dəqiqəsi
• Məşqlər dayandırıldıqdan dərhal sonra
• Sağalma zamanı hər dəqiqədə. 6 dəqiqəlik bir ST seqmentində durğunluq hələ də davam edərsə müşahidə yenə olarmı."?> 

Qan təzyiqinin ölçülməsi

• Xəstə yatarkən
• Xəstə velosipeddə olarkən
• Hər bir məşq mərhələsinin sonunda (ehtiyac olarsa daha çox) 
• Məşqdən dərhal sonra
• Sağalma mərhələsinin başlanmasından 3-4 dəqiqə sonra və lazım olarsa daha çox
• Diastolik təzyiqin ölçülməsi çətin və qeyri-dəqiqdir. "?>

Nəfəs yolu tezliyinin ölçülməsi

• Yoxlamanın əvvəlində
• Hər məşq mərhələsinin sonunda

PEF  və ya FEV₁ ölçülməsi

• Yoxlamanın əvvəlində
• Məşqlər dayandırıldıqdan dərhal sonra
• Sağalma

Testi dayandırmaq üçün göstəricilər

• Xəstənin bildirdiyi simptomlar 
  • Atipik tükənmə hissi
  • Hədsiz nəfəs darlığı
  • Proqressiv stenokardiya 
  • Əza yorğunluğuz 
  • Kəskin topuq ağrıları (ayaq ağrıları)
  • Baş dönmə, huşsuzluq və ya ürək bulanması hissi
• Yoxlama rəhbərinin müşahidələri
• • Lazımi məlumatlar əldə edilib
  • Texniki cəhətdən keyfiyyətsiz olan EKQ qeydləri və ya qan təzyiqi ölçmələri
  •  (2–)4 mm ST seqmentiv depressiya
  • Patoloji Q dalğa aparmasında ST seqmentinin yüksəlməsi≥ 2 mm; əks halda ST seqmentinin yüksəlməsi ≥ 4 mm
  • Ataksiya (zəif koordinasiya)
  • Sistolik qan təzyiqinin> 20 mmHq (mütləq) azalması və ya sistolik təzyiqin yüksəlməməsi 
  • Mədəcik taxikardiya
  • Sürətli supraventrikulyar taxikardiya və ya qulaqcıqlar fibrilyasiyası
  • Üçüncü dərəcəli AV blokunun inkişafı (dayanma üçün mütləq göstərici), ikinci dərəcəli AV bloku və ya açıq bradikardiya
  • Arterial oksigen doyması 90% -dən aşağı düşür, bu da tez-tez ağciyər ödeminin göstəricisidir.
  • Solğun və ya göyərmiş dərinin inkişafı
  • Arterial təzyiqin hədsiz artımı  
  • • sistolik təzyiq > 280 mmHq
    • diastolik təzyiq > 130 mmHq.
• Erkən bir məşq testi (MI sonrası) zamanı yuxarıdakı prinsiplər bunlar istisna olmaqla tətbiq olunur :
• • sistolik qan təzyiqi 200 mmHq-dən yüksəkdir.
  • Ürək vurğuları 150 bpm-dən çox yüksəlir (əgər xəstə beta blokerlərdə dəqiqədə 130 bpm dövrədə olursa)

EKQ dəyişikliklərinin şərh edilməsi və ölçülməsi 

ST seqmentiv depressiya

• Depressiya ölçülməlidir
  • testin sonunda ən çox diqqət çəkən depressiya elektrod vasitəsilə
  • EKQ izinin üfüqi hissəsindən
  • ən az üç kompleksdən.
• PQ qovşağı əsas xətt kimi istifadə olunur.
• Ölçmələr J nöqtəsindən 0,08 və 0,06 saniyə müddətində aparılır. (S dalğasının sonunu və ST seqmentinin başlanğıcını qeyd edən EKQ nöqtəsi kimi müəyyən edilir; bu nöqtədə çox vaxt " bucaq dəyişikliyi" baş verir)
• ST seqment depressiyasının növləri
• • Nodal (sürətli yüksəlmə)
  • Yavaş-yavaş yüksəlmə
  • Horizontal
  • Aşağı düşmə meylliyi

Patoloji depressiya

• ST seqmentiv depressiya ≥ 1 mm, J nöqtəsindən 0,08 s ölçülür (ürək vurğuları tezliyi> 130 bpm olarsa, ST seqmentinin durğunluğu J nöqtəsindən 0,06 s ölçülür).
• • Ən etibarlı (ən əhəmiyyətli) dəyişiklik, məşq sonuna doğru inkişaf edən və məşq sonrası dövrdə normal vəziyyətə qayıdan ST seqmentiv depressiyadır.

Nəbz tezliyi artımı və ya ST seqmentiv depressiyanın qarşısını alan amillər 

• Beta-blokerlər
• Kalsium kanal blokerlər
• Nitratlar

Yoxlamanın təsviri

• Test normal nəticələr göstərdiyi təqdirdə etibarlı izahat vermək üçün, testin dayandırılması üçün göstəricilər əvvəl üzə çıxmadığı halda, ürək vurğuları tezliyi test zamanı yaşa görə tənzimlənən maksimum ürək tezliyininin 85% -dən çox olmalıdır.

Maksimal iş qabiliyyəti (W_max)

• W_max =məşqin ikinci son mərhələsindəki iş yükü +son mərhələdə əlavə olunmuş iş yükünün hissəsi tamamlanmış məşq miqdarına uyğundur (məsələn, iş yükü 150 Vt-a çatdıqdan sonra test 2 dəqiqə dayandırılır: 100 W + 2/3 × 50 W = 133 W).
• Erqometrik icra = Wmax / bədən çəkisi (kq)
• • < 1 W/kq yaxud < 5 METs:ağır xəstəlik, zəif proqnoz 
  • 2–3 W/kg 2–3 W/kq yaxud 8–10 METs: dərmanla orta dərəcədə düzgün proqnoz, invaziv müalicəyə ehtiyac yoxdur.
  • > 3 W/kq: düzgün proqnoz; EKQ dəyişiklikləri daha az əhəmiyyət kəsb edir.
• METs (metabolik ekvivalentlər) maksimum gərginlikdə hərəkətsiz oksigen qəbulunun çoxluğunu ifadə edir. Sağlam, orta yaşlı bir insanın oksigen qəbul etməsini 10 qat artıra bilməsi, yəni 10 MET məşq qabiliyyətinə sahib olması lazımdır. Cinsiyyətlər arasında heç bir fərq yoxdur.

Ürək vurğularında qeyri-normal surət artımı

• Kiçik həcmli insult
• • Zəif kardiorespirator hazırlığı, artıq çəki
  • Ürək çatışmazlığı
  • Anemiya, gizli infeksiya, hipertireoz
  • Vegetativ sabitsizlik, simpatikotoniya

Ürək vurğularında qeyri-normal zəif artım

• Geniş həcmli insult (bədən tərbiyəsi)"?>
• • Sinus düyününün pozulması
  • Ürək vurğularının artımının qarşısını alan preparatlar (beta-blokerlər)
  • Düzgün kardiorespiratuar hazırlıq ürək vurğularının artımını azalda bilər.

Qan təzyiqində dəyişikliklər

• Normal qan təzyiqinə reaksiya
• • Sistolik təzyiq 200 mmHq qədər artır
  • Diastolik təzyiq dəyişmir və ya yüngül artım müşahidə olunur.
• Qeyri-normal qan təzyiqinə reaksiya
• • Sistolik təzyiq azalır və ya arta bilmir (şiddətli miokard işemiyasına meyllilik, sol mədəciyin çatışmazlığı, aorta darlığı və ya qan təzyiqi dərmanının təsiri).
• Həqiqi və ya qaçılmaz hipertoniyanı göstərən dəyişikliklər:
• • sistolik təzyiq artımı> 240 mmHq
  • diastolik təzyiq artımı> 100 mmHq

Nəfəs tezliyi

• Bir dəqiqədə 40 dəfədən çox nəfəs alma qeyri-normaldır.

Diaqnostik nəticələr

Normal nəticə

• Ürək vurğularının maksimum və ya submaksimum tezliyi əldə edilmişdir.
• ST seqment dəyişiklikləri mövcud deyil
• Birləşdirici ST seqmentiv depressiya ("sürətlə artan ST"); xüsusilə qadınlarda və sürətlə vuran ürək vurğularının tezliyi ilə əlaqəli olaraq görülür.
• Yalnız T dalğa inversiyası
• Təcrid olunmuş ektopik döyüntülər, qısa qulaqcıq aritmiyaları 
• Normal test nəticəsi, tac damar xəstəliklərinin az olma riskini proqnozlaşdırır.
• Stres-hərəkət testinin olduqca zəif həssaslığı, xüsusilə yüksək CAD (> 65%) ehtimalı olan xəstələrdə saxta mənfi nəticələrin sayını artırır. Daha sonrakı araşdırmalar üçün belə hallarda bir mütəxəssisə konsultasiya üçün müraciət olunmalıdır.

Qeyri-normal  nəticə

• ST seqmentiv depressiya > 1 mm 0.08 s və ya 0.06 s J nöqtəsindən
  • ST seqmentində dəyişikliklər nə qədər tez görünsə, onlar bir o qədər dərin olur və dəyişiklikləri göstərən aparmaların sayı nə qədər çox olarsa, ehtimal ki, miokard işemiyası daha geniş olacaq.
  • Məşq bitdikdən sonra bir neçə dəqiqə davam edən işemik ST seqmentiv depressiya vacib bir koronar arteriya xəstəliyini göstərir.
• Maksimum ürək vurğuları tezliyi, maksimum iş qabiliyyəti və ya metabolik ekvivalent olaraq ölçülən azalmış məşq gücü
• • Əldə edilmiş ürək vurğuları tezliyi yaş səviyyəsinə uyğun < 40% olduqda məşq gücü zəifləyir, W_max- < 1 W/kq və ya MET < 5-dir.
• Aşağı təzyiq nəticəsində yaranan stenokardiya (sistolik qan təzyiqi × ürək vurğuları tezliyi × 10^–2)
• • Angina <200 təzyiq nəticəsində yaranarsa, ürək xəstəsinin proqnozu təzyiq nəticəsi 300-dən çox olana qədər simptomu görünməyən bir xəstəyə nisbətən daha az əlverişlidir.
  •   Tamamilə yüksək bir artım mövcuddur, sistolik qan təzyiqində fiziki hərəkətlər zamanı heç bir artım, yaxud azalma müşahidə olunmur.
• Yüksək ürək vurğuları tezliyi zamanı meydana çıxan və fasilədə sürətlə yoxa çıxan yuxarıya doğru meylli olan, mülayim ST depressiya saxta müsbət tapıntı ola bilər.
• Məşq zamanı meydana gələn qulaqcıq və ya mədəciyin bol ekstrasistolu və ya taxikardiya miokard işemiyasını əks etdirə bilər.

Müvafiq mənbələr 

• Digər Əsasların Xülasəsi
• Ədəbiyyat

Task Force Members., Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34(38):2949-3003.